子宫内膜癌前病变与子宫内膜癌诊疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫内膜癌前病变 子宫内膜癌诊断进展,辛晓燕,子宫内膜增生与癌前病变,子宫内膜增生（endometrnial hyperplasia）,长期雌激素刺激，缺乏孕激素，无排卵/或不规则,排卵，宫内膜持续性增生,单用雌激素一年，宫内膜增生占20%,增生性病变以腺体病变为主，伴少量间质病变,国际妇产科病理协会（ISGP）分期,单纯增生 腺囊增生,良性病变,复合增生 腺瘤样增生,非典型增生 癌前病变,单纯增生（simple hyperplasia）,原称腺囊增生，内膜腺体间质增生,腺体不规则，单层腺囊扩张,无细胞异型性,80%自然治退,1%进展为癌,可发生于任何年龄，出血，内分泌功能失调，内膜增生,青春，生育期PCOS，无排卵，不孕症,围绝经期无排卵，长期雌激素刺激,肥胖，更年期症状,HRT末用孕激素,肥 胖增加雌激素贮存、缺乏对抗,脂肪内雄烯二酮转化成E,功能性卵巢肿瘤卵泡膜细胞瘤，颗粒细胞瘤,临床表现,经期10d,不规则阴道出血,周期20d,诊断性剖宫：,绝经后 5mm,B超宫内膜厚度,绝经前10mm,宫腔镜：弥漫增生，息肉状,鉴别诊断：功血，宫内膜息肉，子宫内膜癌,诊 断,遵循个体化治疗（年龄，生育，有无高危因素）,40岁，孕激素治疗3-6月无效，子宫全切术,子宫内膜增生治疗,40岁,潜在恶变率 特别重度不典型增生,原则为手术治疗，,高龄、严重内科合并症者可试用大剂量P治疗,非典型增生治疗,单纯、复合增生，仅少部分10年后进展为癌,非典型增生癌变率很高,与年龄、病理分极有关：,非典I级：15%,非典II级：24%,非典III级：45%,预 后,子宫内膜癌,（carcinoma of endometrium）,子宫内膜癌发病呈持续增高趋势,占欧美生殖道恶性肿瘤第一位，我国第二位,好发生绝经后妇女，58-60岁为高峰，较宫颈癌晚,常与,HRT、,肥胖和子宫内膜增生有关,为雌激素依赖性疾病,概 论,绝经后占60%，50-59岁居多,40岁以下仅占2-5%,25岁以下极少,年龄分布,与雌激素相关疾病相伴随,子宫肌瘤 无排卵性功血,PCOS,卵巢功能性肿瘤,非特异性肿瘤聚集史，同代或隔代人,遗传性肿瘤（一级亲属），非息肉性结肠炎,高危因素,肥胖 未婚,高血压 不育,糖尿病 少产,绝经迟,宫体癌综合征,肥胖，体重系数超标,10-20%，危险上升2,21-50%，危险上升3,50%，危险上升10,激素替代治疗（HRT）危险上升4.5,口服避孕药 危险下降0.5,糖尿病 危险上升2,三苯氧胺 危险上升7.5,晚绝经 危险上升2.5,初潮晚 危险上升1.6-2.4,可发生在子宫各个部位,不同组织典型肉眼无明显区别,侵肌时子宫体增大,浸润肌层癌组织境界清楚,呈坚实灰白色结节状肿块,弥漫型，累及整个宫腔,局限型，累及内膜面不大，息肉或颗粒状,病理特点,国际妇科病理协地（ISGP，1987）,子宫内膜样腺癌,纤毛状腺病,分泌型腺癌,乳头状腺癌,腺癌伴鳞化,透明细胞癌,鳞状细胞癌,混合型癌,未分化癌,混 杂 癌,转 移 癌,病量组织类型,临床分期（FIGO，1970）,期别 肿瘤范围,I期 癌局限于宫体,Ia 子宫腔长度8cm,Ib 子宫腔长度8cm,腺癌组织学分级：G1高分化腺癌,G2中分化腺癌（有部分实质区域的腺癌）,G3低分化腺癌（大部分或全部为未分化癌）,期 癌瘤累及子宫体及宫颈，局限于子宫，无子宫外,病变,期 癌扩散至子宫外，局限于盆腔内,（阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、直）,期 癌播散于盆腔内，累及膀胱、直肠,a （粘膜明显受显受累）、或有盆腔外转移膀胱、直,肠受累,b 远处转移,手术病理分期（FIGO 1988）,期别 肿瘤范围,I期,Ia(G1、2、3)癌瘤局限于子宫内膜,Ib(G1、2、3)癌瘤浸润深度1/2肌层,期,a（G1、2、3）宫颈内膜腺体受累,b（G1、2、3）宫颈间质受累,期,a（G1、2、3）癌瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔,细胞学阳性,b（G1、2、3）阴道转移,c（G1、2、3）盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移,期,a(G1、2、3)癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜,b(G1、2、3)远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴,结转移,早期子宫内膜癌分型,高危型：低分化、侵肌深，肿瘤体积大，血管淋,巴管内瘤检。,低危型：高、中分化，浸肌浅、体积小、无病检。,75%内膜癌为I期,特殊类型易转移,初期 直接蔓延,晚期 血行转移,主要为淋巴转移,转移途径,宫内膜 肌层 浆膜层 卵管、卵巢,子宫下部 宫颈：阴道 盆壁,子宫上，底部 宫角 卵管、卵巢 盆腹腔,直接蔓延,腹水/冲洗液癌细胞（+）,癌灶位置，侵犯肌层深度,附件有无浸润，宫颈,病理类型与分级,G2,临床期别高期,淋巴转移,高龄妇女不规则阴道出血,患有与雌激素水平相关疾病,宫体癌综合征,病 史,早期可无症状,病程进展可出现,经量 经期延长,阴道出血,绝经后阴道出血,阴道排液，多见于阴道出血前，晚期可合并感染,疼痛，宫腔积液，宫外转移,子宫增大，变软，晚期固定,全身症状，腹腔转移，腹腔痛，贫血，消瘦，恶液质,症状与体征,细胞学检查 阳性率不高,分段诊别 确诊率60-70%,分颈管和宫体,刮出物分别送检,宫 腔 镜 用于诊刮阴性的异常子宫出血,膨宫剂致扩散，宫腔压力200ml，细胞学检查,全面探查盆腹腔，腹主动脉旁,高位结扎卵巢动静脉,剖视切除子宫腔，了解侵肌，累及宫颈情况,标本送病理，ER、PR测定,注意事项,适应症，高危，晚期，复发者,方案，CAP，CA，CAF，PG,DDP 50mg/m,2,CAP 或Carbo 300mg/m,2,ADM 50mg/m,2,间隔4w,CTX 500mg/m,2,CTX 500mg/m,2,CA 间隔4w,ADM 50mg/m,2,CTX 500mg/m,2,CAF ADM 50mg/m,2,间隔4w,5-FU 500mg/m,2,DDP 50mg/m,2,PT 或Carbo 300mg/m,2,间隔4w,Taxol 135mg/m,2,iv,化 疗,孕激素致癌细胞直接死亡,安宫黄体酮（醋酸甲羟孕酮）250-500mg/d口服,美可治（醋酸甲地孕酮）160mg/d口服 3-6月,已酸孕酮 250-500mg/d IM,三苯氧胺微弱雌激素作用，与雌二醇竞争ER,可使PR,10-20mg/d 3-6月,抗雌激素治疗,放射治疗,术前放疗,缩小肿瘤体积和范围,宫颈转移或阴道受累腔内照射,晚期患者腔内体外照射,停放疗4-6,W,手术,术后放疗,腹水或冲洗液阳性,细胞分化差,侵肌深,淋巴结转移,病理为透明细胞癌或腺鳞癌,宫颈或阴道转移,子宫内膜癌生长缓慢，转移晚,早期发现，预后较好，5年生存率60-70%,病理类型,临床分期,预后与 细胞分化,侵肌深度,淋巴结转移,预 后,早期内膜癌,术后复发率 10-15%,I期5年生存率81-91%,期5年生存率67-77%,晚期内膜癌,期5年生存率32-60%,期5年生存率5-20%,标准诊断手段,阴道超声检测 子宫内膜厚度,全面诊断性刮宫（宫腔镜）,手术病理分期主要在I、期,不良组织类型 浆乳、透明细胞癌，预后甚差,临床过程治疗方式同卵巢癌,复发性子宫内膜癌的治疗,发病率逐年上升,治疗后复发率为15.4%,预后差,临床处理棘手,概 况,年龄70岁,肿瘤分级高,临床期别晚,侵肌深,组织学分类差,复发相关因素,侵肌50%(,Ib,),复发率30%,侵肌50%1年内,8.6%3年内,肺复发29.4月,脑复发26月,治疗方式,术后放疗可降低局部复发而增加远距离复发,复发部位,盆腔复发 6-14%,阴道和粘膜下 62%,宫旁复发 26%,盆壁复发 10%,远距离复发 13.9%,腹膜 28.6%,骨 28.6%,肺 21.4%,肝 14.3%,主动脉 10.7%,脑 7.5%,单一部位复发 42.8%,多部位复发 57.2%,治疗选择,联合化疗为主要治疗方法,化疗后无进展生存6-10个月,平均生存10-17个月,表阿霉素 50mg/m,2,AT,紫杉醇 135mg/m,2,有效率达76%,DDP 75mg/m,2,PT 或Carbo 30mg/m,2,TaxoL 135mg/m,2,有效率达67.0%,ADM 60mg/m,2,AC,DDP 60mg/m,2,有效率 60%,间隔4W,DDP 50mg/m,2,PAC ADM 50mg/m,2,CTX 50mg/m,2,有效率45-47%,间隔4W,VP16 80mg/m,2,FAP 5-FU 600mg/m,2,DDP 35mg/m,2,有效率为41%,一定程度上控制局部病变,治愈率相对可较低,有效率 73%,完全反应 43%,部分反应 30%,5年生存率 65%,近距离间隙照射,放射性肠炎，瘘，狭窄,放 疗,肿瘤细胞减灭术,范围：尿道，网膜，腹膜，肠、胆、肝脾，全阴道切除,盆腔除脏术,死亡率高,生存率低,并发症为瘘，脓肿，败血症、肺栓塞,手 术,PR（+），,有效率高达37%,PR（-），,有效率仅为8%,ER（+），,有效率达26%,G1,有效率达37%,G2,有效率达23%,G3,有效率达9%,内分泌治疗,高剂量孕激素治疗,安宫营体酮 200mg/d,妇宁片 800mg/d,化疗为晚期腹发内膜癌主导治疗,结束语,放疗适用于局部复发,手术适用于中心区域复发，死亡率高,欢迎批评指正！,