小儿麻醉进展-上海儿童医学中心ppt课件(医学PPT课件).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿麻醉进展,上海儿童医学中心麻醉科,陈 煜,术前准备,评估,病史：,尤其应注意出生史、家族史,（神经肌肉疾病、遗传疾病、多发畸形）,体检：,呼吸系统解剖、扁桃体、,上呼吸道感染、哮喘,心血管系统杂音？,术前准备,沟通,手术医师,了解手术需求,与患儿及家长交谈,解答他们的提问,争取他们的理解与配合,要让患儿知道他们始终是关注的焦点,术前准备,宣教,环境优化，淡化医院严肃氛围,录像、图片、手册,参观手术室,术前禁食,小儿术前禁食时间,长期以来都有争议,目前趋向缩短禁饮时间,避免长时间禁食而致的不适,和低血糖反应,小儿禁食时间,禁食时间（,H,）,年龄（,M,）,固体食物,（牛奶、面包）,流质,（清淡饮料）,6,4,2,3,36,6,2,3,36,6,8,2,3,术前禁食,“,2-4-6-8,”,原则,清饮料,2,小时,母乳,4,小时,婴儿配方食品,6,小时,固体食品,8,小时,麻醉前用药,抗胆碱能药,阿托品,3,月,按需静脉注射,（降低迷走神经张力）,长托宁,选择性抑制,M,1,、,M,3,受体,避免心率、尿潴留、肠麻痹等,麻醉前用药,镇静药,口服咪唑安定糖浆,6,月、,6kg,剂量：,0.5-0.75mg/kg,浓度：,1.5mg/ml,最大剂量：,15mg/10ml,麻醉前用药,镇静药,口服,咪唑安定氯胺酮,芬太尼片剂,（,10-15,g/kg,）,可乐定（,4,g/kg,）,镇静、镇痛、降压,麻醉前用药,镇静药,舌下含服,经鼻滴入,直肠用药,硫贲妥钠,咪唑安定,水化氯醛,小儿麻醉诱导策略,父母在手术室陪伴,带喜爱的玩具和爱听的音乐,到手术室,恩纳（,EMLA,）的应用,麻醉诱导药物的选择,小儿麻醉诱导策略,父母在手术室陪伴,父母陪伴是消除恐惧的有效措施,父母怀抱是停止哭泣的最好方法,术前需告知相关事宜，以免发生误解,派专人护送，以免迷失方向或晕倒,小儿麻醉诱导策略,恩纳（,EMLA,）的应用,利多卡因与丙胺卡因合剂,提前,1h,敷贴于穿刺部位,可用于有创操作及短小手术的,皮肤、粘膜表面麻醉,小儿麻醉诱导策略,麻醉诱导药物的选择,日间手术逐渐增多，欧美已占,60,70,选择用药：苏醒快、并发症少,术后镇静镇痛等问题,七氟醚、瑞芬太尼、异丙酚,麻醉方法选择,了解、熟悉小儿解剖生理特点,（各生命器官功能尚未成熟，,且处于不断生长发育之中）,根据不同年龄及成熟程度,选择合适的器械设备,气管内麻醉,General Anesthesia,气管内麻醉,与气管插管有关的解剖生理特点,小儿气管内麻醉所需器械的特点,与气管插管有关的 小儿解剖生理特点,头大颈短、口小舌大,会厌长而硬、喉头位置高,气道最狭窄处在声门下区,（环状软骨水平）,小儿上呼吸道解剖示意图,气管内麻醉,所需器械设备的特点,麻醉机,麻醉呼吸机和呼吸回路,咽喉镜,弯镜片、直镜片,气管导管,带囊、无囊,麻醉机,Anesthesia Machine,麻醉机,任何标准的麻醉机,都能用于大多数小儿的麻醉,小儿和成人麻醉机,不存在特殊的差别,麻醉呼吸机,Anesthesia,Ventilators,麻醉呼吸机,理想的条件,潮气量,50,1500ml,；呼吸频率,50,次,/,分；,可调各种比例的吸呼比,具备,PEEP,吸入气湿化,容易清洗和消毒,可监测吸入气氧浓度,有报警系统及手控呼吸装置,能代偿压缩容量,具多种机械通气模式,麻醉呼吸机,潮气量的设定,呼吸频率,新鲜气流量,气道阻力,潮气量的设定,？,实际测得的呼出潮气量与设置值不符,导致差异的因素：呼吸系统顺应性,新鲜气流,呼吸系统的泄漏,流量传感器的位置,气道阻力,当压缩容量为,4.5ml/cmH,2,O,时：,成人,潮气量,600ml,峰压,20cmH,2,O,压缩容量,90ml,5kg,小儿,35ml,（,7ml/kg,）,20cmH,2,O,90ml,机器设置,VT,125ml,压缩容量占呼吸机输出的,3/4,潮气量的设定,解决办法：,新鲜气流量应明显高于每分通气量,启用吸气暂停功能以补偿高气道阻力,麻醉呼吸机的容量补偿机制（,Ohmada,）,麻醉呼吸机的新鲜气体隔离（,Drager,）,呼吸频率,？,机械通气时，是否应在生理呼吸频率,自主呼吸时，生理因素,呼吸频率,机械通气时，已克服了这些因素，,准确监测,ETCO,2,，,就能在某一频率维持通气需求,新鲜气流量,新鲜气流量越高，潮气量越大,在选用小儿呼吸回路时，应考虑新鲜气流量对每分通气量的影响,气道阻力,启用吸气暂停功能以补偿高气道阻力,必要时实施手控呼吸，感知患儿的,Crs,，调整呼吸机参数,呼吸回路,Breathing Circuits,呼吸回路,历史,1937,年,Ayre,s T,型管装置,1950,年,Jackson Ress,装置,1954年,Mapleson,系统问世,Mapleson,系统（,A,F,）,理想的小儿呼吸回路,器械死腔小,无活瓣或低阻力活瓣,回路内气体容积小，无,CO,2,重复吸入,呼吸作功小,结构形成的湍流小,呼吸回路,循环紧闭回路,减少体热和水分的丧失,节约麻醉用药,减少手术室污染,循环回路在小儿的应用,即使新生儿,也能安全有效地应用循环回路,优点：方便、安全、多用途、经济,被动产热和湿化,咽喉镜,Laryngoscopy,咽喉镜,直镜片,:,适用于婴幼儿,弯镜片,:,成人最常用,咽喉镜大小及类型选择,早产儿,Miller 0,0-2,岁,Flagg 1,3-8,岁,Maclntosh 2,8,岁,IV Mac 3,气管导管,Endotracheal Tube,（,ETT,）,气管导管,ETT,（,ID,）,年龄（岁）,/4+4.5,身高（,cm,）,/20,年龄（岁）,0.2,4.5,气管导管,ETT,插入深度,经口：年龄（岁）,/2,12,经鼻：年龄（岁）,/2,15,I D,3,气管导管,带囊、无囊,?,cuff or uncuff,?,部位麻醉,Regional Anesthesia,部位麻醉,椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞,硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞）,神经及神经丛阻滞,颈丛阻滞,臂丛阻滞及上肢神经阻滞,腰骶神经丛阻滞及下肢神经阻滞,会阴神经、交感神经、脑神经阻滞,与部位麻醉有关的解剖生理特点,婴幼儿的椎管较成人平坦且较狭窄,自皮肤至蛛网膜下腔的距离随年龄增加而增长,CSF,量与体重的比例高，,CSF,流速快,血流动力学相对较稳定,局麻药的小儿药理学及药代学特点,局麻药的选择，除阻滞作用的起效时间和持续时间外，应考虑毒性问题,药物代谢及转化酶活性,，消除能力,达血浆峰值浓度的速度快于成人,自皮肤至蛛网膜下腔的距离,（,cm,）,CSF,量与体重的比例,（,ml/kg,）,部位麻醉,局麻药的小儿药理学及药代学特点,局麻药的选择，除阻滞作用的起效时间和持续时间外，应考虑毒性问题,药物代谢及转化酶活性,，消除能力,达血浆峰值浓度的速度快于成人,局麻药,布比卡因,蛛网膜下腔阻滞,0.5%,外周神经阻滞,0.25%,硬膜外阻滞,0.1-0.125%,罗哌卡因,化学结构和药代学与布比卡因相似，作用时间长，,CNS,和心脏毒性低,部位麻醉,蛛网膜下腔阻滞,适应症：,下肢、下腹部及会阴部手术,方 法：,单次注射、连续阻滞,穿刺点：,L,4-5,或,L,5-,S,1,、,5,岁,L,3-4,药 物：,0.5%,布比卡因,下腹部手术,0.15mg/cm,椎管长度,下肢手术,0.12mg/cm,椎管长度,蛛网膜下腔阻滞,？,并发症：,全脊麻,多发生于新生儿，,呼吸抑制但无血压变化,穿刺后头痛,背部疼痛,穿刺损伤而致的神经后遗症,部位麻醉,骶管阻滞,适应症：,直肠、肛门会阴部手术下肢、下腹部手术,方 法：,单次注射、连续阻滞,穿刺点：,骶 裂孔,骶角、髂后上嵴联线（,S,2,）,药 物：,0.125,布比卡因,1ml/kg,（最多,20ml,）,1,利多卡因,0.8-1ml/kg,0.125,布比卡因,0.4ml/kg/h,骶管阻滞,？,并发症：,误入血管或误入骨髓腔,血肿,神经损伤,感染,小儿部位麻醉,!,在较多情况下，,部位麻醉常与全身麻醉联合使用,!,利用部位麻醉技术，,在术后镇痛方面正发挥积极的作用,小儿部位麻醉注意事项,!,不能配合的小儿可先静脉或肌肉给药，,但应注意观察，只顾操作是危险的,!,小儿常需应用辅助镇静药物，,应加强监测，,保证气道通畅并保证供氧,Thanks for Your Attention,2005.11.03,