肺血栓栓塞症的诊断与治疗-PPT.pptx
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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗名词与定义名词与定义肺栓塞(肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pumonarythromboembolism,PTE)肺梗死(肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)流行病学情况流行病学情况发病率发病率美国:美国:DVT1,PTE0.5,年发病年发病60万人万人法国:年发病数法国:年发病数10万万英国:住院英国:住院PTE6.5万万
2、/年年阜外医院:阜外医院:242例住院肺血管疾病调查,肺例住院肺血管疾病调查,肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第一位流行病学情况流行病学情况儿童患病率约为3%;60岁以上者可达20%,肺栓塞以5060岁年龄段最多见,90%致死性肺栓塞发生在50岁以上;性别与肺栓塞的发生在儿童及青春期无明显差别;2039岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍;流行病学情况流行病学情况估计在美国每年约有估计在美国每年约有2百万人患深静脉血栓百万人患深静脉血栓形成,其中发生肺栓塞者约形成,其中发生肺栓塞者约10%;72%的急性脊柱损伤和的急性脊柱损伤和34%的急性心肌梗死的急性心肌梗死患者可发生深静脉
3、血栓形成;患者可发生深静脉血栓形成;后者在后者在70岁以上患者中岁以上患者中71%患深静脉血栓形患深静脉血栓形成;成;流行病学情况流行病学情况肺栓塞并发于外科或外伤者约占肺栓塞并发于外科或外伤者约占43%;创伤患者约创伤患者约15%并发肺栓塞;并发肺栓塞;胫骨骨折胫骨骨折45%60%、骨盆骨折、骨盆骨折27%、脊柱、脊柱骨折骨折14%患者发现肺栓塞;患者发现肺栓塞;大面积烧伤和软组织创伤也可并发肺栓塞;大面积烧伤和软组织创伤也可并发肺栓塞;冠状动脉旁路手术合并肺栓塞的危险性为冠状动脉旁路手术合并肺栓塞的危险性为4%,合并小腿深静脉血栓形成为,合并小腿深静脉血栓形成为20%;。;。流行病学情况流
4、行病学情况癌症能增加肺栓塞发生的危险;癌症能增加肺栓塞发生的危险;根据尸检资料,胰腺癌患者根据尸检资料,胰腺癌患者35%、肺癌、肺癌20%、泌尿道癌、泌尿道癌19%、结肠癌、结肠癌19%、胃、胃癌癌16%、乳腺癌、乳腺癌15%合并肺栓塞;合并肺栓塞;恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关与凝血机制异常有关。流行病学情况流行病学情况孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇女多女多7倍;倍;易发生于妊娠的头易发生于妊娠的头3个月和围产期,确切个月和围产期,确切机制不清;机制不清;服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率服避孕药的
5、妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高比不服药者高47倍,估计每年发生率倍,估计每年发生率为为8/10万万大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE):内内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征环障碍的临床和病理生理综合征肺梗死肺梗死(pulmonaryinfarction):PE发生发生肺出血或坏死者肺出血或坏死者大块肺栓塞大块肺栓塞(massivePE):栓塞:栓塞
6、2个肺叶个肺叶或以上者或以上者,或少于或少于2个肺叶伴血压下降者个肺叶伴血压下降者(90mmHg或下降或下降40mmHg15min以上以上)非大块肺栓塞非大块肺栓塞(non-MPE):一部分超声:一部分超声心动表现有右心室运动减弱心动表现有右心室运动减弱uPE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。病和高血压。u美国因静脉血栓美国因静脉血栓(PE及深静脉血栓及深静脉血栓)住院住院人数人数650000年年,死亡人数死亡人数50000人年人年,其死亡率占全死亡原因的第三位。其死亡率占全死亡原因的第三位。u不经治疗的不经治疗的PE死亡率死亡率20%30,诊断明诊断
7、明确并经过治疗者死亡率降至确并经过治疗者死亡率降至28。绝大多数绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告,国内外尸检报告,PE的尸检检出率高达的尸检检出率高达6779。漏诊的原因主要是:漏诊的原因主要是:医生对该病认识不足医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段缺乏必要的诊断手段PE的发病机制及危险因素的发病机制及危险因素1819年年Laennec报告首例报告首例PE,指出本病源指出本病源于深静脉血栓(于深静脉血栓(DVT)99%的栓子是血栓的栓子是血栓90%的血栓来自的血栓来自DVT75%90PE的栓子来源于下肢的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源:髂外静脉、股静
8、脉、股常见栓子来源:髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉传统将发病分为遗传性传统将发病分为遗传性(原发原发)和获得性和获得性(继发继发)目前认为目前认为PE病人有许多遗传倾向病人有许多遗传倾向原发性高原发性高凝状态凝状态,在促发因素作用下形成血栓。在促发因素作用下形成血栓。流行病学情况流行病学情况临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况漏诊率漏诊率67,假阳性率假阳性率63,正确诊断率正确诊断率9阜外医院资料,院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料,院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例(例(76.8%)国外报道本病生
9、前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告,在国内两组尸检报告,在90例及例及64例中生前作出诊断者分别为例中生前作出诊断者分别为7.8%(7例)及例)及12.5%(8例)。例)。据国外资料,误诊中据国外资料,误诊中60年代主要为漏诊,年代主要为漏诊,80年代以后又主要年代以后又主要为过诊。为过诊。流行病学情况流行病学情况临床治疗情况分析临床治疗情况分析不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530;经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92%16%92%16%非抗凝治疗组非抗凝治疗
10、组 42%55%42%55%肺栓塞流行病学特点肺栓塞流行病学特点“三多一少三多一少”多发性多发性多不规范治疗多不规范治疗多学科性多学科性少诊断少诊断静脉血栓塞的危险因素静脉血栓塞的危险因素原发性原发性抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症静脉血栓塞的危险因素继发性继发性高龄肥胖吸烟制动创伤/骨折外科手术中心静脉导管恶性肿瘤+化疗卒中慢性静脉功能不全肾病综合征心力衰竭妊娠/产后期口服避孕药凝血机制凝血机制经典瀑布学说:经典瀑布学说:一个凝血因子以另一个凝血因子一个凝血因子以另一个凝血因子为底物的连锁反应。为底物的连锁反应。内源性凝血途径:内源性凝血途径:从从F到到Fa形成过
11、程形成过程外源性凝血途径:外源性凝血途径:组织因子接触血液启动凝血组织因子接触血液启动凝血共同通路:共同通路:Fa到纤维蛋白形成到纤维蛋白形成修正的瀑布学说修正的瀑布学说启动阶段:启动阶段:强调组织因子途径负责凝血过程启动强调组织因子途径负责凝血过程启动放大阶段:放大阶段:少量凝血酶反馈激活血小板与少量凝血酶反馈激活血小板与F,F和和F1856年年Virchow假设静脉内凝血三要素假设静脉内凝血三要素(1)血管内局部损伤血管内局部损伤(2)高凝状态高凝状态(3)血液淤滞血液淤滞接触因子途径激肽酶激肽酶原aaaHKHKaCa+抗凝血酶Ca+a组织因子途径组织损害组织因子aaTFPIaPLCa+a
12、纤维蛋白原纤维蛋白单体C1抑制物肝素辅因子蛋白CAPCaPLCa+a蛋白C抑制物蛋白SaTMaa激活抑制凝血机理凝血机理纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶2-抗纤溶酶纤维蛋白(原)纤维蛋白(原)纤维蛋白(原)纤维蛋白(原)降解产物降解产物纤溶系统的基本组成与纤溶过程纤溶系统的基本组成与纤溶过程转变催化抑制静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素:静脉血栓形成三要素:(1)血液淤滞)血液淤滞(2)血液高凝)血液高凝(3)内膜损伤。)内膜损伤。但也有但也有6%找不到易患因素。找不到易患因素。住院患者肺栓塞发生率的危险性分组住院患者肺栓塞发生率的危险
13、性分组组别组别DVT()()致命致命PTE()()普通内科普通内科151普外和妇科手术普外和妇科手术 15201神经外科神经外科15201泌尿外科泌尿外科15205全膝置换全膝置换40705髋关节置换髋关节置换407012髋部骨折髋部骨折407015病理与病理生理病理与病理生理PTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路下腔静脉径路86%源于腘静脉至髂静脉源于腘静脉至髂静脉DVT最常见(最常见(50-90%)上腔静脉径路上腔静脉径路2.79%右心室右心室3.15%多径路多径路8%左右左右病理与病理生理病理与病理生理栓塞部位:多发多于单发,双侧多于单侧;栓塞部位:多发多于单发,双侧多于单侧;下肺多于上
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