心脏病人的麻醉讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏病人的麻醉,1，先天性心脏病(Congenital Heart Disease)：,青紫型（右左）、非青紫型（左右）,2，获得性心脏病(Acquired Heart Disease)：,瓣膜病变的程度、,心肌收缩力损害的程度、合并其他脏器病变的程度,3，缺血性心脏病(ischemic Heart disease),病史、检查、药物,心脏手术,非心脏手术,本次业务学习涵盖内容,1，心脏瓣膜病的麻醉,2，CPB简介,3，心脏麻醉经验分享,4，心血管活性药物的应用,一、心脏瓣膜病的麻醉,概 述,我国需要行心脏瓣膜手术的病人约120万。心脏瓣膜病主要由风湿性心脏病所致，多累及高压系统的,左心,心脏瓣膜。所以，熟练掌握左心瓣膜病变的麻醉特点是安全实施心脏瓣膜病病人麻醉（包括心脏手术体外循环前和非心脏手术全程）的基本功。,风心病时各瓣膜受累频率,二尖瓣 9598%,主动脉瓣,2035%,三尖瓣,5%,肺动脉瓣,1%,风心病时各,瓣膜受累频率,心脏瓣膜病病理生理变化的共性,始点：跨瓣血流异常使心腔的压力或容量负荷增加,结果：心脏的前向有效心输出量(CO)下降,病程：机体动员各种代偿机制来维持前向有效心输出量,麻醉的关键,最低：维持前向有效CO,最佳：提高前向有效CO,心脏手术的体外循环前 非心脏手术,影响有效CO的因素,前向有效CO=(每博量心率)-返流量,每博量=左室舒张末容积 EF,返流量=返流瓣口面积返流时间返流期跨瓣压差,心脏瓣膜病变麻醉时要考虑的关键要素,前负荷每博量二尖瓣返流口面积,后负荷每博量返流期跨瓣压差,心肌收缩力每博量,供氧/耗氧每博量,心率每分CO返流量,心律前负荷,前向有效CO=(每博量心率)-返流量,每博量=左室舒张末容积 EF,返流量=返流瓣口面积 返流时间 返流期跨瓣压差,二尖瓣狭窄,狭窄的二尖瓣使血流在舒张期由左心房流入左心室受阻。,前向有效CO,二尖瓣开口面积舒张期时间舒张期跨瓣压差,（心率是可调节因素）,维持有效CO,1、跨瓣压差增加（主要是左房压增加）,2、维持窦性心律,3、维持足够长的舒张期,二尖瓣瓣口面积,正常4-6cm,2,轻度狭窄1.5-2.5cm,2,中度狭窄1.5-1.0cm,2,重度狭窄1.0cm,2,MS麻醉要点,前负荷,足够,但不要加重肺淤血导致肺水肿,后负荷,不增加右室后负荷，体循环低血压可适当使用缩血管药物,心肌收缩力,一般无问题，注意术后右心衰,供氧/耗氧,一般无问题,心率,维持正常或较慢的心率,心律,维持窦性心率，房颤应控制心室率,几点经验,麻醉前给药,要足量：成人10mgMorphine im，另可510mg Valium po.（“偷渡”）。,HR,可慢至45 50bpm延长舒张期。,BP,维持：转机前 120/80mmHg(MAP 70,80mmHg)；,转机中 MAP 50 70mmHg；,停机后 SBP 90 120mmHg；,转运病人 SBP90mmHg,二尖瓣关闭不全（MI）,主要病变收缩期左室部分血液返流到左房,前向有效CO=,(左室每博量 返流量),心率,收缩期二尖瓣返流量,返流瓣口面积 收缩期时间 跨瓣压差,跨瓣压差=收缩期动脉压-左房压,代偿,1、左心室容量负荷增加，左心室扩大，肥厚，,增加每博量,但心肌受损一般较重,2、维持较快心率,收缩期左心室血液同时向主动脉和左心房流出 外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键因素 二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张末径增大而加重,MI麻醉要点,前负荷不宜太高,否则增加二尖瓣返流,后负荷维持较低以增加前向有效CO,心肌收缩力下降，血压下降时增加心肌收缩力,供氧/耗氧一般无问题,心率维持正常或较快心率，避免心动过缓,心律房颤一般没有问题,主动脉瓣狭窄（AS）,左心室射血受阻使左室压力负荷增加,代偿:,1、左心室向心性肥厚，心肌收缩力加,强，以克服AS所产生的阻力；,2、左心室向心性肥厚使其顺应性下降，,左室的充盈对左房收缩的依赖性增加（可达40%）,心肌供氧/耗氧失衡,心室的收缩压和舒张末压升高，心肌耗氧增加；,体循环的舒张压下降和左室舒张压升高使左心室心肌供氧减少；,肥厚心肌中毛细血管的密度下降20-30%,AS麻醉要点,前负荷使PCWP或LVEDP维持在最佳的高水平,后负荷维持后负荷和动脉血压，保证心肌血供,心肌收缩力一般没问题,晚期可能需要正性肌力药物,供氧/耗氧尽量避免低血压和心动过速,心率维持稳定心率,心动过速增加心肌耗氧,心动过缓增加左室舒张末压也增加心肌耗氧,心律窦性心率,主动脉关闭不全（AI）,舒张期血液从主动脉经主动脉瓣返流到左室，使其容量负荷增加。,前向有效CO=总CO-返流量,返流量 返流瓣口面积 收缩期时间,跨瓣压差,代偿：,1、左心室腔扩大为主并伴有心室肥厚（偏心性肥厚），总CO增加；,2、心率加快，增加总CO并减少返流量,AI的麻醉要点,前负荷维持正常或偏高,后负荷维持较低的后负荷,心肌收缩力一般受损较重，常需要强心药物辅助,供氧/耗氧左室舒张末压太高时可能诱发室颤,心率避免心动过缓,心律一般没有问题,麻醉要点小结,要点因素MSMIAS AI,前负荷正常,正常/偏高,正常,正常/偏高,后负荷正常,低,正常,低,心肌收缩力一般无问题,可能需强心,一般无问题,可能需强心,供氧/耗氧一般无问题,小心,小心,一般无问题,心率,避免心动过速,避免心动过缓,维持正常,避免心动过缓,心律维持窦性,一般无问题,维持窦性,一般无问题,控制室率,一个瓣膜的两种病变(如：MI+MS)，或两个瓣膜的联合病变（如：MS+AI）的麻醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。,一般而言：,1、应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理，同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；2、瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险；3、主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险；4、左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。,小 结,心脏瓣膜病变的共同点是跨病变瓣膜的血流异常使心脏的有效CO减少，机体主要通过相关心腔的压力或容量负荷增加和其他机制来代偿来维持有效CO；,决定有效CO的主要因素有前负荷、后负荷、心肌收缩力、心肌供氧/耗氧平衡、心率和心律。麻醉中，特别是心脏手术体外循环前和非心脏手术中应从上述因素全面考虑，以增加有效CO，改善血液循环为基本原则。,谢谢！,二、CPB简介,血液循环,肺动脉,右心室,肺动脉瓣,主动脉瓣,左心室,二尖瓣,左心房,肺静脉,主动脉,肺泡,支气管,肺循环,上腔静脉,右心房,三尖瓣,下腔静脉,（39）,PAPd,PCWP,LAP,LVEDP,体循环,何谓体外循环？,ECC：,血液从体内流出，经体外管道和人工脏器循环后进入体内，则为体外循环。,世上本没有路，走的人多了，也便成了路！,期待走出更多的路,体外循环历程是这句话的精辟解释,体外循环的功能,人工心脏：循环支持,人工肺脏：呼吸支持,人工肾脏：排泄（代谢产物、毒素等）,局部给药,物理降温、升温,暂时的血流通道,体外循环的基本原理,1796,静脉插管,1800,1806,1782,1796,吸引路径,停跳灌注路径,停跳灌注路径,第一1787,1802,采样给药路径,1789,1790,氧气路径,变温,主动脉阻断心脏停跳的原理,主动脉阻断后主动脉没有血流灌注冠状动脉,冷的，含氧的，高K的停跳液灌注冠状功脉,术中20-30分钟间断给予停跳液维持高K环境及给予心肌氧供,主动脉开放后心脏为什么会跳？,主动脉血流开始灌注冠状动脉,稀释冠脉的高钾环境,温暖的含氧的动脉血营养心脏,怎样让心脏恢复,（达到停机条件,）,心脏节律的恢复,心脏收缩功能的恢复,何时给于强心药,心脏缺血再灌注良好,（要让马儿跑必须让马儿先吃饱）,温度的恢复,需要还血前5-10分钟,注意,维持内环境和电解质的平衡非常重要,在还血停机的过程中时刻关注循环和TEE,强心药物的调节不是依赖血压的高低而是根据TEE提示的收缩力的强弱,术后24小时是心肌水肿的高危期，谨慎减小强心药,三、心脏麻醉经验,（一）、心脏麻醉五原则,1、保持血流动力学稳定,2、保持平稳足够的深麻醉,3、降低心肌缺血和心梗发生率及严重程度,4、做好五大保护,5、术后镇静，镇痛，早期拔管,术前看病人,1、了解家族史、社会史、个人史,2、体格检查,3、化验结果,4、超声、胸片,5、送温馨、送爱心、送关心,术前危险因素评估,1、左心功能不全（LVEF18mmHg),2、不稳定型心绞痛或近期心梗者（65岁）,5、肥胖（BMI28）,6、二次手术,7、急症手术,8、其它：COPD，糖尿病，肝肾功能不全，脑栓塞，肺高压，心律失常，恶病质及活动性心内膜炎，未控高血压等,Monitoring,ABP CVP PAWP CI,SpO,2,ETCO,2,ABG K,+,Cardiac Anesthesia,Premedication Morphine 10mg Scopolamine 0.3mg,Induction Fentanyl 3-8,g/kg 10-20 g/kg,Midazolam 0.02mg/kg,Etomidate 0.3 mg/kg,Pancuronium piecurium Vecuronium,Maintenance Isoflurane Enflurane Fentanyl,（二）、心脏手术麻醉程序,1、,检查麻醉机、监护仪、连接,ECG，SpO,2，,血压袖带,2、开放粗大静脉,3、动脉穿刺置管,4、全麻诱导插管,5、中心静脉置管,（三）、心脏麻醉成败的1/3,术前准备占1/3,麻醉诱导占1/3,术中维持占1/3,（四）、心脏麻醉过五关,1、麻醉诱导关 2、体外循环关,3、复苏关,4、停机关 5、鱼精蛋白关,麻醉诱导关,1、镇静催眠,2、肌肉松驰,3、消除喉反应,4、预防过敏反应,5、预防低血压、高血压,体外循环关,1、防止主动脉插管出血,2、防止主动脉插管进入夹层,3、防止腔静脉插管撕裂,4、防止气栓,5、防止抗凝不足,复苏关 不复苏的原因,1、心脏不跳不颤 1、心脏过胀,2、心脏出现细颤 2、冠状A损伤,3、心脏出现粗颤 3、主A瓣返流,4、心脏自动复跳出现三度传导阻滞 4、冠A吻合口栓塞或不通,5、心脏复跳后出现ST段抬高 5、心脏畸形未矫正好,停机关,1、血压不好不停,2、血气不好不停,3、心电不好不停,4、温度不够不停,5、Hb6mmol/L不停,鱼精蛋白关,1、低血压,2、呼吸道阻力,3、肺血管阻力,4、肺水肿,5、鱼精蛋白不足或过量,麻醉维持,切皮时加深麻醉，咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼5,10,g/kg，哌库溴铵；可用吸入麻醉或泵入异丙酚维持。,肝素化,获得基础ACT值后，肝素400万IU/kg由中心静脉注入，3 5min后采动脉血测定ACT，ACT450s方可CPB，如用抑肽酶ACT750s；,劈胸骨,保持麻醉深度，断开呼吸机以防撕破胸膜；,主动脉插管,注意血压不宜过高(SBP90 100mmHg)，插管后的低血压可能与出血和或插管偏大有关,上腔静脉插管,插入后应注意观察上腔静脉引流情况；,尽量维持循环稳定,（五）、CPB前的麻醉管理,1)开放升主动脉,2)开放上下腔,3)停机前,4)外科医生要求,（六）、体外循环心脏复跳前后何时打开呼吸机?,开放前：,1，增加前负荷（扩容）；,2，降低后负荷（扩管）；,3，增强心缩力（强心）。,开放后：,1，维持3个100（SpO,2,、HR、SBP）；,2，注意补K,+,；,（七）、主动脉开放,鱼精蛋白反应：,产生血管扩张或心肌收缩力减弱，表现为低血压；,过敏反应，可发生严重低血压，甚至心跳停止；,严重肺动脉高压，右心排血受阻，气道阻力增高；,延迟性非心源性肺水肿，大量血性泡沫痰从气管导管内涌出，也可出现暴发性出血性肺水肿。,预防与处理：,预先使用激素或组胺抑制剂；,保留动脉插管；,给试验剂量观察,510min,，再缓注入剩余量；,过度通气，降低肺动脉压，增强心肌收缩力；,重新,CPB,（八）、CPB后常见问题,血容量不足；,鱼精蛋白反应；,心率过缓或过速，心肌收缩力不足；,外周血管阻力过低；,肺动脉高压；,手术操作；,麻醉过深,（九）、CPB后低血压的可能原因？,肝素中和不全；,血小板减少,/,功能低下；,凝血因子缺乏；,纤维蛋白溶解亢进；,鱼精蛋白过量；,DIC,（十）、凝血功能障碍,1、测ACT基础值（70-130s),2、注用肝素3mg/kg,3、肝素化ACT450-480s,4、鱼精蛋白1:1或1:1.5拮抗,5、测ACT值回到基础值(30s),（十一）、抗凝与拮抗,1、病人入室 23-24,O,C,2、手术开始 21-22,O,C,3、体外降温 20-21,O,C,4、体外复温 22-23,O,C,5、手术结术 23-24,O,C,（十二）、心脏手术室温度调控,1，磷酸二酯酶抑制剂；,2，正性肌力性血管扩张药；,3，选择性扩张肺血管，肺动脉压。,（十三）、关于“氨力农”,1.心脏手术慎用速尿,2.见化验补K,+,3.见尿补K,+,4.中心静脉补K,+,5.微量泵补K,+,（十四）、低钾防治,缺氧,大失血,药物过量,4.,触电或短路,5.,迷走一迷走反射,（十五）、手术室内心跳骤停的原因,1.,出血,2.心包填塞,3.机械瓣失灵,4.室间隔残余漏,5.冠脉桥堵塞,（十六）、急紧二次开胸手术的原因,1、,粘连出血多,2、晚打肝素,3、先转机后游离,4、备用体外除颤器,（十七）、二次手术注意点,途中应准备：氧气，简易呼吸器，ECG、BP、SpO,2,监测，肾上腺素；,确认双肺呼吸音清晰，气道通畅；,搬动病人后需检查血压、心率；,保证连续给强心和升压药物的正常给入，停止扩血管的药物，带起搏器的病人要保证起搏器正常工作；,进入ICU后，立即恢复机械通气并参照术中设制参数，听双肺呼吸音，检查连续输注药物情况；,交待术中情况，待病人循环稳定后方可离开。,（十八）、术后病人的转运,四、心血管活性药物的应用,背景,各种手术病人可能并存心血管疾病,术中可能发生心血管系统意外或并发症,提供更佳的手术条件,心血管药物是一柄双刃剑,药物应用既是一门科学，也是一门艺术,心血管功能调节神经调节,压力感受器反射：,主动脉弓外膜下和颈动脉窦有压力感受器,容量感受器反射：,感受器位于心室、心房与肺血管的神经末梢有容量感受器,大脑皮层,延髓心血管中枢,交感神经,副交感神经,心脏兴奋,血管收缩或舒张,与交感神经协同调节心率与心肌收缩力,心血管功能调节体液调节,全身性体液调节：,来自激素与神经递质进入血液循环，到达全身器官组织，调节心血管功能。,局部体液调节：,分为自分泌与旁分泌。如内皮细胞产生后作用于内皮细胞产生内皮素为自分泌，作用于附近的血管平滑肌细胞引起血管收缩，则为旁分泌。,心血管功能调节心血管受体,效应器,肾上腺能神经,胆碱能神经,效应器,肾上腺能神经,受体,效应,受体,效应,受体,效应,窦房节,2,心率,M,1,心率,冠脉,1,2,收缩,舒张,1,心率,心房,1,收缩,M,2,舒张,骨骼肌,2,舒张,2,收缩,1,收缩,房室节,1,传导,M,2,传导,内脏,1,收缩,房室束浦纤维,1,传导,M,2,传导,皮肤粘膜,1,收缩,心室,1,快收缩,M,2,舒张,静脉,1,2,收缩,舒张,1,1,慢收缩,拟肾上腺素药在麻醉中的应用,升高血压,心脏复苏,增加心率,增强心肌收缩力,减少局麻药吸收和/或增加麻醉作用,血压,心输,出量,外周血管阻力,心率,每搏量,前负荷,心肌收缩力,后负荷,左心室壁运动异常,瓣膜功能异,常,容量太差,过敏反应,肺动脉痉挛，梗阻,急性心梗,严重的右心衰,主动脉瓣三尖瓣反流,肾上腺素,作用机理：,1、心脏：作用于心肌、传导系统和窦房结的1受体，加强心肌 收缩性，加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性，增加心输出量。肾上腺素又能舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，且作用迅速，是一个强效的心脏兴奋药。,2、血管肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，皮肤粘膜血管收缩为最强烈；内脏血管，尤其是肾血管，也显著收缩。骨骼肌血管的2受体占优势，故呈舒张作用；也能舒张冠状血管。,3、支气管：能激动支气管平滑肌的2受体，发挥强大舒张作用。并能抑制肥大细胞释放过敏性物质如组胺等，还可使支气管粘膜血管收缩，降低毛细血管的通透性，有利于消除支气管粘膜水肿。,用途：,临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克，也可治疗荨麻疹、枯草热及鼻粘膜或齿龈出血,。,剂量用法,：,肌注或皮下注射,0.51mg,静脉泵入 0.1-1 ug/kg.min,心内注射 0.251mg/次,注意事项:,高血压脑动脉硬化甲亢糖尿病器质性心脏病老年慎用或禁用,去甲肾上腺素,作用机理：,主要兴奋,a受体，具有较强的缩血管作用（冠状动脉扩张）外周血管助力增加，血压升高。,用途：,于治疗急性,心肌梗塞,、体外循环、嗜铬细胞瘤切除等引起的低血压；对血容量不足所致的休克或低血压。,用法：静脉泵入,0.1-1 ug/kg.min,注意事项:,高血压、动脉硬化、冠心病、无尿病人忌用,不宜与偏碱性药物如磺胺嘧啶钠、,氨茶碱,等配伍注射，以免失效。局部注射易皮肤坏死。,麻黄碱,作用机理：,对,和受体均有激动作用。皮肤黏膜内脏血管收缩，骨骼肌、冠脉脑血管扩张，松弛支气管平滑肌。,用途：升血压，治疗哮喘,用法:5-10mg,注意事项:高血压、动脉硬化、甲亢、冠心病慎用或禁用,间羟胺,作用机理：,本品主要直接激动,肾上腺素受体而起作用，升压作用较弱但持久，可增加脑、肾、冠脉血流量。,用途,：用作因出血、药物过敏而发生的低血压的辅助性对症治疗,用法,：,0.10.5mg 次 iv,注意事项,:高血压、动脉硬化、甲亢、冠心 病慎用或禁用,去氧肾上腺素,作用,：主要兴奋,a受体，升压作用比,去甲肾上腺素,弱而持久，肌注可维持1小时，静注可维持20分钟，毒性较小。可反射地兴奋迷走神经使心率减慢，并有短暂的散瞳作用,用法,：,0.1-0.5mg/次,注意事项,:高血压、动脉硬化、甲亢、冠心病慎 用或禁用,多巴胺,作用,：,小剂量时（,0.5-2ug/kg.min）,主要作用于多巴胺受体,小到中等剂量（2-10ug/kg.min）,能直接激动心肌1受体；,大剂量时（=10ug/kg.min）,激动 受体，收缩血管,多巴胺,用途,：适用于,心肌梗死,、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克综合征；补充血容量后休克仍不能纠正者，尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克。,用法,：静脉泵入,2-1 0ug/kg.min,多巴酚丁胺,作用,：直接激动心脏,1,受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排血量增加，对,2,及,受体作用相对较小。对心率影响小。,用法,：静脉泵入,2-10ug/kg.min,注意事项,：大剂量可引起心动过速，偶可心律失常。,异丙肾上腺素,作用,：,兴奋,1受体,增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统的传导速度，兴奋窦房结、房室结。,作用于支气管,2,肾上腺素受体,使支气管平滑肌松弛,抑制组胺等介质的释放。扩张外周血管。,用法,：静脉泵入,0.05-1 ug/kg.min,异丙肾上腺素,注意事项,：,心绞痛，心肌梗死、甲亢者不宜使用,避免和肾上腺素合用,不宜与碱性药物配伍,西地兰,作用,：正性肌力作用,负性频率作用,用法,：,成人常用量：首剂,0.4-0.6，以 后每2-4小时可再给0.20.4，总量1-1.6。,小儿：按体重0.025/,注意事项：,禁用,：与钙注射剂合用 任何强心甙制剂中毒 室性心动过速、心室颤动 梗阻性肥厚型心肌病（若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑 预激综合征伴心房颤动或扑动。,慎用,：低钾血症 不完全性房室传导阻滞 高钙血症 甲状腺功能低下 缺血性心脏病 急性心肌梗死早期（,AMI）心肌炎活动期 肾功能损害。,氨力农,作用,：,正性肌力作用（抑制磷酸二酯酶3，增加CAMP,钙）,血管扩张作用（小动脉）,对平均动脉压和心率无明显影响,用法,：负荷量：,0.51.0mg/,维持量：510ug/kgmin静,脉滴注,米力农,作用,：是氨力农的,15-20倍,用法,：负荷量,37.5g/kg-50g/kg,维持量 0.375g0.75g/kgmin,钙,作用,：增加心肌收缩力,用法,：成人,1.0 g iv,儿童 25mg/iv,注意事项,：严重的心动过缓或心脏阻滞,心肌缺血时可引起缺血再灌注损伤,硝酸甘油,作用,:,松弛血管平滑肌,扩张容量血管为主，改善冠脉侧枝循环,用法,：,0.55ug/kgmin静脉滴注,注意事项,：心肌梗死早期、青光眼、颅内压增高禁用,酚妥拉明,作用,：,受体阻断剂，扩张外周血管,用法,：,0.15ug/kgmin iv,0.51mg/次 iv,注意事项,：肾功能减退者禁用,硝普钠,作用：能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，降低外周阻力，用于高血压危象,用法：,0.55ug/kgmin iv,注意事项：长期用药可致硫氰化物中毒使用时需避光,一氧化氮,作用,：选择性肺血管扩张药，用于原发性肺高压，新生儿肺高压，成人呼吸窘迫综合症,用法,：,0.580ppm,注意事项,：过量、中毒或形成有毒二氧化氮可引起肺水肿,前列腺素,E1,作用,：选择性扩张小儿动脉导管，扩张肺血管,用法,：,0.0 50.4ug/kgmin iv,谢谢！,