常见“肩痛”的诊断、鉴别诊断以及治疗.ppt
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1、疼痛科常见疼痛科常见“肩痛肩痛”的诊断、鉴的诊断、鉴别诊断以及治疗别诊断以及治疗长期以来的固定诊断治疗模式长期以来的固定诊断治疗模式“肩痛”排除颈椎病、神经卡压以及其他疾病诊断:肩周炎治疗:压痛点消炎镇痛药注射+针刀松解肩关节手法松解疑惑之处疑惑之处 女,女,4646岁,外伤岁,外伤2 2月后,右肩关节后伸疼痛伴活动轻度受限,查体:结节间沟、月后,右肩关节后伸疼痛伴活动轻度受限,查体:结节间沟、喙突压痛(喙突压痛(+),行局部消炎镇痛液注射,半小时后自述完全无效?),行局部消炎镇痛液注射,半小时后自述完全无效?小部分患者行肩关节手法松解术前疼痛剧烈、活动受限明显,但臂丛小部分患者行肩关节手法松
2、解术前疼痛剧烈、活动受限明显,但臂丛+全麻之后发全麻之后发现不存在粘连现不存在粘连查阅英文文献:periarthritisofshoulder,adhensivecapsulitis,adhensiveshoulderpainRotatorcuffinjury,subacromialimpingementsyndrome 是不是所有的是不是所有的“肩痛肩痛”都叫都叫“肩周炎肩周炎”?“肩周炎肩周炎”到底指哪些疾病或症状?到底指哪些疾病或症状?“肩周炎肩周炎”的治疗都有哪些?各自的适应征是什么?的治疗都有哪些?各自的适应征是什么?肩痛肩痛肌肉肌腱粘连颈椎病神经卡压其他关节脱位骨折肩带(肩带(SH
3、OULDER GIRDLE)/肩关节的解剖:关节肩关节的解剖:关节1.Theglenohumeraljoint:盂肱关节2.Theacromioclavicularjoint:肩锁关节3.Thesternoclavicularjoint:胸锁关节4.Thesubacromialjoint:肩峰下关节5.Thescapulothoracicglidingmechanism:肩胛胸廓关节盂肱关节(肩关节)盂肱关节(肩关节)2024/4/19 周五71.由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节。全身活动度最大的关节,稳定性差。2.关节盂小而浅,关节头大,仅能容纳关节头的1/41/3。3.关节盂周围
4、有纤维软骨构成的盂唇,使之略为加深。4.关节囊薄而松弛。肩带的解剖:韧带肩带的解剖:韧带2024/4/19 周五8Transversescapularligament肩胛横韧带Coracoclavicularligament喙锁韧带Coracoacromialligament喙肩韧带Acromioclavicularligament肩锁韧带Glenohumeralligaments盂肱韧带Coracohumeralligaments喙肱韧带喙肱韧带 前关节囊:前关节囊:盂肱上韧带盂肱上韧带 盂肱中韧带盂肱中韧带 盂肱下韧带盂肱下韧带 后关节囊:较薄后关节囊:较薄 肌肉组织加强肌肉组织加强 上关
5、节囊:肩袖上关节囊:肩袖 二头肌长头腱二头肌长头腱 喙肱韧带喙肱韧带 下关节囊:盂肱下韧带下关节囊:盂肱下韧带 前束前束 后束后束肩关节的骨性结构活动度强于稳定度肩关节的骨性结构活动度强于稳定度肩关节的关节囊很薄肩关节的关节囊很薄肩关节的稳定靠关节及其相关的肌肉、韧带来维持肩关节的稳定靠关节及其相关的肌肉、韧带来维持肩关节的稳定靠关节及其相关的肌肉、韧带来维持肩关节的稳定靠关节及其相关的肌肉、韧带来维持在平台上放一个小球,小球很容易滚动正常人的肩关节从骨性结构上是非常不稳定的。2024/4/19 周五10肩带的解剖:肌肉群肩带的解剖:肌肉群肩带肌肉肌内群:连接肩胛骨和肱骨三角肌、大圆肌、肩袖肌
6、外群附着于脊柱连接肩胛骨和躯干:斜方肌、大小菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌附着于胸壁连接肱骨和躯干:背阔肌、胸大肌肌内群肌内群三角肌大圆肌肌内群:肩袖肌内群:肩袖冈上肌肩胛下肌冈下肌小圆肌Rotatorcuff冈上肌冈上肌2024/4/19 周五14起点起点:冈上窝内侧2/3的骨面止点止点:肱骨大结节上部作用作用:发动上臂外展支配神经支配神经:肩胛上神经(C5-C6)冈下肌冈下肌2024/4/19 周五15起点起点:肩胛骨冈下窝止点止点:肱骨大结节中部作用作用:伸展上臂并使其向外旋转支配神经支配神经:肩胛上神经(C5-C6)小圆肌小圆肌2024/4/19 周五16起点起点:肩胛骨外侧缘上2/
7、3止点止点:肱骨大结节下部作用作用:外展上臂并外旋支配神经支配神经:腋神经(C5-C6)肩胛下肌肩胛下肌2024/4/19 周五17起点起点:肩胛下窝止点止点:肱骨小结节作用作用:使肩关节内收和旋内支配神经支配神经:肩胛下神经(C5-7)肌外群肌外群斜方肌大小菱形肌肩胛提肌前锯肌胸小肌肌外群肌外群背阔肌胸大肌肩关节的解剖:滑囊肩关节的解剖:滑囊2024/4/19 周五21肩峰下滑囊&三角肌下滑囊肩胛下滑囊2024/4/19 周五滑囊滑囊部位部位与关节交通与关节交通肩胛下肩胛下肌腱与关节囊之间是肩胛冈下关节囊与冈下肌腱之间有时三角肌下三角肌与肩袖之间否肩峰下肩峰和肩袖之间(通常与三角肌下滑囊相连
8、)否肩峰上肩峰上方否喙突下喙突和肩胛下肌之间(可与肩峰下滑囊相连)否喙锁间喙突和喙锁韧带的斜方韧带束之间否喙肱肌肩胛下肌和喙肱肌之间否背阔肌大圆肌和背阔肌之间否大圆肌大圆肌和肱骨附着处之间否胸大肌胸大肌和肱骨附着处之间否肩峰三角肌下滑囊肩峰三角肌下滑囊2024/4/19 周五231.人体最大的滑囊,作用相当于肩袖与其上方的肩峰和三角肌之间的一个腔隙,滑囊内的少量积液可起润滑作用,减轻肩袖与肩峰和三角肌之间的摩擦。2.95的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的。滑囊和关节之间隔以肩袖。肩袖完全撕裂后可导致滑囊与关节之间相通。3.正常滑囊厚度小于2mm,内含有一薄层积液。神经神经2024/4/19
9、 周五24肩胛上神经在肩胛上切迹处以及腋神经在四边孔处易发生卡压血管血管2024/4/19 周五25腋动脉腋动脉以胸小肌为界,将腋动脉分为三段:(1)第一段:胸上动脉胸肩峰动脉(2)第二段:胸外侧动脉(3)第三段:肩胛下动脉(胸背动脉和旋肩胛动脉),旋肱前动脉,旋肱后动脉 锁骨下动脉锁骨下动脉(1)肩胛上动脉(甲状颈干一支)(2)肩胛背动脉肩关节的运动肩关节的运动盂肱关节的运动:前屈-后伸、外展-内收、外旋-内旋肩关节的活动范围:包括盂肱关节的运动,同时还伴有肩胛骨、锁骨的配合运动盂肱关节的运动运动盂肱关节的运动运动肩胛下肌、胸大肌、背阔肌、大圆肌、三角肌前部冈下肌、小圆肌内旋内旋胸大肌、背阔
10、肌、小圆肌外旋外旋冈上肌、三角肌、肱二头肌短头内收内收喙肱肌、胸大肌、肱二头肌、三角肌前部外展外展背阔肌、大圆肌、三角肌后部、肱三头肌长头前屈前屈后伸后伸肩关节活动度(肩关节活动度(ROMROM)检查)检查 疼疼痛痛科科关关于于肩肩关关节节活活动动范范围的描述?围的描述?外展外展-上举、上举、触肩、触肩、搭肩试验搭肩试验 前屈前屈-上举上举 180 180后伸后伸 60 60外展外展-上举上举 180 180内收内收 50 50外旋(中立位)外旋(中立位)7070 内旋(中立位)内旋(中立位)70 70外旋(外展外旋(外展9090)90 90 内旋(外展内旋(外展9090)70 70水平前屈水
11、平前屈 135 135 水平后伸水平后伸 50 50主动活动度主动活动度前屈前屈-上举上举后伸后伸肩关节外展伴有肩胛骨旋转肩关节外展伴有肩胛骨旋转外展外展-上举上举主动活动度主动活动度外旋(中立位)外旋(中立位)内旋(中立位)内旋(中立位)水平后伸水平后伸水平前屈水平前屈活动度检查活动度检查 被动活动被动活动 主动运动与被动活主动运动与被动活动最大角度的差距动最大角度的差距 是鉴别肩袖撕裂和是鉴别肩袖撕裂和肩周炎的重要体征肩周炎的重要体征被动外展位外旋检查被动外展位外旋检查肩关节的影像学检查肩关节的影像学检查 X X线:线:肩部疾病的基础性评价手段肩部疾病的基础性评价手段前后正位:前后正位:“
12、一般一般”前后正位、前后正位、“真实真实”前后正位前后正位冈上肌腱出口位(冈上肌腱出口位(Y Y型位)型位)腋轴位腋轴位 MRMR CTCT前后正位:最基础的方位前后正位:最基础的方位常见的常见的X线平片可以诊断的疾病线平片可以诊断的疾病 骨折、脱位骨折、脱位 钙化性肌腱炎钙化性肌腱炎 骨关节病骨关节病 骨肿瘤骨肿瘤 肩峰的评价:肩峰形态的评价、肩峰前下缘骨刺的评价以及肩峰下间隙的评价肩峰的评价:肩峰形态的评价、肩峰前下缘骨刺的评价以及肩峰下间隙的评价 肩关节造影肩关节造影1.1.肩峰与肱骨头肩峰与肱骨头间距:间距:7-14mm,7mm为狭窄,3mm(3mm(腋囊、腋隐窝腋囊、腋隐窝腋囊、腋隐
13、窝腋囊、腋隐窝)喙肱三角处纤维化喙肱三角处纤维化喙肱韧带增厚喙肱韧带增厚冻结肩的发病机制及组织病理冻结肩的发病机制及组织病理 发病机制至今尚未完全明确,有发病机制至今尚未完全明确,有3 3种假说:炎症进程、纤维化进程、种假说:炎症进程、纤维化进程、炎症反应继发反应性关节囊纤维化炎症反应继发反应性关节囊纤维化 病变部位:腋囊(腋窝、腋隐窝)、病变部位:腋囊(腋窝、腋隐窝)、喙肱韧带、肩袖间隙、肩胛下滑囊喙肱韧带、肩袖间隙、肩胛下滑囊临床特点临床特点疼痛疼痛疼痛疼痛,尤其夜间痛,尤其夜间痛部位:部位:三角肌止点区三角肌止点区三角肌止点区三角肌止点区、整个肩周区域、后侧、整个肩周区域、后侧动作:动作
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