腹水腹胀腹痛课件.ppt

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义,正常人体腹腔内约有,50ml,液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。,任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过,200ml,时称为,腹水,。,200ml,正常代谢的动态平衡中。,中等量腹水,1000ml,移动性浊音。,100ml,腹水,B,超可测出。一般腹腔内有,300ml,左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区可发现少至,100ml,量的腹水。,诊断：病 因和临床症状,病因：,75,腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（,10,）、心功能不全（,3,）、结核（,2,）、胰腺炎（,1,）等,；,临床症状：,1,腹胀,2,足背水肿,3,乏力,、食欲减退以及营养状况,差,4,呼吸困难,。,腹 水 分 类,外观：,浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性,病因：,肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性,渗出性、漏出性,高,SAAG,、低,SAAG,（,Serum ascites albumin gradient,，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即,SAAG=,血清白蛋白,-,腹水白蛋白。,血清腹水白蛋白梯度,SAAG11g/L,提示腹水为门脉高压所致，,SAAG11g/L,则为非门脉高压性腹水。,SAAG,对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量,(AFTP),定义的渗漏出液概念，二者分别为,92%100%,及,56%76%,。,腹部膨隆与腹水的鉴别,腹部膨隆,生理性 病理性,肥胖 非器质性 器质性,妊娠,鼓肠 大量腹水 巨大卵巢囊肿,急性胃扩张 腹腔其它大囊肿,体检腹水与肥胖鉴别,腹水 肥胖,腹形 蛙形或球形膨隆 多为蛙形,脐型 凸 凹,移动性浊音 有 无,波动感 有 无,腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点,腹 水 巨大卵巢囊肿,平卧位腹型 多呈蛙腹，个别可呈球型 高度膨隆呈球型,腹部叩诊 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈浊音，腰腹鼓音,脐孔位置 无变化 上移或略偏向一侧,最大腹围位置 经脐孔处 多在脐孔下,尺压搏动试验 阴性 多阳性,X,线检查 腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管,小肠漂浮，有粘连者则 推向双侧腰腹，侧位时,不均匀，结核时有时可 推向脊柱,见钙化点,B,超 无包裹 可见包裹，过大时难以鉴别,腹水的鉴别诊断,渗出液,漏出液,病,因 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 非炎症所致,外观 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 淡黄，浆液性,透明度 多混浊 透明或微混,比重,1.018 30g/L 500,x1,0,6,/L 0.5 0.6 200Iu 200Iu,腹 水,抽取腹水化验检查,漏出性,渗出性,血 性,乳糜性,漏出性腹水,心、肝、肾脏器检查,明确病因诊断,未能明确诊断,血管造影检查,白蛋白检测,甲状腺功能检测,了解有无静脉阻塞,营养不良及粘液性水肿,渗出性腹水,脱落细胞,阳性,阴性,肿瘤性腹水,Ch,（胆固醇）、,Fn,（,纤维连接蛋白）、,AAD,（,芳香基酰胺酶,）,、GPDA,（,甘氨酰脯氨酸二肽基肽酶,）,不高,升高,非结核性,进一步检查,良性腹水,（如：,SBP）,Ch,（胆固醇）、,Fn,（,纤维连接蛋白）、,AAD,（,芳香基酰胺酶,）,、GPDA,（,甘氨酰脯氨酸二肽基肽酶,）,升高,B,超、胃镜,CEA、CA,不明确,明确诊断,ADA,ADA,不高,ADA,升高,ADA,不高,CEA、CA,不高,CEA、CA,不高,CEA、CA,升高,腹腔镜活检,结核性腹水,肿瘤性腹水,血 性,B,超（肝、脾、胰、子宫及附件）,明确病因诊断,未能明确诊断,同渗出性腹水检查,乳糜性,了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查,明确病因诊断,未能明确诊断,同渗出性腹水检查,腹胀,常见消化系统症状，,是由于胃肠道内存在过量的气体，以腹部胀大、皮色苍黄、甚至脉络暴露、腹皮绷急如鼓为特征，属于肠胃功能紊乱症的一种症状,常见病因,1.,胃部疾病 重要病因,2.,肠道疾病,重要原因,3.,胃肠道,功能性疾病,4.,肝脏疾病,5.,胆道疾病,6.,胰腺疾病,7.,腹膜疾病,8.,急性感染性疾病,9.,心血管疾病,10.,其他病因,腹胀类型,一、气滞作胀：患者自觉上腹部胀满堵塞，连及肝区和后背，甚则因胀致痛,二、,脾虚,腹胀：,肝炎,日久，长期食欲不振，食少腹胀,三、血瘀腹胀：肝脾肿大，腹壁,静脉曲张,等。,四、,湿热腹胀,：胃脘少腹胀满，甚至满腹胀，持续不能缓解,另外还有,脾胃虚寒,腹胀、,食积,腹胀,腹痛，消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一,穷举法：依据患者主要症状把可能出现该症状的所有疾病罗列对比。再根据伴有的其它表现进行交叉比较、分析，一旦大部分表现与某些病相符，再根据患病率高低得出初步诊断。,先考虑常见病，后罕见病。,腹腔内脏器疾病,器质性病变：炎症、溃疡、,占位、,穿孔、梗阻、扭转、破裂、出血,腹腔外脏器疾病：肺、胸膜、心脏,功能性失调：痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调,腹痛发生机制,一、内脏性疼痛：,特点：周期性，钝痛，不受体位变动影响，伴有植物神经反射症状（恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等。），解痉剂有效。,二、躯体性疼痛：,特点：疼痛剧烈、尖锐，疼痛部位确切，伴有局限性压痛、反跳痛、肌紧张，移动体位可加剧疼痛，解痉剂无效。（说明病变已涉及腹膜）,三、牵涉痛：,二、发生机制（基本机制有3种）,内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛,1.内脏性腹痛特点为：,部位不确切,疼痛感觉模糊,常伴恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状,2.躯体性腹痛特点为：,定位准确,疼痛剧烈呈持续性,可伴局部肌紧张,因咳嗽、体位变化而加重,3,牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，刺激经 内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,神经分布与内脏,内脏,传入神经,相应脊髓节段,体表感应部位,肝与,胆囊,内脏大神经,T,7,右上腹与右肩胛,肾与,输尿管,内脏最下神,经及肾神经丛,T,12,腰部与腹股沟部,膀胱,骨盆神经,及其神经丛,C,2 4,会阴与阴茎,涉及多种发生机制的腹痛,如阑尾炎,早期痛位上腹脐周 伴恶心、呕吐 为内脏性痛。发展转右下腹剧烈伴局部肌紧张、压痛与反跳痛，为躯体性痛。,（,1,）腹腔脏器的炎症：胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎。,（,2,）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。,（,3,）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。,1,、腹腔内脏器疾病引起的腹痛：,（,4,）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃扭转、大网膜扭转。,（,5,）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。,（,6,）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。,（,7,）腹腔脏器其他疾病：胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。,（,1,）胸部疾病：,心脏,心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎；,肺、胸膜,下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、癌。,（,2,）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠积血症、血卟啉病。,2,、腹腔外脏器疾病引起的腹痛：,（,3,）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病,（,4,）神经原性与神经官能性腹痛：腹性癫痫、神经官能性腹痛。,二、诊断思路,（一）病史收集,尤其是腹痛的演变过程。,（二）体格检查,查体应全面，遗漏重要体征，常误诊。,（三）辅助检查（实验室和器械检查）,三大常规、大便潜血、胸片、心电图、肝肾功能、腹部,B,超为首诊患者的常规检查。,（四）腹痛的分科,（一）病史收集,1,、腹痛的定位：,是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。,腹部分区：,4,区和,9,区,4,区法：,左上腹、右上腹、左下腹、右下腹,9,区法,:,左上腹、右上腹、上腹部；,左腰部、脐周、右腰部；,左下腹、右下腹、下腹部；,弥漫性或部位不定,表 腹痛部位与疾病的关系,腹痛的部位,腹内病变,腹外病变,右上腹,肝：,肝炎、肝癌破裂、,肝脓肿穿破、肝脏海绵状血管瘤破裂,胆囊与胆管,：,胆囊炎与胆管炎,、,胆石绞痛,、,胆道蛔虫病、,胆囊扭转、胆囊穿破,结肠肝曲,：,结肠癌梗阻、结肠息肉,右膈胸膜炎、右侧肺炎、,膈上或下脓肿、右肋间神经痛、,上中腹及脐部,胃十二指肠,：,胃肠炎、,胃粘膜脱垂症、胃十二指肠溃疡穿孔、,胃癌,、胃潴留、胃扭转,胰腺：,胰腺炎、,胰腺脓肿,小肠：,急性出血性坏死肠炎、,肠系膜：,肠系膜动脉梗阻、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成,腹主动脉与门静脉：,腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤,、门静脉或肝静脉血栓形成,心肌梗塞,、心包炎、,左上腹,脾：,脾梗塞、,脾破裂、,急性脾扭转,结肠脾曲,：结肠癌梗阻,左膈胸膜炎、,左肋间神经痛,腰腹部,肾：,肾结石绞痛,、肾梗塞、急性肾盂,肾炎,、肾破裂,输尿管,：,输尿管结石,右下腹巢,阑尾,：,急性阑尾炎,回肠：,急性肠炎、,回肠远端憩室炎、右侧钳闭性腹股沟疝或股疝,卵巢、输卵管：,右侧,卵巢囊肿扭转,、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎,下腹部,急性盆腔炎、,异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经,左下腹,结肠：,乙状结肠憩室炎,左侧钳闭性腹股沟疝或股疝,卵巢输卵管,：左侧,卵巢囊肿扭转,、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎,弥漫性或部位不定,腹膜,：原发性或继发性,腹膜炎,肠：,肠穿孔、机械性肠梗阻、缺血性结肠炎,大网膜,：大网膜扭转,慢性铅中毒、急性铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、,糖尿病酮中毒,、低血糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合症、,腹型过敏性紫癜,、腹型风湿病、结缔组织疾病、,低钙血症,、低钠血症,、腹型癫痫,、神经官能性腹痛,各分区常见病,右上腹痛：,腹部脏器疾病：胆道疾病（感染、结石、肿瘤等。）、肝脏疾病（肝炎、肝脓肿、肿瘤等。）、胰腺疾病（肿瘤、假性囊肿等）、肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等。）。,邻近脏器疾病：右肾及右侧输尿管结石、右肾炎、右肾周期炎、右肺炎、右胸膜炎、右膈下脓肿。,全身性疾病：带状疱疹等。,各分区常见病,右下腹痛：,腹部脏器疾病：阑尾炎、美克尔憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿破裂或扭转、克罗恩病、肠结核、回盲部肿瘤、肠套叠、尿路结石、盆腔炎等。,腹部以外疾病：绞窄性腹外疝。,全身性疾病：铅中毒、风湿热、,Behcet,病等。,各分区常见病,中上腹痛：,腹部脏器疾病：胃、十二指肠疾病（消化性溃疡、反流性胃炎、消化不良、胃、十二指肠肿瘤、肉芽肿性病变、胃扭转、胃结石、急性胃扩张等。）、胰腺疾病、胆道疾病、急性阑尾炎等。,邻近脏器疾病：食管疾病（反流性食管炎、食管裂孔疝、食管肿瘤等。）、心血管疾病（心绞痛、急性心肌梗死、腹主动脉瘤等。）肺及胸膜病炎、腰源性腹痛（骨折、骨肿瘤、脊神经病变等。）,全身性疾病：代谢性疾病（糖尿病酸中毒、血卟啉病等）、内分泌性疾病（急性肾上腺功能障碍、甲状腺功能亢进等）、神经系统疾病（腹型癫痫、脊髓痨等）、急性传染病（流行性出血热、各种病毒感染等。）。,各区腹痛常见病,脐周痛：,小肠疾病：小肠结核、克罗恩病、肠道寄生虫、缺血性小肠炎、肠梗阻等。,全身性疾病：铅中毒、铊中毒等。,各区腹痛常见病,中下腹痛：,女性：宫外孕破裂、子宫内膜炎、子宫肿瘤、卵巢或子宫破裂、卵巢肿瘤蒂扭转、盆腔炎等。,男性：膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、精索炎、前列腺炎等。,各区腹痛常见病,左上腹痛：,腹部脏器疾病：胰腺疾病（炎症、肿瘤、假性囊肿）、脾脏疾病（脾肿瘤、寄生虫病、脾脓肿、急慢性白血病、成人,Still,病等）、结肠疾病（结肠脾曲综合征、结肠肿瘤等。）,邻近脏器疾病：左肾及输尿管结石、结核等、夹层动脉瘤、心梗、自发性气胸、左侧肺炎、胸膜炎、甲亢危象等。,全身性疾病：带状疱疹、席汉氏病、结缔组织病等。,左下腹痛,:,直肠、乙状结肠炎、克罗恩病、血吸虫性肠炎、肠易激综合征、放射性直肠炎、直、乙状结肠癌、疝气、盆腔炎等。,全腹痛：,全腹膜炎症、肿瘤，空腔脏器穿孔、全身性疾病如酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织疾病、腹型癫痫、缺血性肠病、流行性出血热等。,（,1,）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。,（,2,）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。,（,3,）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。,2,、腹痛的性质：,急性腹痛,1,、伴腹泻者常见于急性胃肠炎、急性中毒、腹腔脏器急性炎症、急性盆腔炎症。,2,、伴呕吐、腹胀者常提示肠梗阻、幽门梗阻。,3,、伴血便者常见于肠套叠、绞窄性肠梗阻、坏死性胰腺炎、缺血性肠炎、炎症性肠病等。,4,、伴高热者多见于化脓性胆管炎、腹腔脓肿、肺炎等。,5,、伴休克者可见于腹腔内出血、化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、急性心肌梗死。,6,、伴血尿者见于泌尿系疾病。,(一)急性腹痛(急腹症),1、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性,肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性,肠炎、急性胆囊炎等。,2、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套,叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系,结石梗阻等。,一、腹痛的常见病因,3、,脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、,肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破,裂、,脾破裂、异位妊娠破裂等。,4、腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部份为自发性腹膜炎。,5、腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹 主,A,瘤和门,V,血栓形成。,6、腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮,肤带状疱疹。,7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：肺炎、,肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心,包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。,8、全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性,紫癜、,DKA、,尿毒症、铅中毒、血卟,啉病等。,(一)、急性腹痛：即,“,急腹症,”,，有起病急、,病情重、变化快的临床特点。牵涉到内、外、妇、儿科的疾病。,1、急性炎性病变引起的腹痛,(1)胃炎、肠炎：除腹痛外，伴恶心呕吐、,腹泻，但是腹痛伴恶心、呕吐、腹泻的不一定就是胃肠炎。,三、临床特点,腹痛部位 提示病变所在部位,如 消化性溃疡上腹/中上腹,胆囊炎、胆石症右上腹,胰腺疾病上腹和左上腹,阑尾炎右下腹麦氏点,(,2)急性胆囊炎：,部位：右上腹胆囊区,性质：剧烈、持续性疼痛，阵发加剧。,放射：右肩部、右背部。,诱因：高脂餐,体查：右上腹明显压痛、肌紧张，部,份病人可触到肿大的胆囊，莫,菲氏征阳性。,(,3)急性胰腺炎,部位：中上腹、左上腹、脐部或腰带,状疼痛；,性质：持续性钝痛、刀割样、钻痛或,绞痛，阵发性加剧；,诱因：酗酒、暴饮暴食；,放射：腰背部；,实验室检查：血、尿淀粉酶升高。,(4)急性阑尾炎,部位：早期上腹痛，转移至右下腹；,查体：右下腹麦氏点压痛、反跳痛；,(5)急性腹膜炎,a、,突发的持续性锐痛，以原发病灶部,位最明显，迅速扩展到整个腹部；,b、,体位改变、咳嗽、深呼吸、加压等,均可使疼痛加剧；,c、,病变部位压痛、反跳痛、肌紧张(肌卫)，,病变广泛时可致强烈腹肌收缩、痉挛-板状腹；,d、,胃肠穿孔引起的腹膜炎，可致肝浊音界,消失或缩小；,x,线透视：游离气体；,e、,肠鸣音消失；,f、,实验室检查：,WBC，,甚至出现类,白血病反应。,2、,腹腔脏器阻塞或扭转,(1)剧烈绞痛，发作性或阵发性；,(2)恶心呕吐，呕吐物有粪味；,(3)腹胀，排便排气停止。,(4)扭转部位可触到包块,。,3、,内脏破裂：突出的表现是失血的表现。,慢性腹痛,1,、伴发热可见于腹腔炎症、肿瘤。,2,、伴呕吐者见于幽门梗阻、胃肿瘤或溃疡、肠梗阻等。,3,、伴腹泻者多见于肠道炎症、慢性肝病、肠结核、慢性胰腺炎等。,4,、伴血便者多见于痢疾、阿米巴性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤。,5,、伴腹部包块者可见于腹腔炎症（包裹）、脓肿、肠套叠、脏器扭转等。,6,、伴神经精神症状者见于腹型癫痫、风湿病、功能性胃肠病等。,7,、伴非特异性全身性表现者可见于慢性中毒、尿毒症、卟啉病、电解质紊乱、过敏性紫癜、结缔组织病等。,(二)慢性腹痛,1、腹腔脏器的慢性炎症：反流性食道炎、,慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、,慢性胰腺炎、,TB,性腹膜炎、溃疡性结,肠炎。,2、空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胃、,肠、胆道运动障碍等。,3、,胃、十二指肠溃疡。,4、腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠,扭转，慢性假性肠梗阻。,5、脏器包膜的牵张：肝炎、肝淤血、肝,脓肿、肝癌等。,6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等,。,7、,肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，,可能与肿瘤不断长大，压迫和浸润感,觉神经有关。,8、胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。,(二)慢性腹痛,1、胃、十二指肠溃疡疼痛的特点：,(1)病程长、反复发作；,(2)周期性发作，多在冬春季；精神紧张,可诱发；,(,3)节律性疼痛：,十二指肠溃疡：,饥饿痛：疼痛进餐不痛痛进餐。,胃溃疡：,餐后痛：不痛进餐1/2-2,h,痛,不,痛进餐。,2、,慢性胃炎：慢性经过的上腹痛，但无,溃疡病的规律性。,（,1,）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。,（,2,）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕,（,3,）急性炎症更次之。,3,、腹痛的程度：,腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症,放射右肾或背心；急性胰腺炎,左腰背部；尿路结石,下腹部及会阴部放射。,4,、腹痛的放射：,1、,发热、寒战：多见于急性炎症性腹部疾 病或腹腔外疾病；,2、黄疸：肝、胆、胰疾病或急性溶血贫血；,3、休克：,(1)有贫血者：腹腔脏器破裂(肝、脾、异位妊娠破裂)。,四、伴随症状,(2)无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、,肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、,腹腔外疾病：急性心梗、肺炎。,4、反酸、嗳气：胃、十二指肠溃疡或炎。,5、呕吐：食管、胃肠疾病、肠梗阻。,6、血尿：泌尿系结石。,5,、腹痛的伴随症状：,（,1,）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。,（,2,）发热：先发热后腹痛,内科疾病为主；先腹痛后发热,外科疾病为主；,（,3,）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。,（,4,）脓血便：菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。,（,5,）血尿：泌尿系统结石或感染。,（,6,）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。,6,、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况,7,、与年龄、性别、婚否、职业的关系,1、部位,(1)疼痛部位往往是病变所在；,(2)有时候疼痛部位远离病变的器官(放射,痛、牵涉痛)。,2、疼痛发作的时间特点：尤其是与进食、,活动、体位的关系。,3、疼痛的性质、强度、经过：,性质：与病变性质密切相关,五、分析疼痛应注意的问题,(1)烧灼痛：多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；,(2)持续性钝痛：可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；,(3)剧烈刀割样痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；,(4)隐痛或胀痛：病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。,(5)绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，三者鉴别要点如下表：,三种绞痛鉴别表,强度：隐痛、钝痛、锐痛,病人疼痛程度与疾病严重程度不成比例，,预后取决于原发病本身，如结石致肾绞痛，疼痛剧烈，但属良性疾病。但疼痛程度逐渐加剧或失去原有规律时表示病情恶化。,经过：周期性、持续性、间歇性、阵发 性、持续性阵发加剧。,4、,诱发及缓解因素,5、伴随症状,肾绞痛：剧烈疼痛伴血尿；,肾盂肾炎：腰痛伴尿频、尿急、尿痛。,1,、腹部检查,（,1,）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失,弥漫性腹膜炎；舟状腹,急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀,肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满,急性胃扩张；肠型和蠕动波,肠梗阻。,（二）体格检查,（,2,）触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度，是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔,压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹；局限性腹膜炎,局部肌紧张；弥漫性腹膜炎,全腹硬如板状；结核性腹膜炎,腹壁呈柔韧感。,注意：应先检查腹部其它部位，最后检查主诉疼痛部位；疼痛的部位考虑相对应的疾病，通过触诊定位，与病人的自诉有差异；病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位；老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。,（,3,）叩诊：移动性浊音,内脏出血、腹膜炎；肝浊音界消失和缩小,胃肠穿孔或高度肠胀气；全腹叩诊鼓音,肠梗阻；肾区叩击痛,结石。,（,4,）听诊：主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失,腹膜炎、肠麻痹；肠鸣音亢进,肠道炎症；气过水声,机械性肠梗阻；上腹部震水声,幽门梗阻或急性胃扩张。,2,、一般检查：即生命体征，,T,、,P,、,R,、,BP,、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。,早期血压下降,SAP,、脏器穿孔、破裂；晚期血压下降,弥漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊乱、血压下降,心梗。,3,、胸部检查：心肺的体格检查。,4,、直肠指检：对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。,三、临床常见急腹症,（起病急、,病情重、变化快）,的鉴别诊断,1,、急性胃肠炎：,有不洁饮食史，伴腹泻、恶心、呕吐，腹痛部位多为上腹或左下腹疼痛，无肌紧张及反跳痛，腹泻后疼痛可有减轻，肠鸣音活跃，大便常规异常。,2,、胃痉挛：,进食刺激性食物或因天气寒冷，既往有胃痛史，表现为中上腹痉挛性腹痛（阵发性腹痛），中上腹压痛，无肌紧张。,3,、胃、十二肠溃疡及穿孔：,腹痛以中上腹部为主，大多为持续性隐痛，多在空腹时发作，进食或服制酸剂可以缓解为其特点，体格检查可有中上腹压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛，频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性，胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。,若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生中上腹部剧痛，如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时全腹压痛，腹肌紧张、呈“板样强直”，有反跳痛，肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失则提示胃、十二指肠穿孔，腹部,X,线平片证实膈下有游离气体，腹腔穿刺得炎性渗液，诊断可以确定。,4,、急性胆道疾病：,包括急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎，多因进食油腻而发病，持续性中上腹、右上腹疼痛，可伴阵发性加剧，向右肩背或腰背部放，可伴寒战、发热、恶心、呕吐等症状，合并胆道梗阻时可有黄疸；体检示右上腹压痛，有时可触及肿大的胆囊，炎症明显者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，莫非氏征（,+,）、,WBC,上升，,N,上升。,化脓性胆管炎,夏科氏三联征（,charcot,）,易引起中毒性休克，转外科手术治疗。,5,、急性胰腺炎：,有暴饮暴食，酗酒史，大多数有胆石症病史。表现为突然中上腹偏左持续性剧痛（腹膜后壁神经丛）、向腰部放射，弯腰疼痛减轻，伴恶心呕吐，甚至休克，持续性伴阵发性加剧，腹胀、肠鸣音减弱，血尿淀粉酶升高。,6,、急性阑尾炎：,是误诊较多的急腹症。其症状是由于腹膜刺激与毒血症所引起。疼痛特点由内脏型疼痛变化为躯体型疼痛，表现为转移性腹痛。,症状往往按下列次序出现：脐周或中上腹部疼痛,恶心、呕吐,腹痛转移或集中在右下腹，右下腹有明显压痛,体温升高,白细胞增高与核左移动现象。体检：右下腹麦氏点固定压痛，反跳痛、肌紧张。,深部阑尾可压迫右侧输尿管，导致尿常规异常。,7,、泌尿系统结石：,多为下腹部的阵发性剧痛，疼痛剧烈，放射至会阴，肾区可有叩痛。尿常规可见血尿，,X,线检查是诊断此病的重要方法。注意与阑尾炎鉴别。,8,、急性肠梗阻：,痛、吐、胀、闭四大症。腹痛部位多在脐周或全腹弥漫性疼痛，体检示腹部膨胀明显，叩诊鼓音，可出现肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声。多数有缺水的临床表现，,X,线辅助检查有液平面。,9,、腹腔脏器破裂：,常见的有因外力导致的脾破裂，肝癌结节因外力作用或自发破裂、宫外孕的自发破裂等。,发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克，检查多见全腹压痛，可有肌紧张、反跳痛，常可发现腹腔积血的体征。穿刺得积血即可证实。急诊手术。,10,、腹膜炎：,根据部位分局限性、弥漫性，根据病因分原发性、继发性。,临床症见剧烈腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀、发热、气急、脉速、低血压，“板样强直”是典型体征，腹腔穿刺具有特异性诊断意义。继发性多见于腹腔脏器炎症、脏器穿孔、破裂出血、急性肠梗阻、腹部外科情况（手术、外伤）、血行播散性感染。原发性腹膜炎多见于虚弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒症合并腹水。,11,、急性心肌梗塞：,多有心脏病、高血压病史。部分患者以急性上腹痛为最初症状，也有变异性心绞痛，多为突然剑下疼痛，伴胸闷、胸痛，腹部无固定压痛或中上腹轻压痛。心电图和心肌酶学可确诊。,12,、肺炎、胸膜炎：,下叶肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹部的牵涉痛，但腹多无明显定位，压痛不明显，伴发热、胸闷、呼吸道症状，血,WBC,升高，胸片可确诊。,13,、糖尿病酮症酸中毒：,腹痛的特点呈阵发性，相当剧烈，伴腹胀、恶心、呕吐等。有时伴发热、,WBC,增高、腹部压痛与肌紧张，甚至,X,线透视有肠液平面。产生腹痛的原因主要是酮中毒时失钠、失氯、失水严重，致水电解质紊乱，肌肉痉挛所致。此病也可并发外科急腹症。,14,、腹型过敏性紫癜：,有过敏原刺激，表现为突然发作性腹绞痛，脐周或下腹部位为主、或部位不固定，可伴皮肤紫癜、恶心、呕吐、腹泻，毛细血管脆性试验（,+,），血中嗜酸,C,上升。,15,、妇科常见疾病：,急性盆腔炎、附件炎、宫外孕、痛经，卵巢囊肿蒂扭转。,四、治疗,（一）对症治疗：,1,、解痉止痛：诊断不明确禁用吗啡、杜冷丁等麻醉性止痛药物，以防掩盖症状，但内脏痉挛性疼痛明显时，可选用阿托品等解痉药物。,2,、,抗感染：,3,、纠正水、盐电解质紊乱：,（二）病因治疗：,（三）中医中药：,总结腹痛问诊要点，可用英语字母,PQRST,代表,P.Provcocative,palliative foctors,腹痛诱因及缓解因素,Q.quality,腹痛性质,R.region,腹痛部位,S.severety,腹痛严重度,T.temporal characteristics,时间特点,谢 谢！,