我国糖尿病指南解读汇总.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Page,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,我国糖尿病指南解读汇总,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新,糖尿病的诊断标准延用,1999,年,WHO,标准,糖尿病的控制目标新变化,治疗有更新,中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图,胰岛素起始治疗的选择,胰岛素强化治疗的选择,新药的应用,手术治疗糖尿病,抗血小板治疗,特殊人群的血糖控制,主要内容,患病率,更新,诊断标准,控制目标,治疗,特殊人群的血糖控制,30,年回首，糖尿病发展迅速,1980,年,30,万全人群,兰州标准,0.67%,1994,年,21,万,25,64,岁,WHO1985,2.28%,2002,年,10,万,18,岁,WHO1999,城市,4.5%,农村,1.8%,糖尿病患病率,2007,中国,2,型糖尿病防治指南,2007-08,年,4.6,万,18,岁,WHO1999,接近,10%,最新流行病学调查显示：中,国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,据此推算，我国,9,240,万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群,1.47,亿,新指南总结中国糖尿病流行特点,主要内容,患病率,诊断标准,延用,1999,年,WHO,标准,控制目标,治疗,特殊人群的血糖控制,中国糖尿病的诊断标准,仍采用,WHO,（,1999,年）标准,诊断标准,1.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),的分类,正常,6.0 mmol/l (108mg/dl),空腹血糖过高（,IFG,）,6.1,6.9mmol/l,(110,125 mg/dl),糖尿病,7.0 mmol/l(126mg/dl),(,需另一天再次证实,),2.OGTT,中,2,小时血浆葡萄糖,(2hPG),的分类,正常,7.7mmol/l,糖耐量减低,7.8,11.1 mmol/l,(140,199mg/dl),糖尿病,11.1mmol/l(200mg/dl),葡萄糖耐量试验,(OGTT,和,IVGTT),OGTT 75g,无水葡萄糖溶于,250,300ml,水中，,5,分钟内饮完，,2,小时后再测血糖,儿童,1.75g/kg,总量不超过,75g,3.,糖尿病的诊断标准,症状,+,随机血糖,11.1mmol/l(200mg/dl),或,FPG7.0mmol/l(126mg/dl),或,OGTT,中,2HPG11.1mmol/l(200mg/dl),症状不典型者，需另一天再次证实,静脉血浆血糖浓度,mmol/L(mg/dl),糖尿病,空腹 ,7.0,（,126,）,和,/,或,服糖后,2,小时 ,11.1,（,200,）,糖耐量减低（,IGT,）,空腹（如有检测）,7.0(126),服糖后,2,小时 ,7.8(140),11.1(200),空腹血糖过高,(IFG),空腹 ,6.1(110),7.0(126),服糖后,2,小时（如有检测）,7.8(140),糖尿病及其他类型高血糖的诊断标准,糖尿病前期,糖调节受损（,IGR,）,糖调节受损,（,Impaired Glucose Regulation,，,IGR),任何类型糖尿病（,DM,）的糖尿病前期状态,7.0,6.1,7.8 11.1,负荷后,2,小时血糖,mmol/l,糖调节受损,糖尿病,空腹血糖,mmol/l,糖调节受损（,IGR,）有两种状态：空腹血糖受损（,Impaired Fasting Glucose,IFG),及糖耐量受损,(Impaired Glucose Tolerance,IGT,，原称糖耐量减退或糖耐量低减,),。,IFG,及,IGT,可单独或合并存在,IFG,IFG+IGT,IGT,7.0,6.1,7.8 11.1,DM,空腹血糖,mmol/l,负荷后,2,小时血糖,mmol/l,主要内容,患病率,诊断标准,控制目标,新变化,治疗,特殊人群的血糖控制,目标值,血糖（mmol/L）*空 腹,3.97.2 mmol/l(70130 mg/dl),非空腹,10.0 mmol/l(180 mg/dl),HbA,1c,（%）,7.0,血压（mmHg）,1.0(40mg/dl,）,女 性,1.3(50mg/dl,）,TG（mmol/l）,1.7(150mg/dl,）,LDL-C（mmol/l）,未合并冠心病,2.6,（,100mg/dl,）,合并冠心病,1.8(,（,70mg/dl,）,体重指数（,BMI,，,kg/m,2,）,24,尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol),男 性,女 性,尿白蛋白排泄率,2.5（22mg/g）,3.5（31mg/g）,200g/min,即尿白蛋白排出量,300mg/24h,尿蛋白总量,0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压,期 尿毒症,尿,白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可,以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾,病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的临床特征,2.,糖尿病性视网膜病变,期 微血管瘤，出血,期 微血管瘤，出血并有硬性渗出,期 出现棉絮状软性渗出,期 新生血管形成，玻璃体出血,期 机化物形成,期 视网膜脱离，失明,3.,眼的其他病变,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,糖尿病神经病变,(1),周围神经病变,感觉神经,运动神经,(2),自主神经病变,胃肠,心血管,泌尿生殖,排汗异常,糖尿病长期高血糖会损伤你足部的神经,节段性脱髓鞘,轴突变性,神经损伤所致的神经病变可使你的足部出现一些异常的感觉,烧灼样痛,刀割样痛,蚁走感,麻木感,神经损伤所致的神经病变还可使你的足部感觉缺失,无痛性神经病变,非常危险,正常人 神经病变患者,您可能对下列情况毫无感觉：,割伤,烧伤,碰伤,磨破,水疱,心肌缺血,一个星期的图钉！,无痛性损伤,竟不知疼痛！,无痛性损伤,竟不知疼痛！,无痛性损伤,67岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。,47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。,糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。,可怕的心源性猝死,心脏自主神经病变,心脏自主神经病变,无痛性心肌缺血,无痛性心肌梗死,猝死,糖尿病足,末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,继发糖尿病足,最终可致截肢,截肢,每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者,糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍,早期正确的预防和治疗可使4585%的患者免于截肢,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重,强化治疗可以减轻危害,不同的循证研究强化的标准和结果不同,探索强化治疗的切点,循证医学证据：强化治疗降低微血管并发症风险,Type 2,UKPDS,8,7%,17-21%,24-33%,-,HbA1c,Retinopathy,Nephropathy,Neuropathy,Type 1,DCCT,9,7%,76%,54%,60%,Type 2,Kumamoto,9,7%,69%,70%,-,循证医学证据，强化治疗降低微血管并发症风险,1993,年公布的美国,DCCT,研究发现，经过,7,年的强化血糖控制，糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变的进展显著降低。,与,DCCT,设计相似的日本,Kumamoto,研究,6,年的随访情况表明，强化治疗与常规治疗两组中血糖控制结果与发生并发症风险之间的关系与,DCCT,研究结果类似，强化治疗组的糖尿病肾病的进展减少了,70%,。,英国,UKPDS,研究平均随访,10,年，进一步量化了糖化血红蛋白每降低,1,，可使微血管并发症的风险降低,35%,。,DCCT,、,UKPDS,等研究证实了严格控制血糖可改善预后，结束了有关降糖治疗的这个核心问题长达,50,年的争论。,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重,强化治疗可以减轻危害,不同的循证研究强化的标准和结果不同,探索强化治疗的切点,ADVANCE,研究：,HbA1c,降至,6.5%,对血管并发症的影响,主要微血管事件：显著降低,主要大血管事件：无显著差异,ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72,基线,HbA1c,水平（,%,）,终点,HbA1c,水平（,%,）,标准组,强化组,7.2,7.3,6.5,ACCORD,和,VADT,研究结果,基线,HbA1c,（,%,）,终点,HbA1c,（,%,）,重度低血糖发生率（,%/,年）,心血管死亡比例（,%,）,强化组,标准组,强化组,标准组,强化组,标准组,ACCORD,8.1,6.4,7.5,3.1,1.0,2.63,1.83,VADT,9.4,6.9,8.4,4,1.6,2.1,1.7,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59,VADT,研究，,adapted from ADA 2008,糖尿病血糖控制目标更改的原因,糖尿病危害严重,强化治疗可以减轻危害,不同的循证研究强化的标准和结果不同,探索强化治疗的切点,HbA1c,从,10%,降低到,9%,对减低发生并发症风险的影响要大于从,7%,降低到,6%,国际上,HbA1c,的控制目标,ADA,（,2010,）,AACE/ACE,（,2009,）,IDF,CDS,加拿大（,2008,）,NICE,(2009),6.5%,（,2005,）,（,2007,）,6.5%,（单药）,7.0%,（,2010,）,（,2010,）,7%,说明,个体化（正常,4,6%,）,2,种药）,新指南中,糖尿病血糖控制标准,的变化,HbA1c,的控制标准定为,7%,其主要,理由,是：,1.,与,IDF,新指南,保持一致,2.,多个大型循证医学研究（如,UKPDS,，,DCCT,，,Kumamoto,等）证明,HbA1c,降至,7%,，糖尿病的微血管并发症就明显降低，,HbA1c,进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖,甚至死亡,的风险增加,。,3.VADT,，,ADVANCE,，,ACCORD,在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围,同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，,如,HbA1c6%,。,主要内容,患病率,诊断标准,控制目标,治疗,有更新,特殊人群的血糖控制,一、糖尿病教育,对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员,内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,一 般 治 疗,糖尿病教育,帮助患者及家属掌握糖尿病及其控制的基本知识,在医务人员的指导下坚持合理的治疗，,生活应有规律，养成良好的生活习惯,戒烟，戒酒，不吃零食,注意个人卫生，,预防各种感染,二、饮食治疗,1,型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖,2,型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,饮食治疗的目的,通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，将血糖控制在理想范围，达到全面代谢控制,满足一般和特殊生理状态需要,达到或维持成人的理想体重，保证充沛的体力确保儿童、青少年正常的生长发育,满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要有效防治各种,有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生,通过合理的饮食改善整体的健康状况,糖尿病饮食治疗的原则,合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜,平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物,放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物,限制脂肪摄入量,适量选择优质蛋白质,增加膳食纤维摄入,增加维生素、矿物质摄入,提倡少食多餐，定时定量进餐,制订总热量,理想体重,(kg)=,身高,(cm)-105,休息时,25,30kcal/(kgd),轻体力劳动,30,35 kcal/(kgd),中度体力劳动,35,40kcal/(kgd),重体力劳动,40kcal/(kgd),以上,蛋白质,不超过总热量的,15%-20%,，至少,1/3,来自动物蛋白质,成人,0.8,1.2g/(kgd),儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者,1.5,2g/(kgd),伴糖尿病肾病肾功能正常者,0.8g/(kgd),血,BUN,升高者,0.6g/(kgd),（三）碳水化合物,约占总热量的,50%,60%,（四）脂肪,约占总热量的,30%,，,0.6,1.0g/(kgd),饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价,不饱和脂肪三者的比例为,1,：,1,：,1,（五）其他,纤维素、微量元素、食盐,7.0%),，则进入下一步治疗,或,四、,中国,2,型糖尿病防治指南,用药目录,2010,年版,中国,2,型糖尿病防治指南,中消渴丸是唯一一个进入本指南的中成药,各类口服降糖药的作用部位,非磺脲类,磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍,噻唑烷二酮类,二甲双胍,噻唑烷二酮类,口服降糖药,1,、,定义：口服能够降糖的药物,2,、种类：,胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类,双胍类：二甲双胍、,葡萄糖苷酶抑制剂类：阿卡波糖,格列酮类：吡格列酮,中西医结合类：消渴丸,其他类：肠促胰岛激素、中药,口服药的选择原则,疗效（餐后血糖、空腹血糖、,HbA1c,）,安全性（低血糖发生率低、肝肾副作用小）,依从性（服药的方便性）,个体化（合理选择病人）,磺脲类药物作用机理,刺激胰岛,b,细胞分泌胰岛素,可与,b,细胞膜上的,SU,受体特异性结合关闭,K+,通道，使膜电位改变开启,Ca2+,通道，细胞内,Ca2+,升高，促使胰岛素分泌,部分磺脲类药物有外周作用,减轻肝脏胰岛素抵抗,减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲）,老年人慎用，个体差异较大,体重增加（高胰岛素血症）,磺脲类药物总结,适用于,b,细胞功能尚存的,2,型糖尿病患者,临床应用时根据每种药物的特点选择,主要不良反应为低血糖，尤以格列苯脲多见,肾功能不全的患者大多数药物禁忌,非磺脲类胰岛素促泌剂,瑞格列奈,那格列奈,瑞格列奈的不良反应,瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,瑞格列奈的特点,（,与磺脲类的差别,）,作用更快、持续时间更短,促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理,控制餐后高血糖的效果更好,低血糖发生率更低,在肾功能不全患者可以安全使用,推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用,最大剂量:,4,mg/,次,16,mg/,日,1.0 mg a.c.,or,以往曾使用口服降糖药,或,HbA1c,8%,2.0 mg a.c.,瑞格列奈剂量及用法,双胍类药物,种类,二甲双胍,苯乙双胍,作用机理,尚未完全阐明，包括,减少肝脏葡萄糖的输出,促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉,降低脂肪和葡萄糖的氧化,减少小肠葡萄糖的吸收,双胍类药物作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2),Diabetes.3,rd,et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994,二甲双胍剂量,二甲双胍常用剂量,1.5-2.0g/day,；,最大剂量 2.5,g/day,二甲双胍缓释片：起始剂量,500mg/day,最大剂量,2000mg/day,双胍类药物不良反应,常见有消化道反应,恶心、呕吐、腹胀、腹泻,乳酸性酸中毒,多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意,服用苯乙双胍的患者相对多见,双胍类药物总结,由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者,乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见,单独使用不会引起低血糖,噻唑烷二酮类,罗格列酮,吡格列酮,噻唑烷二酮类的作用机制,高选择性激活,PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体,),促进外周组织胰岛素引起,GLUT1,和,GLUT4,介导的葡萄糖摄取,增强脂肪细胞胰岛素激活的,GLUT-4,转位,TZD,的代谢与排泄（罗格列酮,）,经肾脏排泄占,64,经粪胆途径排泄,23,噻唑烷二酮类药物的不良反应,头痛、乏力、腹泻,与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。,部分患者的体重增加。,可加重水钠瀦留,可增加心脏负荷,2,级以上心功能不全患者禁忌使用,可引起贫血和红细胞减少,治疗时需监测肝功能,TZD,的常用剂量,药物常用剂量,罗格列酮 4-8,mg(,1-2次/天,),吡格列酮 1545,mg(1-2,次/天）,Rosiglitazone package insert,-,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,伏格列波糖,米格列醇,-,葡萄糖苷酶抑制剂,的作用机理,双,糖,酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,-,葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应,主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻,个别患者出现黄疸,口服药联合应用的目的和意义,单药治疗疗效有限,继发失效,2,型糖尿病不同的发病机理,作用机制不同的药物联合应用疗效相加,口服药联合应用的益处,改善糖代谢，长期良好的血糖控制,保护,细胞功能，延缓其衰竭,减轻胰岛素抵抗,延缓、减少并发症的发生和死亡,减少不良反应,口服药物的联合应用,胰岛素促分泌剂 双胍类,（磺酰脲类、非磺酰脲类）,-,糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮,类,治疗有更新,中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图,胰岛素起始治疗的选择,胰岛素强化治疗的选择,新药的应用,手术治疗糖尿病,抗血小板治疗,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,糖尿病病程,Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,微血管并发症,大血管并发症,2,型糖尿病是一种进展性疾病外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程,2,型糖尿病患者的,细胞功能会进行性下降,外源胰岛素的补充和替代是疾病的自然需要,0,20,40,60,80,100,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰岛功能,(%),确诊糖尿病,50%,25%,糖尿病确诊之前,10-15,年,UKPDS,研究结果,面对大量的,T2DM,患者，,中国医生需要,有,针对性,的胰岛素治疗方案,针对不同发病机制需采取的策略？,如何更有效地改善胰岛素分泌？,如何兼顾餐后和空腹血糖？,如何快速、持久控制血糖达标？,需要解决,胰岛素的起始治疗,针对中国人的特点，采用中国的治疗模式,主要改善,B,细胞分泌功能缺陷,HbA,1c,改善胰岛素,分泌缺陷,B,细胞,PPG,重视降低餐后血糖,预混胰岛素更适合中国人,有条件的患者可以选择预混胰岛素类似物,治疗有更新,中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图,胰岛素起始治疗的选择,胰岛素强化治疗的选择,新药的应用,手术治疗糖尿病,抗血小板治疗,胰岛素的强化治疗,治疗有更新,中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图,胰岛素起始治疗的选择,胰岛素强化治疗的选择,新药的应用,手术治疗糖尿病,抗血小板治疗,胰岛素不断发展的过程,胰岛素,类似物,基因工程,人胰岛素,单组份,胰岛素,动物,胰岛素,未来,胰岛素,治疗有更新,中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图,胰岛素起始治疗的选择,胰岛素强化治疗的选择,新药的应用,手术治疗糖尿病,抗血小板治疗,2,型糖尿病的手术治疗,手术治疗,对肥胖,2,型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物,目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化,治疗有更新,中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图,胰岛素起始治疗的选择,胰岛素强化治疗的选择,新药的应用,手术治疗糖尿病,抗血小板治疗,抗血小板治疗,主要修改的内容,：,10,年心血管风险,10%,的糖尿病患者，常规小剂量（,75150 mg/d,）应用阿司匹林,10,年心血管风险为,5%10%,的患者，考虑应用小剂量阿司匹林,10,年心血管风险为,5%,的患者，不用小剂量阿司匹林,整体心血管评估是选择阿司匹林的基础,主要内容,患病率,诊断标准,控制目标,治疗,特殊人群的血糖控制,妊娠糖尿病的血糖控制,儿童及青少年的血糖控制目标,糖尿病围手术期处理,关于特殊人群的血糖控制,对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表的,NICE-SUGAR,研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验,证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制,4.56.0mmol/L,）与常规降糖组（血糖控制在,10mmol/L,）相比，增加了重症患者,低血糖和,死亡风险,建议危重病人的血糖控制在,7.8-10mmol/L,以下症状均可来我院内分泌科就诊：,体重改变,：体重减轻或增加，如消瘦、肥胖；,体格发育障碍,：生长发育障碍，如过度矮小或巨大；,精神症状,：精神兴奋、烦躁易怒、抑郁、少言寡语；,骨骼系统改变,：不明原因的骨痛、腰腿痛、骨质疏松、易骨折；,消化道症状,：食欲减退、亢进、腹胀、大便次数增多；,尿量改变,：口渴、多饮、多尿、夜尿增多；,浮肿,：尤其是伴有皮肤干燥、唇厚舌大者；,症状性高血压,：尤其伴有多血质外貌、痤疮、周期性下肢肌无力或阵发性高血压；,皮肤或毛发改变,：皮肤色素沉着、紫纹、毛发改变、内分泌性痤疮；,生殖及性功能改变,：女性月经失调、乳腺增生、性早熟、不孕不育、男性阳痿；,其他常见症状,：怕热、畏寒、心慌、胸闷、头痛、视力减退、软弱无力等。,