小儿严重心律失常(医学PPT课件).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童严重心律失常,心脏传导系统,心律失常的原因,神经系统,内分泌系统,药物中毒,电解质紊乱,电生理异常,体温,运动,缺氧,贫血,心血管代偿,心律失常严重,可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常,没有严格定义但广泛使用,恶性室性心律失常,恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括,频率在,230 bpm,以上的单形性室速,心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或,/,和室颤趋势,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭,多形性室速，发作时伴晕厥,特发性心室扑动或,(,和,),心室颤动,快速型,心律失常,心率快慢,缓慢型,心律失常,快速型,室上速,房速,房扑,房颤,室速,室扑室颤,缓慢型,窦缓,窦停,窦房,阻滞,房室,阻滞,急诊心律失常处理程序,血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复,阵发性室上性心动过速,希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速,窦房结折返性心动过速（,SNRT,）,房内折返性心动过速,（,IART,）,房室结折返性心动过速（,AVNRT,）,房室折返性心动过速,（,AVRT,）,90%,14,15,16,临床特征,1.,突发突止,2.,持续时间长短不一，数秒，数小时，数天,3.,发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或休克,连续,3,个以上快速,QRS,，,HR150250bpm,（,注意：,3m,230,bpm,，,3y,210,bpm,12h,时使用心律平慎重,2.,烦躁和呕吐发生时间常常是,PSVT,开始发生的时间,3.,患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效,4.,新生儿,PSVT,多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵,急诊心律失常处理程序,心脏正常、血流动力学稳定：,刺激迷走神经,腺苷,普罗帕酮,维拉帕米,地尔硫卓、异搏定,伴明显低血压和严重心功能不全,原则上首选直流电复律或食管心房调搏,西地兰,-,预激综合征伴有房颤史者禁用,胺碘酮,伴高血压、交感神经张力亢进,首选,-,受体阻滞剂,美多洛尔,艾司洛尔：负荷量,0.3mg/kg,，然后按,0.05-0.2mg/kg/min,维持量,治疗,手法：兴奋迷走神经,面部冷敷,:,冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律,;,亦可面部浸于,4,5,冰水中,6,7,秒，屏气（婴幼儿）,颈动脉窦：单侧按压每次不超过,5s,，警惕心脏停搏,瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低,刺激咽部：压舌板,ATP,强迷走神经激动剂，半衰期,6s,0.1,mg/kg,（,6mg,）,iv,3-5s,弹丸式推注，后,NS,冲管,3-5min,未转复，,0.2,mg/kg,，,1,次（,12mg,）,易复发，乃至停博,哮喘，病窦，心功能不全不能使用,面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕,治疗,普罗帕酮（心律平）：,Ic,类药物,抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好,1.5-2mg/mg,5-10min,慢推。无效,20-30min,后重复（,3,次总量,20min,），其终止心动过速的有效率约,50%,重复,2,次至,15mg/kg(300),维持,5-15ug/kg.min,心功能不全、宽,QRS,、其他药物无效的,PSVT,选用,心功能衰竭、甲亢、,QT,延长慎用,治疗,窄,QRS,合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、,ATP,首选，但,ATP,慎重,宽,QRS,有,/,无合并心衰，胺碘酮或,ATP,严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律,药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律,治疗,电复律,严重血流动力学障碍及药物治疗无效,0.5-1J/kg,洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律,可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏,食管左房调搏,药物治疗无效,鼻孔插入电极导管,选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，容易夺获心房，达到治疗的目的,程序刺激电压,20,40V,，脉冲宽度,10ms,WPW,综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维,(Kent,束）：,A/B/C,型,变异型：,LGL,型：连接心房和希氏束,Maham,：连接希氏束和心室,发育不全型,P-R,捡起长短不一致型,预激综合征,A,最常见房室旁道，引起,WPW,BCD,房,希束、结室纤维、束支室纤维,窦律,最大预激,发作心动过速,预激的形成,making of preexcitation,WPW,综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维,(Kent,束）,预激综合征,治疗方法：,药物、导管消融术、外科手术、直流电复律等。,药物：,ATP,、心律平、胺碘酮、索他洛尔等，不用洋地黄,非药物：,导管射频消融术，成功率已达,95,以上，并发症较少,P-R,间期,0.12,秒，但,QRS,起始部无预激波,宽,QRS,波心动过速并呈左束支阻滞图形,房颤,心电图表现,P,波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为,f,波；频率约,350,600,次分钟。如,f,波细小，可经食道和左心房的电极进行记录,心室率极不规则，通常,100,160bpm,之间,QRS,波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，,QRS,波群增宽变形。,治疗,急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在,60,80,次分钟；必要时联用。,未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律,室性心动过速,室早二联律,室早三联律,室早四联律,间位室早,室性早,搏,RonT,多源性室早,室速,自发的连续三个室性期前收缩称为室速,分非持续室速（发作时间,30,秒）和持续性室速,室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于心肌炎、心肌病，缺氧心肌损伤，中毒,电解质紊乱、药物中毒、,QT,间期延长综合征,少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,临床表现,非持续性室速（,30s),：低血压、少尿、晕厥、气促、胸痛,心律轻度不规则，第一、二心音分裂。如完全性房室分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大,a,波。持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈现规律而巨大的,a,波。,特征：,1.,一系列快速、基本整齐的,QRS,波群（频率,150,250,次,/,分）,QRS,波群时间,0.12s,，儿童,0.10s,2.,与,QRS,波群无关的,P,波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确,图中箭头所示为心室夺获,非持续性室速（短阵室速）,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,单形性和多形性室性心动过速,单形性室速房室分离现象,（注意箭头所指的,P,波）,图示扩张型心肌病室性心动过速，,ORS,波宽大畸形,尖端扭转型室性心动过速,常见病因：,先天性长,Q-T,综合症,高度房室传导阻滞,低钾、低镁,药物所致，如索他洛尔、奎尼丁等,QT,延长,尖端扭转性室速,所有尖端扭转型室速,都是由,R-on-T,室早触发，没有例外！,Yan,et al Circulation 2001;103:2851-2856,R-on-T,R-on-T,R-on-T,R-on-T,QT,延长 早起后除极,(EAD),+,跨壁离散度增大,(Tp-e,间期延长）,R-on-T,室性早搏,尖端扭转型室速,间歇依赖性,T,波,DOWS,波：室早或室速发作前后,T,波终末段常可见到附加波，钝园型，形态、幅度、大小有差异，时隐时现，忽高忽低，或正或倒，称舒张期振荡波（,Diastolic Oscillary Waves DOWS,）,DOWS,不是,u,波，可能是心室肌后除极电位振荡在体表心电图上的反映。若频繁出现，是危险信号，往往继以,TdP,或室颤,型（药物性或间歇性依赖性,LQTS,）,药物、低钾、低镁或明显心动过缓基础，,QT,间期明显延长，并与明显长,R-R,间期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后除极有关,硫酸镁,/,氯化钾：,激活细胞膜上,ATP,酶，使复极均匀化,异丙肾上腺素：,缩短,QT,间期及提高心率，心室复极差异缩小,试用,Ib,类如利多卡因、苯妥英钠，禁用,Ia,、,Ic,和,类,持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律,顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器,左侧星状神经节切除,型（先天性,LQTS,或肾上腺素能依赖性,LQTS,）：,可自婴儿时期甚或成年才发病，,QT,间期明显延长，有巨大,T,波（,TU,融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延迟后除极的触发活动有关,受体阻滞剂：,首选药物，减慢心率，,QT,间期因此延长，但,QTc,可能缩短,无效持续发作者可采用直流电复律或永久性起搏器,避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物,心室扑动,正弦波，波幅大而规则，频率,150300,次分钟,(,通常在,200,次分钟以上,),心室颤动,心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别,QRS,波群、,ST,段与,T,波。,临床表现,心脏丧失射血功能，循环中断,病人迅速出现阿,-,斯,(Adams-Stokes),综合征,意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡,听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到,心室电风暴,24,小时内自发的室速或室颤大于或等于,2,次，并且需要紧急治疗的症候群。发作性,VT/VF,、晕厥，药物疗效差,心脏严重疾病或医源性因素（医源性电风暴）,心脏电活动明显不稳定，危险度极高,交感神经过度激活,B-,受体反应性增高,希浦系统传导异常,心脏骤停三种心电图形式,心室颤动,心室停搏,电机械分离,室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前,4,分钟内，约,90,为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键,心室停搏,室性逸搏,心电,-,机械分离,心电图可呈缓慢（,2030,次,/,分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但是无心搏出量，即使采用心脏起博，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动,遗传性心律失常,多数为原发性离子通道病,原发性长,QT,综合征,原发性短,QT,综合征,Brugada,综合征,儿茶酚胺敏感性多形性,VT,特发性,VT,家族性阵发性,VF,家族性猝死综合征,预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺血，低血压、低血钾等,单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单药大剂量治疗，以免增加不良反应（,抗心律失常药均为致心律失常药物,）,不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）,抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速,治疗,治疗,恶性室性心律失常：,单形性但,HR230bpm,、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（,TDP,）、室颤,/,扑,均应终止室速发作,无显著血流动力学障碍，首选药物复律,显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律,洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗,1,发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速（,VT,）视同心室颤动（,VF,）行,1,次非同步除颤,2,VF,或,VT,除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射后再重复,1,次电除颤,3,VF,转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持,K+,4.0mmol/L,，,Mg2+,2.0mg/dl,，以防再发,VF,，,4,不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状,VT,治疗：胺碘酮或利多卡因；同步单相波能量,1J/kg,电复律,5,伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状,VT,，应行同步电复律，首次单相波复律能量,2J/kg,，如不成功，可增加复律能量,4J/kg,6,尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（,B-,受体阻滞剂）,胺碘酮,负荷量,2.5-5mg/kg,有效后以,5-15ug/kg.min,静脉维持,24,小时,总量不超过,1000mg,2008,胺碘酮抗心律失常应用指南,用于快速室性心律失常的急性期治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴,QT,间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽,QRS,心动过速中应作为首选,在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低,虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,利多卡因,1-2mg/kg,iv,st,必要时,5-10min,后重复,有效后以,20-50ug/kg.min,维持,1,小时总量不超过,300mg,硫酸镁,25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg),iv,10-20min,慢,最大,2g,。,有效后以,1-8mg/min,持续静持,维持药物,莫雷西嗪,心律平,美西律,B-,受体阻滞剂（非持续性）,苯妥因,预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺血，低血压、低血钾等,单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单药大剂量，以免增加不良反应（,抗心律失常药均为致心律失常药物,）,抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速,心室停博电除颤,/,复律无效（,CPR,、肾上腺素、起搏）,电机械分离（,PEA,）电除颤,/,复律、起搏无效（,CPR,、肾上腺素）,注意点,缓慢型,窦性心动过缓,窦性停搏,窦房阻滞,房室传导阻滞,窦性停搏,窦房结不能按时产生冲动,常见于窦房结变性与纤维化、,AMI,、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药,迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏,心电图表现,短暂性窦性停搏,较长间歇窦性,P,波缺如，出现一个长窦性,P-P,间歇，其与短窦性,P-P,间歇之间无整倍数关系,长间歇后常出现交界区性逸搏或室性逸搏,永久性窦性停搏,心电图上窦性,P,波永久消失，心脏节律可为房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等,特征：,在规律的窦性,P-P,中，突然有一长间歇无,P,波,(,常,2,秒,),，长的,P-P,与短的,P-P,不成倍数,关系,严重的窦缓,(,心率,40bpm,），少见,症状及处理,窦性停搏时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可无症状,但若等到心室异位起搏点缓慢起搏，或无异位起搏点替代时，病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状，应立即予药物、临时或永久起搏治疗,急诊心动过缓的处理,心动过缓：心率,60,次,/,分,有异常临床表现,维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧,心电监护（心律、血压、氧饱和度）,开放静脉,有心动过缓所致的低灌注症状或体征,（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）,准备经皮起搏；二,型,度或,AV,阻滞,考虑阿托品,0.5mg IV,，等待起搏时用，可重复，如无效即起搏。,考虑肾上腺素（,2-10g/min,）和多巴胺（,2-10g/kg/min,）在等起搏时或起搏无效时用,如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程,寻找及治疗病因：低容量、低氧、心包填塞、酸中毒、低（高）钾、血栓（冠脉或肺）、低体温等,监护与观察,考虑经静脉起搏,治疗有关病因,会诊,灌注适当,灌注差,治疗,病因治疗,药物治疗,阿托品,异丙肾,/,肾上腺素,糖皮质激素,起搏器,房室传导阻滞,病因,AMI,、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,临床表现,第一度房室阻滞：患者通常无症状,第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏,第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生,Adams-stokes,综合征,I,o,：,PR,间期延长，第一心音强度减弱,II,o,I,型：,第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。,II,o,II,型间歇性心搏脱漏，第一心音强度恒定,III,o,：,第一心音强度经常变化，第二心音可正常或反常分裂。间或听到心房音及响亮第一心音,(,大炮音,),。颈静脉出现巨大,a,波,I,o,型,每个冲动都传至心室，但,P-R,间期延长超过,0,20s,（儿童需要按年龄折算）,II,o,I,型,P-R,间期,逐渐延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期,缩短，继之又延长，周而复始,型,P-R,间期,固定，,P,波呈比例脱落，下传的,QRS,波群正常,高度房室阻滞,房室传导比例超过,3:1,以上，常有逸搏发生,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,房率快于室率,(P-P,间期,R-R,间期,),4.QRS,波群正常,(,提示心室起搏点在房室交界区,),房室传导阻滞（交界性心律）,一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。,多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等,阿斯氏综合征,心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。,完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结引起，则应安装人工起搏器,心率快者电击复律，室上性或,QRS,宽大分不清为室性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性室速外，可首选利多卡因,莫氏,II,传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗,心脏临时起搏,由心动过缓和,/,或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器，以及保护性治疗,儿童急诊临时经静脉起搏指征：,1,）,心脏停搏、,2,）,症状心动过缓,(,窦缓伴低血压、,型伴低血压，对阿托品无反应,),、,3,）,双束支阻滞,(BBB,或,RBBB,伴,LAHB/LPHB),、,4,）,型、,5,）,新出现或年龄不确定双束支阻滞伴,阻滞、,6,）,或,伴血流动力学改变或休息时晕厥、,7,）,继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室率持续少于,45,次，,RR,间期大于,2,秒，药物治疗无效、,8,）,预防性或保护性起搏,经静脉心内膜起搏,B,超,/DSA,导引下，漂浮导管至右心室,儿童：感知电压,2-5mV,，电流,3-5mA,HR 80-120bpm,经（皮）胸壁临时起搏,初始起搏频率和起搏电流，自,50 mA,开始调节，起搏方,式为,VVI,，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心,脏收缩 最大起搏电流至,200 mA,恶性心律失常急诊处理程序和原则,情况稳定：四种情况,房颤,/,房扑,窄,QRS,心动过速,稳定的宽,QRS,心动过速,室性心动过速（单形或多形）,应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,稳定的单形或多形室速处理程序,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理，血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏（未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定类）,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、,-,阻滞剂、苯妥英钠,对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导联，各导联的,QRS,波均处于等电位线者）以及,PEA,不进行电转复,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降,a,类：只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他,a,药物若无明确适应症不应使用。,b,类美西律仍在使用。单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用,c,类药为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属,c,类。明的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，伴器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用,抗心律失常药物分类,严重心律失常救治流程,