室性心律失常治疗(医学PPT课件).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,室性心律失常治疗进展,更多内容欢迎莅临天马行空官方博客：,,言,室性心律失常（,VA,）,是最常见的心律失常之一，它可引起心脏骤停或心脏猝死，危及患者生命。,90,年代初心律失常抑制试验（,CAST,）,发现，控制,VA,与死亡率明显分离，即应用,类抗心律失常药物后,VA,减少，但死亡率却明显上升，这可能与其负性变力性和促心律失常作用有关。,CAST,试验,CAST-1:,死亡原因 英卡胺,/,氟卡胺 安慰剂,（,n=730)(n=725),心律失常或心跳骤停,33,（,4.5%,）,9,（,1.2%,）,其他心源性,14,（,1.9%,）,6,（,0.8%,）,非心源性,9,（,1.2%,）,7,（,1.0%,）,总死亡,56,（,7.3%,）,22,（,3.0%,）,英卡胺、氟卡胺组治疗,VA,有效率分别为,83%,和,79%,，优于安慰剂组的,37%,。,英卡胺,/,氟卡胺组由心律失常所致死亡或心脏骤停相对危险性是对照组的,2.46,倍（,1.6 4.36,，,95%,的可信限），而总死亡率相对危险性是对照组的,2.38,倍（,1.59 3.57,）。,CAST-,：,心梗后患者随机分成莫雷西嗪组（,665,例）和安慰剂对照组（,660,例），服药,2,周莫雷西嗪组死亡率,2.3%,（,17/665,例），比对照组的,0.3%,（,3/660,例）显著增高，故提前终止试验。长程（,18,个月）服药观察发现不改变预后。,1993,年,Teo,等回顾了,138,个心梗后预防性 使用抗心律失常药物随机安慰剂对照试验（,98 000,例患者），其中,51,个试验共,23,，,229,例患者使用,类抗心律失常药物。,分类 试验 例数 药物,A 16 6582,奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙,吡胺、莫雷西嗪,B 32 14,，,013,利多卡因、托卡因、苯妥因钠、,美西律、安搏律定,C 6 2538,英卡胺、氟卡胺,联合,3,奎尼丁、双异丙吡胺、美西律,荟萃分析发现，,类抗心律失常药物显著增加心肌梗死后患者的病死率，但危险程度有所不同，,A,和,B,类,药物有预后不利影响的趋势，,C,类药物显著增加死亡的风险。,室性心律失常的危险分层,目前主要根据患者室性心律失常和相关临床情况及预后意义将,VA,分为三大类：,1,）良性室性心律失常,2,）有预后意义的室性心律失常,3,）,恶性或致命性室性心律失常,对于非持续性室性心律失常，包括室性早搏（,VPC,），,短阵,VT,（,NSVT,）,危险分层，需根据有无器质性心脏病，左心功能状况等作出判别。,1,）无器质性心脏病，左室功能正常的,VA,者,10,年死亡率,4%,；,2,）心梗后人群伴,VPC,或,NSVT,心脏性死亡率增加,3,倍，年死亡率,4%,；,3,）发生在心衰，心肌病患者中,心脏死亡率显著增加。,室性心律失常的治疗,药物治疗,良性室性心律失常：,无器质性心脏病的,VPC,或,NSVT,。,无与心律失常相关症状者,：,a,不必用抗心律失常药物；,b,充分向病人说明预后良好，解除紧张心理。,有与心律失常相关的症状者：,a,消除心理紧张,;,b,首选,阻滞剂，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等,;,c,不宜使用脏器毒性或不良反应较大的药物，如奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮。,治疗的评价：,以减轻或消除症状为判断标准。,有预后意义的室性心律失常：,主要指器质性心脏病患者的,VPC,或,NSVT,不宜用,类抗心律失常药物，而应对基础心 脏病进行治疗。,急性左心衰竭患者：,尽快控制心力衰竭；,注意查找和纠正低镁、低钾、洋地黄中毒等原因。,慢性充血性心力衰竭患者：,使用,ACEI,类药物、利尿剂、洋地黄和,阻滞剂。,急性心梗者：,尽快实施再灌注治疗,溶栓、,PTCA,及支架等；,再灌注性,VPC,或加速性室性自主心律,不必使用抗心律失常药物；,引起血流动力学不稳定的频发,VPC,或,NSVT,利多卡因等。,陈旧性心梗：,使用硝酸酯类、阿斯匹林,、,受体阻滞剂、,ACEI,等,左心功能不全者：,使用,ACEI,、,AT1,受体拮抗剂,左室射血分数明显降低或严重心衰频发,NSVT,胺碘酮,对器质性心脏病如需应用,类抗心律失常药物，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密的心电监护，注意,QT,间期的延长、新近出现的心律失常，还要注意防止和纠正低钾、低镁血症，及时处理心肌缺血，控制严重高血压，以免发生严重副作用。,恶性室性心律失常,指有血流动力学异常的持续性室速（,SVT,）,和,/,或室颤（,VF,）。,病因治疗。,如患者有严重血流动力学异常，低血压、休克、急性心力衰竭，反复发生,VT/VF,者,电击复律后选用,ICD,治疗。,ICD,治疗。应为首选治疗。,抗心律失常药物治疗：,类：不改善预后，增加有器质性心脏病,VA,者,死亡率。,类（,受体阻滞剂）：降低心梗后和慢性心,衰病人猝死和总死亡率。,类：,胺碘酮减少心梗后和慢性心衰患者心性猝死的,风险，但不减少总死亡率。,类：维拉帕米，对以下患者治疗有效：,伴极短联律间期的多形性室速,左室特发性室速,右室流出道室速,若暂时无条件行,ICD,治疗者，可选用胺碘酮或索他洛尔治疗，胺碘酮可采用快速负荷量法，索他洛尔不宜用于有明显血流动力学变化、需要快速足量用药的患者。,非药物治疗：,外科手术,ICD,RFCA,外科手术治疗：,冠心病心脏室壁瘤并,VT,致心律失常右室发育不良,心脏移植,ICD,治疗：,对有危及生命的,VF,和,/,或,SVT,的高危患者，不但能够显著降低患者心脏性猝死的发生率，也能降低总死亡率，疗效明显优于其他治疗，包括抗心律失常药物治疗,，,故,ICD,治疗应,是这类患者的首选治疗。,研究证实,植入,ICD,后年猝死率为,1%-,2%,远远低于未植入,ICD,患者,15%-25%,的发生率。,1998,年,ACC/AHA,专家委员会制定并公布了,ICD,治疗的适应征指南，我国将该指南作为,ICD,植入的适应征指南。,1998,年,ACC/AHA,关于,ICD,治疗的适应征指南：,类（意见统一的必需适应征）。,类（需要的适应征，但尚有不同意见）。,A,类,:,多数意见认为必需。,B,类：不同意见同时存在。,类（非适应症或禁忌症）。,迄今为止,已有,20,余万例心脏骤停和心脏性猝死的高危患者接受了,ICD,治疗。我国植入,ICD,的病例中绝大多数为第一类适应症，总有效率达,91.3%-100%,。由于多种原因的限制，我国植入,ICD,数量远远少于实际需要，有适应症的病人还得不到治疗，仍有猝死的危险，其主要原因是价格昂贵，多数病人负担不起。另外一个原因是医务人员对,ICD,缺乏足够的认识。,RFCA,：,特发性,VT,（,IRVT,和,ILVT,）,心动过速起源的准确定位。,靶点标测方法,:,体表,12,导联,ECG,心内标测：,采用心内起搏和心内激动标测法。,采用温控消融方式对消融的安全性及效果的判断有帮助。消融终止,VT,或频发,VPC,后,作巩固放电，宜覆盖有效靶点周围,23mm,，,重复剌激不再诱发,VT,或同形态室早，作为消融成功的标志。,器质性心脏病,VT,：,以缺血性心脏病和心肌病,VT,多见。,机制：在瘢痕周围或瘢痕之间的心肌折返激动所致，有多条折返通道或多个传导出口。,标测方法：拖带技术，,VT,时记录舒张中、晚期电位来确定相关折返通道。,据统计无器质性心脏病的特发性,VT,成功率达,95%,，束支折返性,VT,亦超过,90%,，而有器质性心脏病的,VT,，,特别是发生于心肌梗死后的患者，,RFCA,的成功率仅,50%,左右，且复发率高。,展 望,随着心肌细胞电生理的发展，有望开发新的抗心律失常的药物。,ICD,进一步改善,ICD,的心律失常识别算法，提高,ICD,对心律失常识别的灵敏性和特异性，以发放适当的治疗。,双腔,ICD,系统集起搏与,ICD,系统功能于一体，进一步提高治疗的特异性。,射频消融,完善和推广应用新的定位系统，如电磁波标测法（,CARTO,），,非接触性网蓝电极标测法，形象地显示心脏激动传导顺序，准确、快捷寻找,VA,靶点，提高消融成功率。,开发新能源，如微波、超声波、冷凝等。提高治疗成功率，减少并发症。,