第二十三章腹部损伤-PPT.pptx
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1、第二十三章腹部损伤第二十三章腹部损伤腹部损伤得分类腹部损伤得分类腹部损伤得分类腹部损伤得分类:一一、根据腹壁损伤分根据腹壁损伤分:1 1、开放性损伤开放性损伤:(1 1)穿透伤穿透伤:有腹膜破损者有腹膜破损者 有腹膜刺激征有腹膜刺激征;有腹内组织、内脏自腹壁创口突出有腹内组织、内脏自腹壁创口突出 (2 2)非穿透伤非穿透伤:无腹膜破损者无腹膜破损者 穿透伤诊断时应注意穿透伤诊断时应注意穿透伤诊断时应注意穿透伤诊断时应注意:入口或出口异位入口或出口异位;不在腹部而在胸、肩、不在腹部而在胸、肩、会阴部会阴部;腹部切线伤虽未穿透腹膜腹部切线伤虽未穿透腹膜,但不排除内脏但不排除内脏损伤得可能损伤得可能
2、;出、入口与伤道不呈直线出、入口与伤道不呈直线;伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。2 2、闭合性损伤闭合性损伤:(1 1)局限在腹壁局限在腹壁 (2 2)伴有脏器得损伤伴有脏器得损伤大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点腹部损伤得分类腹部损伤得分类腹部损伤得分类腹部损伤得分类:二二、根据投射物分根据投射物分:贯通伤贯通伤:有入口、出口者有入口、出口者盲管伤盲管伤:有入口无出口者有入口无出口者三三、根据致伤源得性质分根据致伤源得性质分:锐
3、器伤锐器伤:锐器伤引起得腹部损伤均为开放性得锐器伤引起得腹部损伤均为开放性得钝性伤钝性伤:钝性伤一般为闭合性损伤钝性伤一般为闭合性损伤四四、医源性损伤医源性损伤:临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起得腹部损伤。引起得腹部损伤。病因病因病因病因:主要就是腹部闭合性损伤主要就是腹部闭合性损伤:1 1、腹部受伤、由钝性暴力引起。腹部受伤、由钝性暴力引起。2 2、下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。3 3、常见内脏损伤就是脾破裂常见内脏损伤就是脾破裂肠破裂肠破裂肝破肝破裂。裂。腹部损伤得范围及严重程度、腹部损伤得范围及
4、严重程度、腹部损伤得范围及严重程度、腹部损伤得范围及严重程度、就是否涉及内脏、涉及什么内脏就是否涉及内脏、涉及什么内脏就是否涉及内脏、涉及什么内脏就是否涉及内脏、涉及什么内脏 暴暴 力力 得得 强强 度度(主主 要要 就就 是是 单单 位位 面面 积积 受受 力力 大大 小小)、速速 度度、硬度、着力部位与作用力方向硬度、着力部位与作用力方向 内脏得解剖特点、功能状态以及就是否有病理改变内脏得解剖特点、功能状态以及就是否有病理改变:肝肝、脾脾及及肾肾得得组组织织结结构构脆脆弱弱、血血供供丰丰富富、位位置置比比较较固固定定,在在受到暴力打击之后受到暴力打击之后,比其她内脏更容易破裂比其她内脏更容
5、易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂肠肠道道得得固固定定部部分分(上上段段空空肠肠、末末段段回回肠肠、粘粘连连得得肠肠管管等等)比比活动部分更易受损活动部分更易受损;充充盈盈得得空空腔腔脏脏器器(饱饱餐餐后后得得胃胃、未未排排空空得得膀膀胱胱等等)比比排排空空者者更易破裂。更易破裂。临床表现临床表现临床表现临床表现:单纯性腹壁损伤、挫伤无明显得症状体单纯性腹壁损伤、挫伤无明显得症状体征。因损伤器官性质不同而异征。因损伤器官性质不同而异,分成二类分成二类:腹腔实质性脏器腹腔实质性脏器(肝、脾、肠系膜肝、脾、肠系膜)破裂破裂 空肠脏器空肠脏器(肠、胃、胆囊、膀胱肠
6、、胃、胆囊、膀胱)破裂破裂 临床表现临床表现临床表现临床表现:1 1、腹腔实质性脏器腹腔实质性脏器(肝、脾、肠系膜肝、脾、肠系膜)破裂破裂(1 1)内出血内出血(主要主要):):面色苍白面色苍白,脉率加快脉率加快,脉搏微弱脉搏微弱,血压不稳血压不稳,休克。休克。(2 2)腹膜刺激征腹膜刺激征(次要次要):):压痛压痛,反跳痛反跳痛,肌紧张。肌紧张。肝破裂伴较大肝内胆管断裂时肝破裂伴较大肝内胆管断裂时,因有胆汁污染而出因有胆汁污染而出现腹痛与腹膜刺激征。现腹痛与腹膜刺激征。胰管断裂溢液胰管断裂溢液,(,(胰液胰液)入腹腔对腹腔产生出血、腹入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血
7、尿。膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。(3)(3)腹部包块腹部包块:肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血 临床表现临床表现临床表现临床表现:2 2、空肠脏器空肠脏器(肠、胃、胆囊、膀胱肠、胃、胆囊、膀胱)破裂破裂(1 1)主要就是腹膜炎症状主要就是腹膜炎症状:腹膜刺激征腹膜刺激征(2 2)胃肠道症状胃肠道症状(恶性、呕吐、便血、呕恶性、呕吐、便血、呕 血血)及稍后出现得全身感染症状及稍后出现得全身感染症状(3 3)气腹征气腹征:游离气体游离气体,因而肝浊音界缩小或消失因而肝浊音界缩小或消失 、肠麻痹、肠麻痹腹腹膜膜后后十十二二指指肠肠破破裂裂得得病病人人有有时时
8、可可出出现现睾睾丸丸疼疼痛、阴囊血肿与阴茎异常勃起等症状与体征。痛、阴囊血肿与阴茎异常勃起等症状与体征。临床表现临床表现临床表现临床表现:3 3、实质性脏器与空腔脏器两类器官同时破实质性脏器与空腔脏器两类器官同时破裂裂 出血与腹膜炎两种临床表现可以同时出现。出血与腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤得临床表现则更为复杂多发性损伤得临床表现则更为复杂 诊断思路诊断思路确定就是否存在内脏损伤确定就是否存在内脏损伤实质性脏器还就是空腔脏器损伤实质性脏器还就是空腔脏器损伤就是何脏器损伤就是何脏器损伤(决定手术切口决定手术切口)就是否有多发伤、联合伤、复合伤就是否有多发伤、联合伤、复合伤诊断遇有困
9、难得处理诊断遇有困难得处理?一一一一、有无内脏损伤有无内脏损伤有无内脏损伤有无内脏损伤:1 1、详细了解受伤史详细了解受伤史:受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间得伤情受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间得伤情变化与就诊前得急诊处理。受伤者不能答时变化与就诊前得急诊处理。受伤者不能答时,应询问陪同者。应询问陪同者。2 2、全身情况观察全身情况观察:P P、R R、T T、BPBP,注意休克情况。注意休克情况。3 3、全面有重点得体格检查全面有重点得体格检查:腹部压痛、有肌紧张、反跳痛得程度与范围腹部压痛、有肌紧张、反跳痛得程度与范围;肝浊音界改变肝浊音界改变与移动性浊音与移动性
10、浊音;肠蠕动肠蠕动;直肠指检。直肠指检。4 4、进行必要得化验进行必要得化验:实质性脏器破裂出血实质性脏器破裂出血RBCRBC、HtHt、HbHb;空腔脏器破裂空腔脏器破裂WBCWBC ;泌尿道损伤泌尿道损伤血尿血尿;胰腺损伤胰腺损伤血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 明确有无内脏损伤明确有无内脏损伤明确有无内脏损伤明确有无内脏损伤,必须做到必须做到必须做到必须做到详细询问受伤情况详细询问受伤情况:受受伤伤时时间间、地地点点、致致伤伤源源及及致致伤伤条条件件、伤伤情情、受受伤伤至至就诊之间得病情变化与就诊前得急救措施等。就诊之间得病情变化与就诊前得急救措施等。生命体征变化生命体征变化:测测定定体体温温、
11、呼呼吸吸、脉脉率率与与血血压压,注注意意病病人人有有无无面面色色苍苍白白,脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克得情况。脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克得情况。全面而有重点得体格检查全面而有重点得体格检查:腹腹部部压压痛痛、肌肌紧紧张张与与反反跳跳痛痛得得程程度度与与范范围围;肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失;腹腹部部移移动动性性浊浊音音;肠肠蠕蠕动动就就是是否否减减弱弱或或消消失失;直肠指检。直肠指检。有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤:腹腹部部疼疼痛痛较较重重,且且呈呈持持续续性性,并并有有
12、进进行行性性加加重重得得趋趋势势,同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者;早期出现明显得失血性休克表现者早期出现明显得失血性休克表现者;有有明明显显得得腹腹膜膜刺刺激激征征(腹腹部部压压痛痛、肌肌紧紧张张与与反反跳跳痛痛)者者;腹腔积有气体腹腔积有气体,肝浊音界缩小或消失者肝浊音界缩小或消失者;腹部明显胀气腹部明显胀气,肠蠕动减弱或消失者肠蠕动减弱或消失者;腹部出现移动性浊音者腹部出现移动性浊音者;有有便便血血、呕呕血血或或尿尿血血者者;直直肠肠指指检检发发现现前前壁壁有有压压痛或波动感痛或波动感,或指套染血者。或指套染血者。二二二二、什么脏器受到损伤?什么脏器受到损
13、伤?什么脏器受到损伤?什么脏器受到损伤?实质性脏器破裂实质性脏器破裂:内出血内出血空腔脏器破裂空腔脏器破裂:腹膜炎腹膜炎实质性脏器与空腔脏器两类器官同时破裂实质性脏器与空腔脏器两类器官同时破裂:出血与腹膜炎两种临床表现可以同时出现。出血与腹膜炎两种临床表现可以同时出现。明确就是哪一类脏器破裂明确就是哪一类脏器破裂 实质脏器实质脏器空腔脏器空腔脏器病理病理内出血内出血细菌感染细菌感染腹痛腹痛较轻较轻较重较重腹膜刺激征腹膜刺激征较轻较轻较重较重休克类型休克类型失血性失血性感染性感染性休克出现休克出现早早迟迟血常规血常规RbcRbc,Hb Hb Wbc Wbc 腹穿腹穿不凝血不凝血消化液、脓液消化液
14、、脓液腹穿液涂片腹穿液涂片RbcRbc为主为主脓细胞为主脓细胞为主有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤,再再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显得部位与结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显得部位与程度程度,伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,提示提示泌尿系脏器损伤。泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛者同侧肩部牵涉痛者),),提示上提示上腹脏器损伤腹脏器损伤,以肝、脾破裂为多见。以肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者
15、有下位肋骨骨折者,示肝、脾破裂可能性大。示肝、脾破裂可能性大。明确就是哪一类脏器破裂明确就是哪一类脏器破裂 鉴别鉴别肝肝脾脾受伤部位受伤部位右上腹、右季肋右上腹、右季肋左上腹左上腹疼痛部位疼痛部位右上腹右上腹全腹全腹左上腹左上腹全腹全腹腹壁挫伤部位腹壁挫伤部位右上腹、右季肋右上腹、右季肋左上腹、左季肋左上腹、左季肋压痛明显部位压痛明显部位右上腹右上腹左上腹左上腹合并肋骨骨折合并肋骨骨折右季肋右季肋左季肋左季肋腹穿液胆汁试验腹穿液胆汁试验可呈阳性可呈阳性阴性阴性呕血呕血可有、混有胆汁可有、混有胆汁一般无一般无腹膜刺激征腹膜刺激征较重较重较轻较轻三三三三、就是否有多发性损伤?就是否有多发性损伤?就
16、是否有多发性损伤?就是否有多发性损伤?腹内某一脏器有多处破裂腹内某一脏器有多处破裂;腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤;除腹部损伤外除腹部损伤外,尚有腹部以外得合尚有腹部以外得合 并损伤并损伤;腹部以外损伤累及腹内脏器。腹部以外损伤累及腹内脏器。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(1)(1)实验室检查实验室检查:实实质质性性脏脏器器破破裂裂而而出出血血时时:红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白、血血细细胞胞比比容容等等数数值值明明显显下下降降,白白细细胞胞计计数数可可略略有有增高。增高。空腔脏器破裂时空腔脏器破裂时:白细胞计数明显上升。白细胞计数明
17、显上升。胰胰腺腺损损伤伤、胃胃或或十十二二指指肠肠损损伤伤时时:血血、尿尿淀淀粉粉酶酶值多有升高。值多有升高。泌尿器官得损伤泌尿器官得损伤:尿常规检查发现血尿。尿常规检查发现血尿。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(2)B(2)B型超声检查型超声检查:肝肝、脾脾、肾肾等等实实质质性性脏脏器器损损伤伤:确确诊诊率率达达9090左左右右。可可发发现现直直径径1 12cm2cm得得实实质质内内血血肿肿,并并可可发发现现脏器包膜连续性中断与实质破裂等情况。脏器包膜连续性中断与实质破裂等情况。腹腔积液腹腔积液:每每lcmlcm液平段液平段,腹腔积液约有腹腔积液约有500
18、ml500ml空空腔腔脏脏器器破破裂裂或或穿穿孔孔:气气体体对对超超声声得得反反射射强强烈烈,其其在声像图上表现为亮区在声像图上表现为亮区 四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(3)X(3)X(3)X(3)X线检查线检查线检查线检查:隔下新月型游离气体隔下新月型游离气体花斑状阴影花斑状阴影:腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时,腹膜后有气腹膜后有气体积聚体积聚腹腔内大量积血腹腔内大量积血:肠间隙增大肠间隙增大,充气得左、右结肠与腹膜脂肪充气得左、右结肠与腹膜脂肪线分离线分离;腹膜后血肿腹膜后血肿:腰大肌影消失腰大肌影消失脾破裂脾破裂:胃向
19、右移、横结肠向下移胃向右移、横结肠向下移肝破裂肝破裂:右季肋部肋骨骨折、右膈抬高与肝正常外形消失右季肋部肋骨骨折、右膈抬高与肝正常外形消失选择性血管造影对实质性器官破裂与血管损伤得诊断帮助很选择性血管造影对实质性器官破裂与血管损伤得诊断帮助很大。可见动脉相得造影剂外漏、实质相得血管缺如及静脉相大。可见动脉相得造影剂外漏、实质相得血管缺如及静脉相得早期充盈。得早期充盈。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(4)CT(4)CT检查检查:对软组织与实质性器官得分辨力较高对软组织与实质性器官得分辨力较高:CTCT能能清晰地显示肝、脾、肾得包膜就是否完整、清晰地显示肝、脾
20、、肾得包膜就是否完整、大小及形态结构就是否正常大小及形态结构就是否正常,对实质性脏器对实质性脏器损伤得诊断帮助较大。损伤得诊断帮助较大。对空腔脏器及横膈损伤得诊断率较低。对空腔脏器及横膈损伤得诊断率较低。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(5)(5)放射性核素扫描放射性核素扫描:肝、脾及肾核素扫描有其特别得价值肝、脾及肾核素扫描有其特别得价值ECTECT对对胃胃肠肠道道出出血血得得定定位位,具具有有更更简简便便、更更准准确确与与更更经经济济等等优优点点。每每分分钟钟出出血血量量少少于于1ml1ml者也可测出。者也可测出。间间断断性性出出血血:可可选选用用在在血
21、血循循环环中中滞滞留留时时间间较较长得长得99m99mTcTc红细胞标记法。红细胞标记法。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(6)(6)诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术:抽到液体后抽到液体后,观察血液、胃肠内容物、浑浊腹观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液水、胆汁或尿液,以推断就是那种脏器得损伤。以推断就是那种脏器得损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时胰腺或胃十二指肠损伤时,穿刺液中淀粉酶含穿刺液中淀粉酶含量增高。量增高。抽到不凝血抽到不凝血,示实质性器官破裂出血示实质性器官破裂出血,因腹膜得因腹膜得脱纤维作用而使血不凝。脱纤维作用而使血不凝。抽不到液体并不能完
22、全排除内脏损伤抽不到液体并不能完全排除内脏损伤,可改行可改行腹腔灌注术。腹腔灌注术。腋腋诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗术:灌入灌入5005001000ml1000ml无菌生理盐水无菌生理盐水,回收后在肉眼或显回收后在肉眼或显微镜下检查微镜下检查,符合下列任一项为阳性符合下列任一项为阳性:灌洗液含有肉眼可见得血液、胆汁、胃肠内容灌洗液含有肉眼可见得血液、胆汁、胃肠内容 物或内脏膀胱破裂有尿液物或内脏膀胱破裂有尿液;显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过100000/mm100000/mm3 3,或白或白 细胞计数超过细胞计数超过500/mm500/mm3 3
23、;淀粉酶超过淀粉酶超过100100索氏单位索氏单位;灌洗液中发现细菌者。灌洗液中发现细菌者。四四四四、诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理诊断不明时处理:(7)腹腔镜腹腔镜:腹腔内积血较多腹腔内积血较多:立即中转剖腹手术立即中转剖腹手术腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便:空腔脏器破裂空腔脏器破裂,有时能瞧到器官损伤得破口有时能瞧到器官损伤得破口腹膜后血肿腹膜后血肿:后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗 适应证适应证:诊诊断断已已明明确确,为为轻轻度度得得单单纯纯实实质质性性脏脏器器损伤损伤,生命体征稳定或仅轻
24、度变化。生命体征稳定或仅轻度变化。通通过过上上述述各各项项检检查查,一一时时不不能能确确定定有有无无内脏损伤者。内脏损伤者。对对于于这这些些病病例例,在在进进行行非非手手术术治治疗疗得得同同时时,应进行严密得病情观察。应进行严密得病情观察。严密地观察严密地观察严密地观察严密地观察:每每每每1515151530303030分钟测定一次呼吸、脉率与血压分钟测定一次呼吸、脉率与血压分钟测定一次呼吸、脉率与血压分钟测定一次呼吸、脉率与血压;腹部体征检查腹部体征检查腹部体征检查腹部体征检查,每半小时进行一次每半小时进行一次每半小时进行一次每半小时进行一次,注意有无注意有无注意有无注意有无腹膜炎得体征及其
25、程度与范围得改变腹膜炎得体征及其程度与范围得改变腹膜炎得体征及其程度与范围得改变腹膜炎得体征及其程度与范围得改变;每每每每3030303060606060分钟检查一次血常规分钟检查一次血常规分钟检查一次血常规分钟检查一次血常规,了解红细胞数、了解红细胞数、了解红细胞数、了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容与白细胞计数得变化血红蛋白、血细胞比容与白细胞计数得变化血红蛋白、血细胞比容与白细胞计数得变化血红蛋白、血细胞比容与白细胞计数得变化;每每每每3030303060606060分钟作一次分钟作一次分钟作一次分钟作一次B B B B超扫查超扫查超扫查超扫查;必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗必要
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