LASEK浅析.ppt

Click to Add Title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,lixin92,完善视力 优化生活,LASEK,浅析,黎新,引 言,从1983年准分子激光问世以来，人们安全、有效摘除眼镜成为可能。近十年来，角膜屈光手术发展速度之快，从,PRK、LASIK、LASEK,再到波前像差引导的个体化切削，令人叹为观止。角膜屈光手术以其良好的有效性、安全性、稳定性及可预测性，成为当今眼科最热门的学科之一。,白内障,屈光手术,屈光手术,EK,屈光手术,EK,2004,年,2005,年,1,月,6,月,2004,年,一、,LASEK,的发明,LASEK,（Laser,-assisted,Subepithelial,Keratomileusis,）,简称,EK，,中文命名：,准分子激光上皮下角膜磨镶术,。由意大利,Camellin,医生，在1999年美国白内障与屈光手术年会（,ASCRS）,上首次报道。,二、手术原理,制作角膜上皮瓣,-,利用酒精对于角膜上皮基底膜的化学作用，使上皮细胞层基底膜内形成缝隙而完整分离，后续的准分子激光脉冲直接作用到角膜前弹力层和基质层进行切削以矫正近视、远视及散光。,三、手术适应证和禁忌证,（一）适应症,1,、,患者本人有手术的愿望，年龄满,18,周岁近两年屈光力稳定（每年小于,0.5),2、LASEK,的屈光矫正范围：同,LASIK,。,-14D-+6D,。,综合考虑角膜厚度、瞳孔大小与屈光等因素。如,LASIK,术前经计算角膜瓣下厚度250,m,时，改为,LASEK,术式。,3,、角膜上皮基底膜异常的病例，在,LASEK,术中易导致角膜上皮剥脱，增加角膜上皮植入的机会，尤其是一眼在,LASIK,术中已经发现有明显的角膜上皮分离或剥脱时，另一眼应改做,LASEK。,4,、干眼症或有干眼症倾向者，因,LASIK,制作角膜瓣过程中切断角膜感觉神经末梢，尤其是角膜瓣蒂位于上方者，同时切断鼻侧和颞侧两侧神经末梢。,5,、,LASIK,术中的高负压吸引，可造成一过性视神经缺血及玻璃体视网膜扰动，对于怀疑有视神经病变或周边视网膜有显著变性区或裂孔者，可以考虑做,LASEK。,6、,异常的眼眶、睑裂或原做过抗青光眼滤过手术、视网膜脱离复位手术等，影响负压吸引环的放置时，可以考虑做,LASEK。,7,、患者特殊职业要求，例如军人、运动员、警察等容易受眼外伤的职业，由于,LASIK,术有潜在的术后角膜瓣受伤移位的可能性，可以考虑做,LASEK。,8、,角膜移植术后、人工晶体术后的屈光不正,（二）,禁忌证,1、全身患有结缔组织及严重的自身系统疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、糖尿病等。,2、严重的眼附属器疾病，如眼睑缺损、变形、慢性泪囊炎等。,3、严重的眼表疾病，如圆锥角膜、角膜内皮变性等。,4、内眼疾病，如青光眼、虹膜炎、睫状体炎、视网膜变性等。,同,PRK,一样不适用于酒精过敏、精神异常、对疼痛特别敏感或恐惧的病人。对于角膜厚度足够的高度近视患者，,LASIK,是首选术式而非,LASEK。,四、手术方法,（一）术前淮备,术前3天开始使用抗生素眼药水，每天4次。术前10分钟开始点表麻剂共23次。眼部按常规内眼手术准备冲洗、消毒，使用睫毛粘贴条，开睑器开睑。,(二）手术步骤,1、用一直径为79,mm,的角膜上皮环锯(刃高80,m,及90,m，,留有100,的钝口），以瞳孔为中心，垂直放置于角膜表面，钝口位于上方。轻压并作左右各5,来回旋转，环锯开角膜上皮层。,2、将直径为7.59.5,mm,的酒精罩以瞳孔为中心直紧扣于角膜表面，滴入18%20%酒精保留2545秒钟，随后用海绵吸除酒精，平衡盐液冲洗干净。,3、擦干角膜上皮环口边缘，用上皮分离锄从6点时钟位沿角膜上皮环印向上分离上皮，后向两侧顺、逆时钟扩大分离边缘。,4、用角膜上皮刮铲轻拖上皮层向12点时钟位，避免破损，直至完成整个上方带蒂的角膜上皮瓣。,5、按照设定的治疗参数发射激光。,6、角膜表面点几滴平衡盐液湿润，在,BSS,的漂浮作用下小心将上皮瓣回复原位。,7、术毕0-1,D,的抛弃型角膜接触镜（基弧8.48.8,mm，,直径14,mm），,结膜囊内滴入抗生素眼液和非皮质类固醇眼液。,五、手术并发症及 其预防和处理,（一）术中并发症,1、角膜上皮瓣边缘破损或上皮瓣中央出现破孔。如破损面积较大，屈光力-6,D，,可改成,PRK；,屈光力-6,D，,先复位角膜上皮瓣，延期再次手术。,2、角膜上皮瓣中上皮细胞失活。角膜上皮瓣中上皮细胞的存活率对于,LASEK,术后效果非常关键。所以，必须十分重视合理使用酒精溶液。临床上,LASEK,上皮瓣制作，酒精浓度宜在20%左右，浸润时间25,S,45S。,（二）术后并发症,1、疼痛 术中酒精作用时间越长，角膜上皮损伤越重，术后疼痛反应越强烈。疼痛反应较重的患者，局部可进行冷敷，口服止痛剂，一般持续1天后缓解。,2、角膜上皮瓣水肿、剥脱 多与术中酒精浓度过高及作用时间过长有关。,3、角膜上皮延迟愈合术后角膜上皮愈合时间超过一周，出现类似于丝状角膜炎的改变或角膜上皮缺损面。处理可使用人工泪液、加压绷带包扎等。,4、角膜上皮下雾状混浊（,haze）。Hanna,等（1992）将,haze,分为5级。,LASEK,术后覆盖于角膜基质床表面的角膜上皮可以起到生物性治疗性角膜接触镜的作用，抑制某些细胞因子的表达，减少角膜基质细胞的激活及异常胶原沉积，所以,haze,的形成较,PRK,减轻。,5、其它并发症如屈光力欠矫、过矫、屈光力回退、眩光、对比敏感度下降、角膜感染、中央岛、最佳矫正视力下降等与,PRK,术后并发症基本相同。,六、术后随访复查及用药,1、术后当天嘱患者尽量多闭眼休息，术后1天、3天、5天和1周以裂隙灯显微镜检查角膜上皮愈合情况。,2、持续戴抛弃型接触镜直至上皮愈合，时间一般为36天，主要取决于术眼角膜上皮的修复情况。,3、术后1天开始使用抗生素眼药水及非皮质类固醇抗炎眼药水，每天4次持续 57天。,4、角膜上皮完全愈合后（约术后12天），开始使用皮质类固醇眼液，用量通常为术后第1月每天4次，第2月每天2次，共用2个月，期间应根据眼压、角膜雾状混浊及屈光回退情况调整用量。,特别是要定期监测眼压。,七、,LASEK,再次手术,1、,LASEK,术后6个月，裸眼视力及屈光力基本稳定。如患者裸眼视力0.5，屈光力偏离目标值1,D,以上，在除外角膜过薄，引起矫正视力下降的眼病等因素后，可以考虑再次行,LASEK,以矫正欠矫或回退。,2、再次,LASEK,手术中，由于角膜上皮与基底膜的附着力加强，可以适当延长20%洒精的浸泡时间，一般为3045秒钟，其它与首次,LASEK,相同。对于合并2级以上,Haze,者，术中可以考虑合并使用0.02%丝裂霉素。,八、,LASEK,优点及与,PRK、LASIK,比较,1、,LASEK,作为介于,LASIK,和,PRK,之间的一种手术。,在激光之后覆盖自身的高活力上皮瓣，是天然的生理屏障，使其与,PRK,后裸露的基质面的创伤愈合有本质的差别，同时使得感染风险减低，安全性更有保障。另外不用刀，经济上较,LASIK,成本减低也有益于医患双方。,2、,术后刺激症状。,异物感、流泪、眼酸甚至显著的眼酸重感较常见。术后第二天的复诊中，可以看到大部分患者可以毫无困难地睁开术眼，可以没有结膜充血。80%-90%的病例与,LASIK,相近。,PRK,病例刺激症状较重。,3、,疼痛,PRK,一般在72小时之内。,LASIK,通常68小时就无碍。,LASEK,时间介于,LASIK,与,PRK,之间，通常会在812小时之间。,4、,屈光矫正效果,2001年有学者报告,LASEK,较,LASIK,术后的角膜地形图更好，对比敏感度等视觉效果强于后者，从已获得的随访资料看，,LASEK,在术中、术后的表现，正好融合了,PRK,和,LASIK,的优点。,5、,LASEK,更少,haze,和回退,相对,PRK,而言，,LASEK,手术有角膜上皮瓣的保护，,LASEK,术后减少异常胶原增殖，减轻,haze，,屈光回退也相应减少。,6、,LASEK,器械单纯,基本器械只要单纯的二件套即可：上皮环钻和上皮铲。主要器械除上皮环钻和上皮铲外，还包括：酒精贮环、上皮耙、上皮勾刀、上皮恢复器、高尔夫杆形上皮剥离子。,九、,LASEK,注意事项,1、适应症：,当前准分子激光角膜切削治疗屈光不正的最主要方法是,LASIK，,而,LASEK,可以作为,LASIK,的补充。对于角膜厚度足够的高度近视的患者目前建议不作首选；值得注意的是就薄角膜的高度近视而言，这一手术虽可以比,LASIK,多切削，但仍有一定限度，不能误解为,“,完全矫正,”,。术后角膜总厚度保留360,m,以上，即角膜上皮下基质层厚度保留约为300,m。,2、上皮瓣：,上皮瓣的上皮细胞的活力是保证,LASEK,优势的关键。因此手术自始至终要围绕如何制作,“,高活力上皮瓣,”,这一核心。酒精浸润时绝不能渗漏到结膜囊，一旦漏滴务必用,BSS,立刻冲洗。酒精浸润时间宜短不宜长，否则即使制瓣很容易，术后近期的刺激症状和远期的类似,PRK,表现意味着这是伪,LASEK。,完成浸润后的冲洗要充分，避免过场时间过长。分离上皮瓣更要讲究轻捷，类似超乳撕囊。制瓣后不要有多余动作，一旦激光完成，立刻复位上皮瓣，,“,顺水推舟,”,借液体来复位，避免器械过多接触，最好是,“,No Touch,”,。,整个酒精浸润、制瓣、激光、复位瓣的时间越短越好。,3、,LASEK,术后接触镜：,LASEK,术后戴软性角膜接触镜，基弧可选择8.4-8.8,mm。,国际上的报告是留置角膜接触镜3-4天，我院留置期通常为3-7天。留置时间主要取决于上皮水肿区的情况。,十、,LASEK,前景,综上所述，,LASEK,不仅有其确凿的手术优越性，从更高的角度看，较,LASIK,和,PRK,更好地体现安全和简捷的外科手术理念。因此，在个体化切削时代到来的今天，相信,LASEK,将会获得更多的关注，有更好的应用前景。当然，关于角膜上皮瓣高活力的苏醒和维持，术后角膜愈合机制、术后如何完全无痛等问题，仍将有一段较长的路要跋涉,谢谢！,谢谢！,