机械性眼外伤-教学课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件园,*,机械性眼外伤,姜燕荣,北京大学人民医院,Peoples Hospital of Peking University,医学课件园,机械性眼球外伤的国际分类,国际眼外伤组织：Ophthalmology.1997,机械性眼外伤,闭合性眼外伤 开放性眼外伤,钝挫伤 板层裂伤 表面异物伤 裂伤 破裂伤,穿通伤 贯通伤 球内异物,医学课件园,机械性眼球外伤的分区,开放性眼外伤：,区：伤口局限于角膜,区：全层伤口累及角巩膜缘,5mm,以内巩膜,区：全层伤口越过,区范围巩膜,闭合性眼外伤：,区：外伤累及眼球外表（球结膜、巩膜,/,角膜）,区：外伤累及眼前段结构至晶体后囊，包括睫状冠,区：外伤累及,区以后的其它结构,医学课件园,机械性眼球外伤的分级,视力分级：采用,Snellen,视力,1,级：,0.5,2,级：,0.4,0.2,3,级：,0.19,0.02,4,级：,0.02,光感,5,级：无光感,医学课件园,机械性眼外伤的分级,相对性传入性瞳孔障碍,(RAPD),：,1,、阴性,2,、阳性,医学课件园,眼部检查,视力：裸眼、矫正,眼压：怀疑眼球破裂时不进行眼压测量,视野：粗测、,4,个象限分别检查,眼球活动度,前节,后节,眼附属器,医学课件园,眼球钝挫伤,钝力所致的眼球闭合或开放性损伤,致伤物：拳头、金属、石头、炸药、爆竹等,医学课件园,前节检查,结膜,角膜,巩膜,前房、前房角,虹膜、睫状体、瞳孔,晶体,医学课件园,结膜,充血：睫状、混合,球结膜下出血：,出血浓厚时需探察其下方是否有巩膜破裂伤,异物,裂伤,大于,10mm,的伤口,用,10-0,尼龙线连续缝合。,医学课件园,角膜,角膜擦伤,1.,角膜上皮剥脱,（,Corneal epithelium exofoliation,）,角膜上皮擦伤 神经末梢受损 疼痛,治疗：,抗生素眼水、眼膏,24,小时修复,医学课件园,角膜,2.,角膜实质层水肿,（Stroma edema ）,挫伤 角膜内陷 后弹力层破裂、内皮损伤,角膜实质层水肿 压迫神经末梢 疼痛,治疗:热敷、激素,医学课件园,角膜,角膜穿孔：,症状：视力减退、角膜刺激症,体征：睫状充血,角膜混浊水肿,虹膜嵌顿、梨形瞳孔,前房变浅消失,日久成粘连性角膜白斑,医学课件园,巩膜,前部巩膜裂伤：,球结膜下出血,局部隆起,眼压下降,前房变浅、消失,好发部位：,鼻上方及角巩膜缘部,肌肉附着点,医学课件园,巩膜,外力多来自颞下方,鼻上部骨壁有上斜肌的滑车突起,角巩膜缘部眼球薄弱,医学课件园,巩膜,后巩膜裂伤：视力光感以下,球结膜水肿和球结膜下大量出血,眼压低,前房出血,眼球某一方向运动受限,医学课件园,前房、前房角,前房出血,（,hyphema,）,表现：血性液平,原因：直接损伤血管,小血管舒缩反应及渗透性异常,20,再次出血，常为伤后,3,5,日,继发,:,高眼压,血影细胞性青光眼,（,ghost cell glaucoma,）,变性,红细胞及溶解后残余、巨噬细胞堵塞小梁网,角膜血染,（,blood staining of cornea,）,医学课件园,前房、前房角,前房出血治疗：,半卧位、双眼包扎,不缩、不散,降眼压，防角膜血染,2日后热敷,医学课件园,前房、前房角,角膜血染,（,blood staining of cornea,）,前房出血,红细胞沉积小梁网,分解产物致房水通路障碍 红细胞破坏,凝血块纤维化致虹膜粘连 产物损伤角膜内皮,眼压升高 内皮水肿 内屏障破坏,含铁血黄素入基质层，中央形成棕红色盘状混浊，为角膜血染。日久变为黄白色，长久不退。,医学课件园,前房、前房角,角膜血染组织可见板层间亮红色或棕色小结,医学课件园,前房、前房角,房角后退,（,recession of anterior chamber angle,）,睫状肌环形肌、纵形肌分离，虹膜根部后移形成假前房角,可前房出血，前房变深,房角镜下：睫状体带增宽，房角加宽,早期：房水入脉络膜上腔 导流过畅 低眼压,晚期：小梁网纤维化 流出受阻 房角后退性青光眼,医学课件园,前房、前房角,房角后退,医学课件园,虹膜、睫状体、瞳孔,虹膜脱出,医学课件园,虹膜、睫状体、瞳孔,外伤性虹睫炎,（,traumatic iridocyclitis,）,虹膜小血管舒缩异常,无菌性炎症,治疗按虹睫炎,医学课件园,虹膜、睫状体、瞳孔,外伤性瞳孔散大,（,traumatic mydriasis,）,瞳孔括约肌麻痹 瞳孔开大 光反应迟钝,睫状肌麻痹 调节麻痹 阅读困难、畏光,治疗：不缩瞳，有色眼镜,医学课件园,虹膜、睫状体、瞳孔,外伤性瞳孔缩小,（,traumatic miosis,）,瞳孔括约肌痉挛 瞳孔缩小,调节痉挛 暂时性近视,医学课件园,虹膜、睫状体、瞳孔,瞳孔缘撕裂,（,pupillary margin laceration,）,瞳孔括约肌断裂 三角形切迹,医学课件园,虹膜、睫状体、瞳孔,虹膜根部离断,（,irido dialysis,）,虹膜根部与睫状体分离,D,形瞳孔,月牙形裂隙可见晶体赤道部及睫状突,“双瞳”引起单眼复视,治疗：虹膜嵌顿术,医学课件园,虹膜、睫状体、瞳孔,虹膜根部离断,医学课件园,虹膜,虹膜、睫状体、瞳孔,、睫,睫状体脱离,虹膜根部和睫状体同时从巩膜突分离,多合并低眼压,脱离处房角鱼嘴状向后延伸,治疗采取手术复位,医学课件园,正常前房角及周边前房,正常睫状体垂直切面,正常睫状体水平切面,医学课件园,图1,图3,图2,图,1,：睫状体与巩膜间可探及无回声区，睫状体上腔与前房完全沟通,(,即睫状体脱离的断离口,),，睫状体回声较正常增厚，睫状突前移前旋推顶根部虹膜,图,2,：水平切面探查睫状体与巩膜间为无回声的暗区，睫状突完全融合无法分辨,图,3,：睫状体与巩膜完全分离，虹膜根部与巩膜仍相连，但偏离正常的解剖位置向后移位，虹膜中后段与巩膜突相连，睫状突回声增厚且旋转移位推顶根部虹膜,医学课件园,晶体,外伤性白内障,（,traumatic cataract,）,混浊多位于后囊下皮质，,呈羽毛状、花瓣状,治疗：,完全性白内障,手术摘除,影响视力白内障,适时手术,晶体破裂,常继发青光眼,医学课件园,晶体,外伤性白内障,医学课件园,晶体,晶体脱位,（,dislocation of lens,）,半脱位,悬韧带部分断裂，晶体向断裂反向移动,前房深浅不一，虹膜震颤，可见部分晶体赤道部,复视，眼压改变,全脱位,悬韧带全断裂,入前房 继发青光眼,入玻璃体 高度远视、继发青光眼,入球结膜下 多伴有色素膜组织脱出、出血,治疗：晶体摘除,医学课件园,晶体,晶体半脱位,晶体全脱位,医学课件园,后节检查,玻璃体,脉络膜,视网膜,视神经,医学课件园,玻璃体,玻璃体出血,（,Vitreous hemorrhage,）,原因：睫状体血管通透性改变 少量出血,视网膜或脉络膜、睫状体血管破裂 大量出血,症状：视力下降,继发：增殖性玻璃体视网膜病变,（,Proliferative vitreoretinopathy PVR,）,牵拉性视网膜脱离,（,Tractional retinal detachment,）,治疗：止血，晚期行玻切,（,Vitrectomy,）,玻璃体脱出,医学课件园,玻璃体,医学课件园,脉络膜,脉络膜破裂,（,Choroidal rupture,）,后极部及视盘周围,新月形，凹向视盘，色淡黄，被出血和色素包绕，日久呈白色瘢痕，伤痕不能消除,累及黄斑则视力下降,治疗：无有效办法,医学课件园,脉络膜,脉络膜破裂,医学课件园,视网膜,视网膜震荡,（,Concussion of retina,，,Berlins edema,）,挫伤使视网膜血管通透性增强，出现灰白色视网膜水肿,常发生伤后几小时内，,24,小时内加重，数周后消失,后极部形成黄斑水肿,轻者水肿消失后视力恢复,重者形成黄斑囊样水肿、黄斑破孔。,治疗：休息,医学课件园,视网膜,视网膜震荡,黄斑裂孔,医学课件园,视网膜,视网膜外伤性血管炎,医学课件园,视网膜,视网膜脱离,（,Retinal detachment,）,孔源性视网膜脱离,（,Rhegmatogenous retinal detachment,）,牵拉性视网膜脱离,（,Tractional retinal detachment,）,治疗：手术,医学课件园,视网膜,视网膜脱离,医学课件园,视神经,视神经挫伤,视神经骨管骨折 压迫或直接损伤 下行性视神经萎缩,（,2,3W,后）,硬脑膜下血管破裂 视神经鞘膜内血肿 视力丧失,检查：直接对光反射消失，间接对光反射存在，早期,无异常，,2-3,周后视神经萎缩,治疗：减轻水肿，清除骨片，营养支持,视神经撕脱,医学课件园,视神经,医学课件园,眼附属器,眼睑的损伤,:,1.,眼睑挫伤：淤血、水肿，可自行吸收,治疗：,1,2,天内冷敷，之后热敷,医学课件园,眼附属器,2.眼睑裂伤：,小的且与睑缘平行伤口可自愈，无畸形,反之则分层错位缝合，TAT、抗生素,医学课件园,眼附属器,泪小鵍,泪小管断裂,眼睑内眦撕裂时波及泪小管,冲洗泪道寻找断端,医学课件园,眼眶,软组织损伤,眶组织水肿、出血、眶压增高，眼球运动障碍,严重者眼球突出、复视,眼外肌损伤（外伤性麻痹性斜视）,头晕、恶心、视觉混淆、代偿头位,医学课件园,眼眶,眶上裂综合征,眼球各个方向转动受限、上睑下垂、感觉减退,伴有视力减退时称眶尖综合征,合并颅骨损伤时眼睑肿胀重，头疼、恶心、呕吐、意识不清等脑症状出现迟发、持续的皮下、结膜下淤血，穹隆部出血多,治疗：神经科,医学课件园,眼眶,外伤性眼球内陷,眶下壁骨折时出现眼球内陷、假性上睑下垂、复视、眼球运动障碍,眼睑皮下气肿,眶骨骨折常见于,眶内壁和眶下壁,治疗：勿擤鼻，加压包扎，,眶部,X,片，耳鼻喉科,医学课件园,眼球穿通伤,各种锐器伤及眼球而引起的开放性眼外伤,受伤的程度与致伤物的大小、形态、性质,速度、污染程度、受伤部位等有关,医学课件园,眼球穿通伤,机械性损伤,眼内化脓性炎症,交感性眼炎,球内异物,医学课件园,眼球穿通伤,不同穿通部位的损伤：,1.角膜穿孔、外伤性白内障、球内异物,2.角膜穿孔、虹膜小孔、前房出血、外伤性白内障,3.角膜缘穿孔、晶体脱位、,外伤性白内障、睫状体损伤、,色素膜脱出,4.巩膜穿孔、视网膜破孔、脱离、,玻璃体脱出、玻璃体出血,5.双穿孔,医学课件园,眼球穿通伤,1,.,角膜穿孔、外伤性白内障、球内异物,医学课件园,眼球穿通伤,角膜穿孔、虹膜小孔、,前房出血、外伤性白内障,医学课件园,眼球穿通伤,角膜缘穿孔、晶体脱位、外伤性白内障、,睫状体损伤、色素膜脱出,医学课件园,眼球穿通伤,巩膜穿孔、视网膜破孔、脱离、,玻璃体脱出、玻璃体出血,医学课件园,眼球穿通伤,双穿孔,医学课件园,球内异物,医学课件园,眼内化脓性炎症,细菌经伤口或脱出的眼内组织入眼内,发生眼内感染,一般发生在伤后第2-7天,常发生眼内炎、全眼球脓炎,医学课件园,眼内炎,Endophthalmitis,发生率：,开放性眼外伤后,2,7.4,症状：,眼疼，视力下降,体征：眼睑、球结膜高度水肿,睫状充血,角膜混浊,前房积脓、玻璃体积脓、,网膜前积脓,渗出物机化致视网膜脱离,眼球萎缩,医学课件园,眼内炎,医学课件园,全眼球脓炎,Panophthalmitis,症状：眼内炎症状外，,常有发热，恶心呕吐，头疼等,体征：眼内炎体征外，,眼球突出,眼球运动受限（球筋膜、眼外肌受累）,最后眼球破溃，流脓，成眼球痨,或向颅内蔓延，引起化脑，海绵窦血栓,医学课件园,全眼球脓炎,医学课件园,交感性眼炎,sympathetic ophthalmia,定义：一眼发生开放伤后双眼相继出现慢性肉芽肿,性葡萄膜炎。受伤眼称为诱发眼，为未受伤眼称为,交感眼。交感性眼炎是双眼病症的总称。,病因,:,近年认为是迟发性自身免疫性疾病，细胞免,疫相关。抗原成分可能来源于视网膜色素上皮或光感,受器外节，感染可能参与抗原的激活。,医学课件园,交感性眼炎,发病特点：,最常发生在伤后,2-8,周，也有迟至数年或数十年发病,处理不及时可以造成双眼失明,下列情况容易出现：,穿孔伤部位在角膜缘外,mm,以内睫状体部,穿孔伤口有色素膜组织嵌顿时,穿孔伤眼色素膜炎重，治疗效果不好,伤后眼球发生化脓性感染，极少发生交感性眼炎,医学课件园,交感性眼炎,临床表现：,前节：与虹睫炎相同,球结膜睫状充血,角膜后沉着物，脂状,KP,（,+,）,前房水混浊，闪光（,+,）,虹膜后粘连,后节：玻璃体混浊,视乳头充血水肿,视网膜水肿,晚期晚霞状眼底,继发性视网膜脱离,医学课件园,交感性眼炎,交感性眼炎：脉络膜上明显的细胞反应，此炎症为肉芽肿性全葡萄膜炎,Dalen-Fuchs 结节：在RPE和Bruchs膜之间，由上皮细胞和淋巴细胞组成,医学课件园,交感性眼炎,医学课件园,球内异物,intraocular foreign body,致伤异物：,1,、有机物：棉花、睫毛、木头、稻草,眼部损害方式：直接损害,形成肉芽组织,致感染,医学课件园,球内异物,2.无机物：,a、化学性质活泼：铁、铜,眼部损害方式：直接损害,化学性损害：,铁锈沉着症、铜锈沉着症,b、化学性质稳定：金、银、玻璃、石子,眼部损害方式：直接损害,致感染,医学课件园,球内异物,异物常见位置：,1.,前房、虹膜表面异物,2.,晶状体异物,3.,玻璃体异物,4.,球壁异物,医学课件园,铁锈沉着症,Siderosis,铁质入眼内反应的轻重与二价铁含量呈正相关,致病方式：,二价铁,CO,2,重碳酸氧化亚铁,O,2,F,e2,O,3,（铁锈）组织蛋白,不溶性含铁蛋白（棕色）,随房水、玻璃体扩散,医学课件园,铁锈沉着症,临床表现,(1),：,一般发生在伤后,2,月至,2,年间，睫状体异物发生早,症状：视力下降、夜盲、视野缩小、视力丧失,铁氧化物作用使,RPE,细胞受损，色素增生移动，视网膜神经节细胞退行性变，神经胶质细胞增生,早期铁锈沉着发生在异物周围，经房水、玻璃体扩散,到角膜、虹膜、晶体囊下、视网膜可有棕褐色铁锈沉着，其中晶体和视网膜损害最严重。,医学课件园,铁锈沉着症,临床表现,(2),：,睫状体受累 房水蛋白含量增加,小梁网铁锈沉着 青光眼,含铁巨噬细胞,医学课件园,铁锈沉着症,治疗：,尽早取出异物,螯合铁离子,依地酸二钠 可溶性依地酸铁螯合物,医学课件园,铁锈沉着症,医学课件园,铜锈沉着症,铜质异物对眼球的损害：,1,、含铜量,80%,可引起急性化脓性病变,2,、铜锈沉着症：铜质扩散、沉积在眼内组织的界膜中,角膜后弹力层：黄绿色,K-F,环,Kayser-Fleischer,环,类铜代谢障碍所致肝豆状核变性,白内障：前囊葵花样浑浊,可累及悬韧带、玻璃体前界膜、视网膜，呈金色闪,辉颗粒,3,、治疗：取出异物，试用青霉胺治疗,医学课件园,铜锈沉着症,医学课件园,辅助检查,X,线：眶壁骨折？异物？,B,超：屈光间质不清？眼内炎？异物？,CT,：眶壁骨折？异物？视神经撕脱？,医学课件园,眼外伤的处理,原则：,1.,力求解剖复位,2.,及时抗感染,3.,重视并发症,医学课件园,开放性眼外伤的处理,期治疗：,闭合伤口，使眼球尽早恢复正常解剖结构,为,期手术创造最佳时机,使眼部并发症降到最低,不主张眼摘,期治疗：,达到视网膜复位,争取视力,医学课件园,期治疗,角巩膜裂伤的处理原则,期治疗的关键,-,正确的手术修复,手术要点：,伤口水密,创面清洁,前房恢复,避免医源性晶体损伤,恢复眼球正常形态,探察眼球后部穿通伤等情况的存在,正确,不正确,医学课件园,期治疗,角膜裂伤的处理,角膜穿孔治疗：,1.,裂伤小于,3mm,、边缘齐、前房存在、无虹膜嵌顿：不缝合，抗生素，包扎,2.,伤口较大：板层缝合，还纳或切除脱出虹膜,3.,严重破裂伤，眼内容严重脱出，组织破坏重，无视功能恢复希望：眼球摘除,医学课件园,期治疗,单纯角膜裂伤的处理,医学课件园,期治疗,复杂角膜裂伤的处理,虹膜嵌顿-器械帮助恢复虹膜,虹膜嵌顿-粘弹剂的使用,医学课件园,期治疗,角巩膜裂伤的处理,先对合角膜缘部,医学课件园,期治疗,角巩膜裂伤的处理,牵引直肌，勿向眼球施压，全面暴露巩膜伤口,边缝合，边回纳虹膜,医学课件园,期治疗,巩膜裂伤的处理,如较大范围巩膜缺损可做异体巩膜修补术,医学课件园,期治疗,期修复手术后处理,外伤性葡萄膜炎：,阿托品散瞳，非甾体抗炎药,外伤性感染性眼内炎：,病原学检查,局部、全身用抗生素,玻璃体腔注药（抗生素激素）,玻璃体切除,外伤性增殖性玻璃体视网膜病变：二期手术处理,医学课件园,II 期治疗,玻切适应症：,前段玻切：,外伤障、晶体脱位、半脱、后发障,异位玻璃体,前房不能形成,全玻切：,玻血,网脱,眼内炎,球内异物,医学课件园,II 期治疗,钝挫伤、玻血、无网脱,即刻手术 早期手术 晚期手术,受伤当日及三日内 伤后二周 伤后一个月,角膜水肿，视野不清,睫状体、脉络膜水肿,术后反应大,术中易出血,伤口致灌注不佳,PVD发生于714天,组织增殖尚未开始,伤口水肿减轻,二周后牵引形成致网脱,无希望眼球不失摘除时机,易形成玻璃体牵拉,网脱者PVR加重,眼内炎、毒性大的异物存留,网脱,玻切手术时机,:,医学课件园,球内异物取出,异物常见位置与取出：,1.,前房、虹膜表面异物,术前缩瞳,角膜缘切口,镊子夹出或电磁铁吸出,2.,晶状体异物,晶体摘除,医学课件园,球内异物取出,3.玻璃体异物,磁性异物：玻璃体手术或电磁铁吸出,非磁性异物：玻璃体手术,结合方格定位在异物相应部切开取出,4.球壁异物,巩膜板层切口，预置缝线冷凝后吸出或夹出异物,玻切术取出,医学课件园,球内异物取出,取出时机：,立即：性质活泼无机物：铁、铜,有机物：植物,锐利物：玻璃等,早期：铅、塑料、铝、砖瓦,择期：睫毛与细小玻璃,医学课件园,球内异物取出,玻切、异物取出指征：,球壁异物,有包裹,非磁性异物,屈光间质混浊,异物伴玻血,42%,后期网脱,眼内炎,医学课件园,球内异物取出,医学课件园,球内异物取出,医学课件园,眼内炎的处理,用药：,玻切,+,眼内注药（,4,倍于单纯注药）,全身,局部（频点、球侧）,医学课件园,眼内炎的处理,剂量：,球侧：头孢他啶,100mg/0.5ml,万古霉素,25mg/0.5ml,全身：头孢他啶,2g Q8h,静脉,氨苄青霉素,7.5mg/kg,滴剂：万古霉素,50mg/ml,氨苄青霉素,1/2h-1h/,次,医学课件园,眼内炎的处理,剂量：,球内：,万古霉素,1.0mg,头孢他啶,2.25mg in 0.1ml,氨苄青霉,400g,二性霉素,5 g,地塞米松,350g,（,200,400g,）,48,小时后可二次用,医学课件园,眼内炎的处理,玻切适应症,：,手动,前房积脓,红光反射消失，眼底镜下不能辨视盘,B,超示致密玻璃体混浊,医学课件园,眼内炎的处理,玻切目的：,1.,标本收集：方法：涂片、培养药敏,阳性率：,50,70%,，玻璃体优于房水,2.,切除炎症组织，减少病原菌的数量,3.,清晰屈光间质以利手术（网脱、异物）,4.,直接用药,医学课件园,眼内炎的处理,玻切手术原则：,全玻璃体切除,晶切，,IOL,取出,谨慎剥膜,联合注药,预后：外伤性眼内炎,50,眼摘,医学课件园,谢谢！,医学课件园,