甲状腺癌外科治疗的现状及趋势.ppt
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1、甲状腺癌外科治甲状腺癌外科治疗的的现状和状和趋势1.甲状腺癌甲状腺癌约约占全身占全身恶恶性性肿肿瘤的瘤的1%1.5%发病率病率为2.5/10万万4.0/10万万/年年 近年来近年来发现率呈上升率呈上升趋势外科手外科手术术是主要治是主要治疗疗手段手段不同病理不同病理类型的甲状腺癌型的甲状腺癌预后不同,后不同,外科外科处处理原理原则则也也不同不同临床分型床分型分化好:乳分化好:乳头状癌状癌(80%)、滤泡状泡状癌癌(10%)分化不分化不良:髓良:髓样癌癌(4%)、未分化癌、未分化癌(3%)等等甲状腺癌甲状腺癌概况概况2.甲状甲状腺乳腺乳头状癌状癌甲状腺乳甲状腺乳头头状癌状癌约约占全部甲状腺癌的占全
2、部甲状腺癌的80%是是临床最多床最多见的的类型型乳乳头头状癌多数状癌多数预预后良好后良好 但亦有侵但亦有侵袭袭性高、出性高、出现远处转移而引移而引起死亡的病例起死亡的病例以手以手术为主的主的综合治合治疗是其主要的治是其主要的治疗手段手段外科手外科手术治治疗目的是切除所有目的是切除所有颈颈部部肿肿瘤瘤组织组织 包括甲状腺包括甲状腺、颈颈部的部的受受累淋巴累淋巴结结但但目前目前还还没有一种公没有一种公认认的能概括各种情况的手的能概括各种情况的手术术方式方式 国内外所采用的外科治国内外所采用的外科治疗疗方法尚方法尚不不统一一 其手其手术方式一方式一直是大家争直是大家争论论的焦点的焦点3.目前已目前已
3、形成的共形成的共识小于一叶切除的小于一叶切除的术式不式不应应采用采用;具有高危因素具有高危因素、双双侧肿侧肿瘤瘤、有明有明显显的局部侵犯的的局部侵犯的PTC 可可采取全甲状腺或近全甲状腺切除采取全甲状腺或近全甲状腺切除多年来的意多年来的意见分歧分歧低危因素低危因素单侧PTC的手的手术术切除范切除范围围?是否行是否行颈颈淋巴淋巴结结清清扫术扫术?淋巴淋巴结的的清清扫扫范范围?甲状甲状腺乳腺乳头状癌状癌4.单侧原原发癌的腺体切除范癌的腺体切除范围 争争论论的焦点的焦点 患患侧侧腺叶加峡部切除腺叶加峡部切除?患患侧腺叶加峡部及腺叶加峡部及对侧对侧腺叶大部或次全腺叶大部或次全切除?切除?全甲状腺全甲状
4、腺或近全甲状腺或近全甲状腺切除切除?每一种每一种术式均有理式均有理论及大及大样本的回本的回顾性研究支持性研究支持患患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除 公公认的最起的最起码的腺体切除范的腺体切除范围目前多数人主目前多数人主张:患患侧腺叶加峡部切除适用于腺叶加峡部切除适用于包膜内或腺体内型低危包膜内或腺体内型低危组组患者患者甲状甲状腺乳腺乳头状癌状癌5.患患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌优点及点及支持的依据:支持的依据:1.术后后对侧复复发发率率低低 李李树玲等玲等1.3%,陈福福进等等0.8%,马向向东等等0.75%2.并并发发症症少少 3.大多数残留灶可大多数残留
5、灶可长长年年处在在隐匿状匿状态,复,复发再手再手术率率4%4.对侧对侧出出现现癌再手癌再手术无困无困难,并,并发症不高、症不高、预预后不受影响后不受影响 5.远远期期疗疗效与更大范效与更大范围围的手的手术相比无相比无统计学差异学差异 Shaha AR.Cancer Control,2000,7:240 李李树树玲玲.中国中国肿肿瘤瘤临临床床,1992,19:56.患患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌反反对的依据:的依据:1.俄亥俄州立大学俄亥俄州立大学资资料料(中位随中位随访时间访时间达达16.6年年)比腺叶切除更比腺叶切除更为广泛广泛的手的手术术方式方式 是能是
6、能够够将死于癌症的将死于癌症的风险风险降低降低约约50%的独立的独立变量量 单独施行腺叶切除将独施行腺叶切除将导导致致对侧对侧腺叶腺叶510%的复的复发率率 以及高达以及高达11%的肺的肺转转移移发发生率生率 Hay ID.World J Surg.2002,26:879 2.患患侧侧甲状腺全切除甲状腺全切除术术后的复后的复发发率率 4倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除术术 即使是低危即使是低危组组群病人群病人,如如仅行行单侧甲状腺叶切除也可甲状腺叶切除也可能出能出现复复发,这这些病人的些病人的1/3最最终终死于甲状腺癌死于甲状腺癌7.患患侧腺叶加峡部及腺叶加峡部
7、及对侧对侧腺叶大部或次全切除腺叶大部或次全切除治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌国内大多主国内大多主张该手手术方式方式介于介于腺叶切除和甲状腺全切之腺叶切除和甲状腺全切之间间的的术式式 理理论上上讲疗讲疗效可以效可以和全切相比和全切相比 并并发症又可症又可类似腺叶切除似腺叶切除 其折中的效果是其折中的效果是多数人采用的原因多数人采用的原因8.患患侧腺叶加峡部及腺叶加峡部及对侧对侧腺叶大部或次全切除腺叶大部或次全切除治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌优点及点及支持的依据:支持的依据:1.较大程度地保大程度地保证证切除切除对侧对侧可能可能存在的微小病灶存在的微小病灶 减少局部复减少局部复发和和远处转移
8、移 2.保留保留对侧后包膜后包膜及部分正常腺体及部分正常腺体 并并发症的几率和一症的几率和一侧侧腺叶切除无差异腺叶切除无差异。3.一旦需要放射性碘治一旦需要放射性碘治疗疗 不必不必进行手行手术切除切除 131I能能消除残留甲状腺消除残留甲状腺组织9.患患侧腺叶加峡部及腺叶加峡部及对侧对侧腺叶大部或次全切除腺叶大部或次全切除治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌反反对的依据:的依据:1.对侧对侧腺叶切除腺叶切除 对绝对绝大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不大多数分化型甲状腺癌的病人可能是不必要的必要的 2.对侧对侧腺叶切除量在操作腺叶切除量在操作上不易掌握上不易掌握 保留保留过多多,不能确保手不能确保手
9、术术的的彻彻底性底性 切除切除过多,如多,如同近甲状腺全切同近甲状腺全切,并并发发症几症几率高率高 3.如今后复如今后复发,将将给给再手再手术带术带来困来困难难 4.残留腺叶残留腺叶应应用用预预防性放射性碘防性放射性碘处处理理 在国内条件在国内条件还还不不够够成熟,可成熟,可行性不大行性不大10.甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切除治除治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌在欧美及日本是主流,在欧美及日本是主流,国人也有少数采用国人也有少数采用优点及点及支持的依据:支持的依据:1.可将包括可将包括微癌和微癌和隐隐癌癌等在内的等在内的全部癌灶切除全部癌灶切除 强调手手术彻底性底性 2.有利于有利于术后
10、后131I检测复复发和和转移及移及远处转移灶的治移灶的治疗 3.便于通便于通过检测血清甲状腺球蛋白含量血清甲状腺球蛋白含量 监测监测复复发发和和转转移的可能性移的可能性 4.有有经验的的专专科医生科医生实实施手施手术术并并发发症几率症几率低低(02.5%)11.甲状腺全切或近全切甲状腺全切或近全切除治除治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌优点及点及支持的依据:支持的依据:5.可避免再次手可避免再次手术及其弊端及其弊端 6.可改善病人生存期可改善病人生存期,降低病死率和复降低病死率和复发发率以及率以及远处转远处转移率移率 一一组组随随访访30年的病例年的病例 甲状腺全切或甲状腺全切或近全切与一近全切与
11、一侧全切加全切加对侧次全切除次全切除相比相比 术后后20年生存率分年生存率分别为别为92%和和85%(P 0.001)分分期高于期高于T1N0M0的的患者患者采用腺叶切除采用腺叶切除 比甲状腺全切或近全切除复比甲状腺全切或近全切除复发发和病死的和病死的风险风险高高2.5倍倍 甲状腺全切甲状腺全切术术后后20年局部复年局部复发发率和淋巴率和淋巴结转结转移率移率(2%和和6%)都明都明显低于低于腺叶切除的患者腺叶切除的患者术术(14%和和19%)Duren M.World J Surg,2000,24:1290 Dean DS.Cancer Control,2000,7:229Hay ID.Tra
12、ns Am Clin ClinmatolAssoc,2002,113:24112.甲状腺全切甲状腺全切治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌支持的依据:支持的依据:德国内分泌外科医德国内分泌外科医师协师协会的治会的治疗疗指南:指南:全甲状腺切除全甲状腺切除术作作为乳乳头状状甲状腺癌的主要手甲状腺癌的主要手术术方式方式美国内分泌外科医美国内分泌外科医师协师协会的治会的治疗疗指南指南:全甲状腺切除全甲状腺切除术指征是指征是高危高危组组群的群的乳乳头状状甲状腺癌甲状腺癌英英国国甲状腺甲状腺协协会的治会的治疗疗指南指南:指征最:指征最为宽松松 原原发肿瘤大于瘤大于1cm,侵出腺外即行全甲状腺切除,侵出腺外即
13、行全甲状腺切除日本甲状腺日本甲状腺外科医外科医师协师协会的治会的治疗疗指南指南:全甲状腺切除全甲状腺切除术指征指征较保守,主要是双保守,主要是双侧癌癌 我国学者提出甲状腺全切除我国学者提出甲状腺全切除术术适适应症:症:双双侧侧甲状腺癌甲状腺癌、伴有伴有远处转远处转移移需全身核素治需全身核素治疗者者病病变变累及甲状腺包膜外的高危患者累及甲状腺包膜外的高危患者蔡蔡伟伟耀耀.外科理外科理论论与与实实践践,2003:28913.甲状腺全切甲状腺全切治治疗甲状腺乳甲状腺乳头状癌状癌反反对的依据:的依据:全甲状腺切除的全甲状腺切除的远远期期疗疗效并不比效并不比其它其它术式式高高术后出后出现并并发症的几率高
14、,症的几率高,生生活活质质量量大幅降低大幅降低 术术后永久性甲状旁腺功能低下后永久性甲状旁腺功能低下15.7%,喉返神喉返神经损伤经损伤3.5%微灶癌的微灶癌的临临床意床意义义有待有待进进一步一步观观察研究察研究分化性癌分化性癌退行分化的几率有待退行分化的几率有待观观察察是否可以用是否可以用药药物替物替代全部甲状腺功能尚无代全部甲状腺功能尚无结论 近全甲状腺切除的概念比近全甲状腺切除的概念比较较模糊模糊 保留保留的量及的量及部位没有明确部位没有明确规规定定 只能只能视视局部情况和个人局部情况和个人经验经验而定而定14.小小结对于于单侧原原发癌的切除范癌的切除范围甲状腺甲状腺或近全甲状腺或近全甲
15、状腺全切全切除除患患侧腺腺叶加峡部叶加峡部切除切除患患侧侧腺叶加峡部切除腺叶加峡部切除三种三种术式式各有利弊各有利弊,均是可接受的手均是可接受的手术术15.2000,12006,122000,12006,12中国医科大学附属第一医院、沈阳中国医科大学附属第一医院、沈阳中国医科大学附属第一医院、沈阳中国医科大学附属第一医院、沈阳陆军总陆军总院、院、院、院、沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院沈阳市中心医院、瓦房店市中心医院544544例初次手例初次手例初次手例初次手术术16.小小结存在争存在争议议和分歧是源于和分歧是源于PTC特殊的特殊
16、的临床表床表现 临临床医床医师师很很难难确切掌握确切掌握PTC的真的真实实病情病情进进展展不同的外科治不同的外科治疗疗方式方式后的后的动态变化情况化情况 制制约了了对各种各种术式式疗效的正确效的正确评价价17.小小结乳乳头状甲状腺癌状甲状腺癌(PTC)经典典/变型型 乳乳头状微小癌状微小癌(papillary microcarcinoma)包裹型乳包裹型乳头状癌状癌(encapsulated variant)滤泡性乳泡性乳头状癌状癌(follicular variant)弥漫硬化性乳弥漫硬化性乳头状癌状癌(diffuse sclerosing variant)嗜酸性嗜酸性细胞型乳胞型乳头状癌状
17、癌(oxyphilic cell type)高柱状高柱状细胞乳胞乳头状癌状癌(well-differentiated)含有乳含有乳头状状结构和构和滤泡泡结构构 去分化型乳去分化型乳头状癌状癌(poorly differentiated)含有条索状及巢状含有条索状及巢状结构构DeLellis RA,et al.World Health Organization classification of tumours:pathology and genetics of tumours of endocrine organs.Lyon:IARC Press,2004:5118.趋势随着随着对PTC的生物
18、学特性的生物学特性认识的不断加深的不断加深 越来越多的学者越来越多的学者认为依据依据对各种各种风险因素因素 综合合评估估选择手手术切除范切除范围 将成将成为外科治外科治疗甲状腺癌的必然甲状腺癌的必然趋势19.依据低危依据低危组和高危决定手和高危决定手术方式方式20.年龄(岁)45 4cm)T1,T2(4cm)T3(4cm)组织学和分级乳头状滤泡状,高度分级乳头状滤泡状,高度分级5年生存率100%96%96%72%20年生存率99%85%85%57%分化型甲状腺癌患者危分化型甲状腺癌患者危险度分度分组标准准(MSKCC)Shaha AR.Ann Surg Oncol,2000,7:37921.依
19、据低危和高危决定手依据低危和高危决定手术方式方式低危低危组:1.无无远处转移的年移的年龄较小小(男男41岁,女,女51岁)2.年年龄较龄较大但大但肿瘤限于瘤限于甲状腺甲状腺体内体内 原原发灶灶5cm、无无远处转远处转移移 低危低危组组可行患可行患侧侧叶、峡部切除或加叶、峡部切除或加对侧叶大部叶大部切除切除 不必作切除范不必作切除范围过围过大的手大的手术术高危高危组组:1.出出现远处转现远处转移移 2.年年龄较龄较大且侵及甲状腺外大且侵及甲状腺外 或年或年龄较大且原大且原发灶直径灶直径5cm 高危高危组应在避免致残的原在避免致残的原则下行下行甲状腺全切除甲状腺全切除 必要必要时在在对侧侧施行近全
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