同时性结直肠癌肝转移治疗进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,同时性结直肠癌肝转移综合治疗进展,复旦大学附属中山医院普外科,复旦大学普外科研究所,复旦大学大肠癌诊治中心,许剑民,2,全世界结直肠癌病人现患及死亡情况,2002,年,（,WHO,，,2002),2007,年,（,WHO,，,2007),全球癌症发病,1090,万,1200,万,死亡,670,万,760,万,现患,2460,万,结直肠癌发病,102.3,万,120,万,死亡,52.9,万,63,万,现患,280,万,2010,年美国最新统计数据,总计 男性 女性 总死亡 男性 女性,结肠,102,900 49470 53430 51370 26580 24790,直肠,39670 22620 17050,肛管,5260 2000 3260 720 280 440,总新发病例,147830,例，总死亡,52090,结直肠癌死亡率,4.54/10,万，占癌瘤死亡率,4.9%,根治术后五年生存率：直肠癌,50,结肠癌,70,约,50%CRC,患者最终死于本病，其主要原因术后远处转移:,肝,肺 骨 脑,15%25%,进展期患者诊断时已有肝转移,15%25%,进展期患者术后将出现肝转移,Manfredi S,等报道结直肠癌肝转移流行病学资料,（法国,Burgundy,100,万人口）,同时性肝转移 异时性肝转移,发生率,14.5%,12.8%,手术切除率,6.3%16.9%,1,年生存率,34.8%37.6%,5,年生存率,3.3%6.1%,肠癌肝转移发病率（男）,7.6/10,万（女）,3.7/10,万,Manfredi S.Ann Surg.2006;244(2):254-9,2000,年,2007,年复旦大学附属中山医院收治,669,例结直肠癌肝转移患者同时性肝转移,n=379,延时性肝转移,n=290,Xu JM,Zhong YS,et all.International journal of colorectal disease 2009,，,Volume 24,Issue4,Page 419,同时性肝转移*,延时性肝转移*,汇总,手术组,123,（,32.5%,）,130,（,44.8%,）,253,（,37.8%,）,介入组,142,（,37.5%,）,118,（,40.7%,）,260,（,38.9%,）,化疗组,20,（,5.3%,）,5,（,1.7%,）,25,（,3.7%,）,介入化疗组,44,（,11.6%,）,10,（,3.4%,）,54,（,8.1%,）,局部治疗组,2,（,0.5%,）,15,（,5.2%,）,17,（,2.5%,）,中医中药组,48,（,12.6,）,12,（,4.1%,）,60,（,9.0%,）,合计,379,290,669,治 疗 措 施,P0.001,注：局部治疗包括消融（射频、冷冻）和无水酒精注射（,PEI,）治疗,同时性肝转移,延时性肝转移,汇总,1,年生存率,42.8%,71.9%,56.2,2,年生存率,23.0%,44.2%,33.4%,3,年生存率,11.4%,29.6%,19.9,4,年生存率,6.4%,21.3%,13.7%,5,年生存率,6.4%,17.4%,12.3%,平均生存时间（月）,191,333,27,2,中位数（月）,111,232,16,1,P=0.0001,669,例结直肠癌肝转移患者生存分析,手术,介入,化疗,介入化疗,局部治疗,中医中药,1,年生存率,85.1%,44.3%,52,58.6%,69.5%,13.4%,2,年生存率,63.7%,20.7%,9.7,21.2%,34.8%,5.6%,3,年生存率,50.8%,8.9%,0,0%,17.4%,0,4,年生存率,41.5%,3.6%,0,0,0,0,5,年生存率,35.6%,3.6%,0,0,0,0,平均生存时间,*,45,3,18,1,16,2,16,1,22,3,10,3,中位生存时间,*,37,3,12,1,16,6,16,2,26,6,5,0,不同治疗方式生存率比较,Eric Van Cutsem,et al.EJC 2006;42:2212-2221,手术是结直肠癌肝转移最有效治疗手段,姑息性治疗,治愈性治疗（手术）,生存率,有效的治愈性治疗可改变生存曲线形态，,延长患者长期生存时间,治愈性治疗,姑息性化疗,不进行治疗,时 间,中山医院,312,例有手术指证肝转移疗效分析,例数,1,年生存率,3,年生存率,5,年生存率,手术,253 85.1%50.8%35.6%,非手术,59 72.1%15.2%0%,非手术：介入,43,例、化疗,3,例、介入化疗,3,例、射频冷冻微波,10,例,可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略,2010,年中国,结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南,同时性肝转移的手术治疗,Slupski M,等,89例同时性肝转移,临床研究,:,同步切除并不增加术后并发症和死亡率,同步切除肝转移灶,II,期切除肝转移灶,病例数,2861,围手术期死亡率,2.2%2.8%,术中出血,950ml620ml,手术时间,250min200min,术后并发症率,14%13%,Slupski M et all,Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases.Can J Surg.2009;52:E241-244,Slupski M,等,89例同时性肝转移,临床研究,:,生存率,1,年,3,年,5年,同步组,78%70%45%,分阶段,组,88%55%38%p=0.006,同步切除肝转移灶患者生存可能获益,Slupski M et all,Outcomes of simultaneous and delayed resections of synchronous colorectal liver metastases.Can J Surg.2009;52:E241-244,同时性肝转移的手术治疗,Turrini O,等,119,例结直肠癌同时性肝转移,同步切除 分阶段切除,病例数,57,62,1,年生存率,91%93%p=0.3,3,年,59%57%p=0.09,5,年,32%25%p=0.06,中位生存时间,46mo40mop=0.07,Turrini O et all.Strategies for the treatment of synchronous liver metastasis.Eur J Surg Oncol.2007;33:735-740,Peeters,指出，同时性肝转移患者在原发病灶切除后，肝转移灶生长迅速,1,）微血管密度增加,2,）淍亡减少（,Caspase-3,阳性率减少）,3,）增生增加（,Ki-67,阳性率增加）,Peeters CF,，,et al.Int J Cancer.2006;119(6):1249-53,结直肠癌肝转移同步手术切除,结直肠癌肝转移的切除：2000年时经典的可切除性的定义,异时性,累及单叶,4,个转移灶,转移灶最大直径,1 cm,如果认可这些条件那么仅有,10%,的患者可以手术，并且在这些患者中只有,1/3,的患者有望通过手术获得治愈,Rees et al 1997,结直肠癌肝转移灶手术可切除标准,(2010,年,),转移灶局限于肝脏,有足够的切缘,充足的残肝容量（,25-30%,）,保留肝解剖功能,目前肝转移手术可切除率已提高至,20%,可切除,1,0%20%,肝转移,5,年生存率,30%40%,10,年生存率,15%,10%20%,转为,可切除,新辅助治疗！,大小,位置,数量,不可切除,80%90%,10,15,初诊肝转移者可手术切除，手术概念的更新可使另,10,20,的患者获得手术切除，,5,年生存率与,I,期肝转移灶切除相似,切缘,手术概念更新,10%20%,转为,可切除,结直肠癌肝转移和原发灶同步切除适应症,2010,年中国,结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南,1）结直肠癌原发病灶可根治性切除,2）肿瘤小、且多位于周边或局限于半肝，肝切除量,50,3,）患者身体状况允许实施联合切除,4,）术者熟练掌握肝脏切除技术,5,）能在结直肠癌根治术同一手术切口或仅适当延长后完成肝转移灶切除，但在两切口内（如直肠和乙状结肠癌）,I,期同步切除并非不允许，只是应更为慎重,切缘不足,1cm,、可切除的肝门部淋巴结和肝外转移病灶（包括肺、腹腔等）,已不再是手术禁忌证,复旦大学附属中山医院,2000 2004,年,363,例,MCRC,适应症扩大前,同时性肝转移手术切除率,9.3%,（,15/160,）,异时性肝转移手术切除率,27.1%,（,55/203,）,总,19.2%,（,70/363,）,许剑民，等。中华肿瘤杂志，,2007,；,29,（,1,）：,54-57,复旦大学附属中山医院,2000 2007,年,669,例,MCRC,适应症扩大后,同时性肝转移手术切除率,27.1%,（,103/379,）,异时性肝转移手术切除率,36.9%,（,107/290,）,总,31.4%,（,210/669,）,任黎，许剑民，等。,中华胃肠外科杂志,2009;4(12):337-341,切除,3,个肝段会增加结直肠癌同时性肝转移同步切除并发症和死亡率,Reddy,回顾性分析了,19852006,间,610,例同时性肝转移同步切除原发灶和转移灶，,同步切除,135,例，分期切除,475,例,死亡率 并发症发生率,同步切除,0.05,累计并发症,51%47%31%p0.05,3,年生存率,58%65%79%p0.05,5,年生存率,48%55%39%p0.05,三种治疗策略的效果一致，颠倒模式在无症状原发灶并伴有进展肝转移灶患者中可以选择,Surgical Strategies for Synchronous Colorectal Liver Metastases in 156 Consecutive Patients:Classic,Combined or Reverse Strategy?J Am Coll Surg.2010;210:934-941,内 容,可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略,不可切除结直肠癌合并同时性肝转移治疗策略,规范化多学科综合治疗（,MDT,）团队,诊治不规范,文献资料统计误诊率达,60%70%,约,64%85%,患者,6,个月以上才获得确诊,外科治疗：切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周）,内科治疗：治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）,63,新辅助,辅助化疗,一线、二线化疗,治疗周期：标准,12,个周期，,6,个月,打打停停、维持治疗,1,2,3,4,结直肠癌疾病进程,1,2,3,4,治疗,2,4,个周期,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,5,6,辅助化疗,平均周期,治疗不足,6,周期,:32.4%,平均周期数,:5.59,治疗满,6,周期,:55.8%,治疗满,6,个月：？,结直肠癌治疗的新策略,从外科走向规范化多学科综合治疗,（,MDT,）团队,2007,年结直肠癌,肝转移,生存率,:MDT,作用,0 1 2 3 4 5,100,50,0,%,生 存 率,生存时间,2007,年 化疗,中位生存时间,24,个月,5,年生存率,9%,3%,1%,1987,1997,2007,年 外科手术,+,化疗,中位生存时间,36 months,5,年生存率,20%,20%,Poston GJ.EJSO 2005;31:325-30,1927,9%,结直肠癌肝转移需要多学科协作治疗,欧洲，多学科综合诊治肿瘤已成为法律,英国,40%70%90%,（,2004,）（,2007,）未 来,我国：各自为政，缺乏相关科室的团队合作,使部分患者失去了最佳个体化治疗机会,多学科综合治疗概念,根据患者身心状况、肿瘤具体部位、病理类型、病期和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用，取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量,67,多学科合作下整体规划治疗,放疗,外科,化疗,病理科,内镜中心,影像学诊断,多学科,综合治疗,生物学治疗,其他治疗,中山医院,CRC-MDT,科室及人员构成,核心专家（Chairman）,协调人,秘书,化疗,普外,内镜,肝外,放射,介入,消化,放疗,妇产,病理,超声,胸外,护理,韦烨,秦新裕,许剑民,许剑民,刘天舒,姚礼庆,樊嘉,曾蒙苏,王吉耀,曾紹冲,屠蕊沁,侯英勇,王文平,王群,王建华,徐敏珍,MDT,团队的运作,欧洲国家（英国，法国，比利时等）已经立法：所有癌症病人接受治疗前，必须首先接受,MDT,讨论,MDT,团队对患者开展一系列评估，包括肿瘤的扩散程度，并制定最佳治疗方案,并分析各种治疗手段（外科手术、射频、全身化疗、局部放化疗和靶向治疗）扮演的角色及治疗中应用顺序,具体病例,女，,51,岁，大便带血,1,月，,2010-3-5,入院,肠镜：距肛门,4cm,溃疡型肿块，直径,3.5cm,病理：腺上皮重度不典伴癌变,CT,：肝右后叶转移，直肠癌侵犯浆膜面，盆腔周围有淋巴结肿大,MRI,：直肠癌伴盆腔淋巴结肿大，肝右后叶转移,CEA,：,24.97,，,CA199,：,6.7,2010-3-8,2010-3-9,治疗过程,3-10,：,TAI,3-19,：放化疗,放疗：放射剂量每周,9,个,gray,共,5,周,化疗：奥沙利铂,+,希罗达,5-20,：化疗：奥沙利铂,+CF+5-FU,治疗后检查,2010-6-13,复查：,MRI,：直肠癌盆腔淋巴结明显缩小，肝右叶转移性癌明显增大,CEA,：,42.67,；,CA199,：,6.9,2010-6-12,2010-6-12,手术治疗,2010-6-25,：,Miles,术,+,右肝转移灶切除,+,胆囊切除,术后：,CEA,：,3.82,；,CA199,：,2.8,术后病理,直肠癌新辅助治疗后手术切除标本,残留肿瘤范围小于,5%,，累及肌层外脂肪组织，分化,II,级,可疑累及神经束，淋巴结未见癌转移,肝转移灶,肿瘤细胞仍很丰富,大片坏死,肿瘤组织与非肿瘤组织面积比约,3:1,肠道肿瘤组织坏死,正常黏膜无影响,肝转移灶,肿瘤仍很丰富,该病例是,T3N1,直肠癌合并可切除同时性肝转移,术前新辅助放化疗使直肠癌原发灶降期为同步切除创造条件,该病例是结直肠癌肝转移多学科综合治疗团队（,MDT,）模式的集中体现,方案的选择各有千秋，仍然有较多的挑战在等待克服,