急性胰腺炎诊疗指南ppt.ppt
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1、2013201320132013急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎诊诊治指南治指南治指南治指南1 1.contents n n术语和定义n nAP病因n nAP病因调查n nAP诊断流程n nAP处理原则2 2.有关有关AP的的术语和定和定义 临床床术语急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上,大多数患者的病程呈自限性,20-30患者临床经过凶险。总体病死率为5-10。3 3.n n轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部
2、并发症,通常1-2周内恢复,病死率极低n n中度AP:具备AP的临床表现和生物化学改变,伴有一过性的器官功能衰竭(48h内自行恢复),或伴有局部全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭(48h内不能自行恢复)。对有重症倾向的AP患者,要定期监测各项生命体征,并持续评估。有关有关有关有关APAP的的的的术语术语术语术语和定和定和定和定义义义义 临临临临床床床床术语术语术语术语4 4.n n重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变,须伴有持续的器官功能衰竭(持续48h以上,不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾功能衰竭,可累计一个或多
3、个脏器)。SAP病死率较高,36%-50%n n新版指南不再使用“FAP-暴发性胰腺炎”概念有关有关AP的的术语和定和定义 临床床术语5 5.n n1.间质水肿性胰腺炎:大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大。CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰周脂肪间隙模糊,也可伴有胰周积液n n2.坏死性胰腺炎:5%-10%的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死,或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度,起病1周之后的增强CT更有价值,胰腺实质坏死为表现无增强区域。有关有关AP的的术语和定和定义 影像影像学学术语(新增新增)6 6.n n1.急性液体积聚n n2.急性坏死物聚集(新增)n
4、n3.胰腺假性囊肿n n4.胰腺脓肿n n5.包裹性坏死(新增)有关有关AP的的术语和定和定义 其他其他术语7 7.二、二、AP病因病因n nAP的病因较多,且存在地区差异。在确诊AP基础上,应尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发。n n1.常见病因:胆石症(包括胆道微结石),乙醇,高脂血症。n n2.其他病因:壶腹乳头括约肌功能不良,药物和毒物,逆行性胰胆管造影术(ERCP)后,十二指肠乳头旁憩室,外伤性,高钙血症,腹部手术后,胰腺分裂,壶腹周围癌,胰腺癌,血管炎,感染性(柯萨奇病毒,腮腺炎病毒,获得性免疫缺陷病毒,蛔虫症),自身免疫性(系统性红斑狼疮,干燥综合征),1-抗胰蛋白酶缺乏
5、症等。n n3.经临床与影像、生化等检查,不能确定病因者称为特发性。8 8.三、三、AP病因病因调查 n n1.详细询问病史:包括家族史,既住病史,乙醇摄入史,药物服用史等。计算体重指数。n n2.基本检查:血清淀粉酶测定,肝功能试验,血脂测定,血糖测定,血钙测定;腹部B超。n n3.深入检查:病毒,自身免疫标志物测定,肿瘤标记物(癌胚抗原、CAl9-9)测定;CT扫描(必要时行增强 CT),ERCP核磁共振胰胆管造影,超声内镜检查,壶腹乳头括约肌测压(必要时),胰腺外分泌功能检测等。9 9.四、四、AP诊断流程断流程n nAP临床表现n n辅助检查n nAP诊断流程图1010.n n 腹痛是
6、AP的主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。n n体征上,轻症者仅为轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征,腹水,Grey-Turner征,Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。四、四、AP诊断流程断流程AP的的临床床表表现1111.n n 腹痛是AP的主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于
7、急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。n n体征上,轻症者仅为轻压痛,重症者可出现腹膜刺激征,腹水,Grey-Turner征,Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。四、四、AP诊断流程断流程AP的的临床床表表现1212.n n 腹痛是AP的主要症状,位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感染、或继发真菌感染。发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。n n体征上,轻症者仅为轻
8、压痛,重症者可出现腹膜刺激征,腹水,Grey-Turner征,Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征。四、四、AP诊断流程断流程AP的的临床床表表现1313.n n 全身并发症器官功能衰竭器官功能衰竭SIRSSIRS全身感染全身感染IAHIAH和和ACSACS胰性胰性脑脑病病四、四、AP诊断流程断流程AP的的临床床表表现1414.1.血清酶学检查:强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀
9、粉酶是否降至正常,应综合判断。血清淀粉酶持续增高要注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义,尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常,或其他原因引起血清淀粉酶活性增高,血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样,血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。四、四、AP诊断流程断流程辅助助检查1515.2.血清标志物:推荐使用c反应蛋白(cRP),发病72 h后CRP150 mgL提示胰腺组织坏死。动态测定血清白细胞介素-6水平增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对诊断也有一定价值。四、四、AP诊断流程
10、断流程辅助助检查1616.3.影像学诊断:在发病初期24-48h行B超检查,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,但受AP时胃肠道积气的影响,对AP不能做出准确判断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。且发病一周左右的增强诊断价值更高,可有效区分液体积聚和坏死范围.四四、AP诊诊断流程断流程辅辅助助检查检查1717.n n急性胰腺炎患者行首次CT评估的指征是:(1)诊断不明确;(2)临床指标提示重症急性胰腺炎的患者证实其严重性;(3)保守治疗无效或临床情况恶化。行首次CT评估的最佳时机为发病72-96小时后。急性胰腺炎发病72小时后,其完整的胰腺及胰周坏死区域才明显
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