肺癌-医学知识讲座优质PPT课件.ppt

*,*,肺癌 医学知识讲座,【,目的要求,】,掌握,肺癌,的临床表现、影像学主要征象；诊断手段和治疗原则,熟悉,肺癌,的解剖学和病理学分类,了解,肺癌,的病因和发病机制，以及临床,TNM,分期,【定义,Definition,】,肺癌即原发性支气管肺癌,（,Primary,Bronchogenic carcinoma,），,是指肿瘤细胞源发于气管、支气管粘膜及其腺体的恶性肿瘤。,【流行病学,Prevalence,】,全球,：,WHO 2008,年公布的资料显示无论年发病人数还是年死亡人数均居全球癌症首位,国内,：我国近30年发病率，尤在大城市和工矿区，城市占男性恶性肿瘤死亡38.08%。女性16.16%，均居首位；,未来,10,20,年每年发病人数将超过,100,万。,【病因和发病机制】,Risk Factors,至今尚未明确，一致认为与下列因素有关,吸烟 重要的危险因素,吸烟者肺癌发病率为不吸者10,13,倍,吸烟年龄越早，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌发病率越高,戒烟后肺癌的患病率随戒烟年份的延长而降低,职业致癌因子,包括石棉、无机砷化合物、镍冶炼、芥子气、煤烟、焦油和石油中的多环芳、烟草的加热产物等,空气污染,室内空气污染：被动吸烟、燃料燃烧和烹调中出现的可能致癌物。,室外空气污染：主要有汽车废气、工业废气、公路沥青,电离辐射,饮食与营养：,VitA,及其衍生物缺乏,其他,感染：如肺结核,遗传因素：癌基因的活化及抑癌基因的失活，如,NSCLC,常可见,ras,族基因的过度表达,肺癌驱动基因,Pao W,Girard N.,Lancet Oncol.2011;12:175-180.,EGFR,基因突变是目前研究最充分、证据最充足、了解最透彻的生物标志物,2011,、,2012,年分别发现腺癌及鳞癌驱动基因,【分类,Classification,】,按解剖学部位分类,(Classification of anatomy),中央型肺癌,周围型肺癌,中央型肺癌：发生在段或段以上支气管的癌肿，约占3/4，以鳞癌及小细胞未分化癌多见,中央型肺癌胸片,中央型肺癌,CT,片,中央型肺癌,FB,下观,中心型肺癌,:,灰白色癌组织由叶支气管长出，向周围组织浸润生长，形成巨块,周围型肺癌：发生在段支气管以下的肿瘤，约占1/4，以腺癌较为多见,按组织病理学分类,(,Histological classification,),非小细胞肺癌,（,non-small cell lung cancer,，,NSCLC),鳞癌,（,squamous cell carcinoma,）,最常见，占40-50%,多见老年男性，与吸烟关系密切,以中央型多见；生长缓慢，转移较晚，手术切除的机会相对较多,对放疗及化疗敏感性较小细胞未分化癌差,组织呈团块巢状条索状或向肺组织深部浸润生长，引起局部发生出血坏死,癌细胞特点：,细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向，核畸形，染色深，细胞间桥多见。,腺癌,（,Adenocarcinoma,）,约占1/5,多见女性，与吸烟关系不密切,多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，故常以周围型多见,倾向于管腔外生长,肿瘤血管丰富故经血转移较鳞癌早，易转移至肝、脑、骨，更易累及胸膜引起胸腔积液,对放疗、化疗不敏感,癌细胞特点,：呈腺管或乳头状结构，细胞大小比较一致，园形或椭园形，胞浆丰富，常有黏液，核大，染色深，有核仁，核膜比较清楚,。,大细胞未分化癌,(Large cell carcinoma),细胞较大，但大小不一，呈多角形或不规 则形；转移较小细胞未分化癌晚，手术机会较大。,其他,腺鳞癌,类癌,支气管腺体癌（腺样囊性癌,黏液表皮样癌）等,小细胞肺癌,（,Small cell lung cancer,，,SCLC,）,小细胞未分化癌（小细胞癌）：包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型,约占1/5，多见年轻患者，恶性度最高，与吸烟关系大,多位于肺门附近气管,粘膜下生长，易与肺门和纵隔淋巴结融合，转移早；,对放疗、化疗敏感,细胞能分泌多种血管活性物质,可引起副癌综合症,【临床分期,Stage of TNM,】,肺癌的,TNM,分期,T,原发肿瘤,Tx,原发肿瘤无法评估，,痰或支气管灌洗液中发现恶性细胞，但影像学或纤维支气管镜检查没有发现,T,0,无原发肿瘤的证据,Tis,原位癌,T,1,肿瘤最大直径3,cm，,周围包以肺组织或脏层胸膜，纤维支气管镜检查肿瘤尚未侵入叶支气管（即未到达主支气管）,T1a,肿瘤直径,2cm,T1b 3cm,肿瘤直径,2cm,T2 7cm,肿瘤直径,3cm，,或肿瘤具备下列任意条件之一者：累及主支气管，但距隆突2,cm，,累及脏层胸膜；伴有延及肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未波及全肺,T2a 5cm,肿瘤直径,3cm,T2b 7cm,肿瘤直径,5cm,T3,肿瘤直径,7cm,或直接侵犯胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、膈神经纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于主支气管内，距隆突不足,2cm,，但未侵及隆突；伴有全肺不张或 阻塞性肺炎；同一肺叶内出现其他肿瘤结节,T4,任何肿瘤凡侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或同侧其他肺叶出现转移灶。,肺癌的,TNM,分期（续）,N（,淋巴结转移）,N,X,淋巴结转移情况无法判断,N,0,无区域淋巴结转移,N,1,同侧支气管或肺门淋巴结转移,N,2,同侧纵隔和,/,隆突下淋巴结转移,N,3,对侧纵隔和,/,或对侧肺门，和,/,或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移,M（,远处转移）,Mx,远处转移无法评估,M,0,无远处转移,M,1,有远处转移,M,1,a,肿瘤伴胸膜种植结节，或有恶性胸腔积液，或有恶性心包积液；对侧肺出现转移灶,M1b,肺外远处转移,肺癌的,TNM,分期（续）,TNM,与临床分期的关系,隐性癌,T,X,N,0,M,0,0,期,TiS,原位癌,a,期,T,1,N,0,M,0,b,期,T,2,N,0,M,0,a,期,T,1,N,1,M,0,b,期,T,2,N,1,M,0,T,3,N,0,M,0,a,期,T,3,N,12,M,0,T,12,N,2,M,0,b,期 任何,TN,3,M,0,T,4,任何,NM,0,期 任何,T,任何,NM,1,【临床表现,Clinical Finding,】,临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移密切相关,【临床表现,Clinical Finding,】,由原发肿瘤引起的症状和体征,呼吸道症状,咳嗽：为刺激性干咳，呈高音调金属音,咯血：多为痰中带血,喘鸣、胸闷、气促：为肿瘤引起气管阻塞或狭窄所致,全身症状,发热：肿瘤坏死或继发感染所致；,体重下降、恶液质,肿瘤局部扩展引起的症状和体征,胸痛：为肿瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁所致,呼吸困难：肿瘤压迫大气管，产生吸气性呼吸困难,吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管所致,声音嘶哑；为肿瘤压迫或侵犯喉反神经所致,上腔静脉阻塞综合征,为肿瘤侵犯纵隔，引起上腔静脉回流障碍所致表现为头面部，颈部上肢水肿及静脉曲张,Horners,综合征：为肺尖部癌肿侵犯颈部的交感神经所致，表现为患侧的上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸部无汗或少汗。,(,Pancost,综合征,）,Horners,综合征,癌肿向远处转移引起的症状和体征,转移至中枢神经系统：引起头痛、呕吐、共济失调、偏瘫等,转移至骨：引起局疼痛、压痛,转移至肝：引起肝区疼痛肿大、黄胆、腹水,转移至肾上腺,转移至淋巴结：常转移至锁骨上淋巴 结，淋巴结坚硬固定,癌肿的肺外表现（伴癌综合征）,肥大性肺性骨关节病：表现为杵状,指(趾)和肥大性骨关节病，可有甲床周围,环绕红晕、指端及关节疼痛等,杵状指,杵状指,杵状指,内分泌功能紊乱综合征,分泌促性腺激素 引起男性乳房发育,分泌促肾上腺皮质激素,Cushing,综合征,分泌,ADH,引起稀释性低钠血症,高钙血症：骨转移或异生样甲状旁腺素所致,神经肌肉综合征：包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力及肌病,类癌综合征：为癌细胞分泌5-羟色胺所致，表现为哮喘样呼吸困难，阵发性心动过速，水样腹泻、皮肤潮红等,【影像学及其他检查】,Laboratory Finding,胸部普通,X,线检查,是发现肺癌的,最重要,的方法之一,直接影像：,肺部肿块影,间接影像,局限性肺气肿,肺不张,阻塞性肺炎,浸润及转移影像：,胸腔积液、心包积液、骨骼破坏等,CT：,能发现胸片不能显示的解剖结构，有无淋巴结转移,MRI：,效果较,CT,为差，主要用于了解肿瘤与大血管的关系,单光子发射计算机断层显像,（,SPECT）,正电子发射计算机体层显影,（,PET）,中央型肺癌直接影像,中央型肺癌直接影像,中央型肺癌并阻塞性肺炎,肺癌纵隔淋巴结转移,大量胸腔积液,肺癌肺不张,肺癌肺不张,肿块,肺不张,肺癌肺气肿,肺癌肺不张积液,癌性空洞,肺内多发结节、大小不等、以中、下肺野分布为主,弥漫型肺癌,PET-CT,右下结节影（病理：肺腺癌）,PET-CT,示颅内转移,PET-CT,示肾上腺转移,PET-CT,骨骼转移,正常全身骨,ECT,显像,ECT,示肺癌骨骼转移,ECT,示肺癌骨骼转移,ECT,示肺癌骨骼转移,痰脱落细胞的检查：,阳性率70,80%,纤维支气管镜检查：,可明确肿瘤存在及获取肿瘤组织作组织学分析,亦可作,TBLB（,经纤支镜肺活检）,检查,胸腔镜或开胸手术探查,其它检查：,如经皮肺活检、淋巴结活检、胸膜活检、胸腔积液细胞学检查、血,CEA、,肺癌抗原检查等,中央型肺癌,FB,下表现,中央型肺癌,FB,下表现,肺癌的镜下改变,【诊断,Diagnosis,】,病史及体格检查,实验室检查,胸片,痰脱落细胞,肺,CT,纤支镜活检,其他,肺癌,十大,危险信号,刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效,原有慢性呼吸道病变，咳嗽性质改变,持续痰中带血而无其它原因可解释者,反复发作的同一部位的肺炎,原因不明的肺脓肿，无中毒症状；无大量脓痰,原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）,局限性肺气肿或肺不张,孤立性类圆型阴影和单则肺门阴影增大,已治愈的肺结核病灶在其它部位出现新病灶,无中毒症状的胸腔积液,【鉴别诊断,Differential Diagnosis,】,肺结核球：,多见年轻患者；病灶边界清、密度高、可有钙化点；直径小于3,cm；,痰菌常阳性,肺门淋巴结结核：,多见儿童及青年；多有中毒症状；抗痨有效,急性粟粒性肺结核：,有中毒症状；病灶大小分布密度一致,男性，25岁，干咳消瘦近2年。亚急性血行播散型肺结核,男性，37岁，咳嗽痰中带血2个月。右侧肺门淋巴结结核,肺炎,急性起病,急性中毒症状,抗菌治疗有效,男性，35岁，咳嗽高热10天。大叶性肺炎,肺脓肿,急性发病,中毒症状明显,咳嗽、咳大量脓臭痰,WBC,抗菌治疗有效,7月2日,7月2日,8月3日,8月3日,男性 53岁 咳嗽咳浓痰高热3周。肺脓肿,结核性胸膜炎,慢性中毒症状,胸水量一般不多,抗痨治疗有效,男性，47岁,胸闷胸痛发热1周。结核性胸膜炎,【治疗,Treatment,】,综合性治疗,:,手术治疗,化疗,放疗,免疫治疗,中医中药治疗,分子,靶向治疗,基因治疗,SCLC,的（多学科）治疗,期：局部治疗为主，手术最为适宜，术后化疗，治疗结束后可用,IFN,期：,国内,：化疗,手术,化疗。,国外,：手术,化疗。术前化疗以2周期为宜，术后化疗以34周期为宜,a,期：化疗,手术,（放疗）化疗,b,期：化疗,放疗,化疗,期：化疗为主+姑息放疗+对症及支持治疗,NSCLC,的治疗,I-II,期:,手术切除+辅助化疗或放疗,III,期:,外科、化疗和放疗在内的,综合,治疗,IIIA,期:,先,新辅助治疗,后,手术,IIIA,期,PS 0-2-,-,术前化疗加或不加放疗，缩小后手术切除,PS 3-4-,-,姑息性放疗或支持治疗,IIIB,期,PS 0-2-,化疗加放疗或单纯放疗,PS 3-4-,姑息性放疗或支持治疗,IV,期,:,治疗策略以,化疗,为主+,支持治疗,PS 0-2-,化疗加或不加姑息性放疗,PS 3-4-,则行姑息性治疗,局部治疗,支气管动脉灌注,+,栓塞,电切,激光烧灼,光动力照射,中心型肺癌的镜下观,局部治疗（烧灼）,治疗后,光动力照射疗法,化疗方案的选择,目前主张以,铂类,为基础的,联合化疗,，特别与,新药,联用：如：,NP、GP、TP,方案等,方案 药物 用法,NP DDP 80mg/m,2,ivdrip（,水化）第1天,NVB 25mg/m,2,iv（10min）,第1、8天,每3周重复一次，共23周期，有效34周期。,GP DDP 60mg/m,2,ivdrip（,水化）第1天,Genz 1000mg/m,2,iv（30min）,第1、8、15天,每3周重复一次，共23周期，有效34周期。,TP DDP 60mg/m,2,ivdrip（,水化）第1天,Taxol 135175mg/m,2,ivdrip（3h）,第1天,每3周重复一次，共23周期，有效34周期,神，58岁，诊断,SCLC，NP,方案2周期对比,化疗前,化疗后,联合放化疗模式,诱导化疗 放疗 辅助化疗（序贯）,同步放化疗 辅助化疗,*,诱导化疗 同步放化疗 辅助化疗,分子靶向治疗,“,展望,21,世纪抗癌新曙光,分子靶向治疗,”,以表皮生长因子受体为靶点的肺癌靶,易瑞沙（,Iressa,，,Gefitinib,）,特罗凯（,Tarceva,，,Erlotinib,）,同为可口服的,EGFR,酪氨酸激酶小分子抑制剂。,以血管生成为靶点的肺癌靶向治疗：,贝伐单抗,以法基尼转移酶为靶点的肺癌靶向治疗：,目前进入临床试验的药物有：,R115777,（,Zarnestra,）等,各治疗组内突变状态不同的患者的,PFS,吉非替尼,HR=0.19,95%CI 0.13,0.26,p0.0001,事件数,M+=97(73.5%),事件数,M-=88(96.7%),卡铂/紫杉醇,HR=0.78,95%CI 0.57,1.06,p=0.1103,事件数,M+=111(86.0%),事件数,M-=70(82.4%),0,4,8,12,16,20,24,随机化时间,(,月),0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,PFS,概率,吉非替尼,EGFR M+(n=132),吉非替尼,EGFR,M-(n=91),卡铂/紫杉醇,EGFR M+(n=129),卡铂/紫杉醇,EGFR,M-(n=85),风险比,1,显示吉非替尼组较,C/P,组缓解率更高,71.2%,47.3%,1.1%,23.5%,T.Mok et al 2008 ESMO,【预后,Prognosis,】,NSCLC,占肺癌的,75%,90,%,，其中70%以上的病人属于、期，5年生存率仅13%,SCLC,占肺癌的,10%,25,%,，它具有生长迅速、转移快、恶性程度高、易发生早期转移的特点，平均自然生存期仅为,3,6,个月,【,参考文献,】,叶任高，陆再英,.,普通高等教育,“,十五,”,国家级规划教材,内科学,分册,M,.,北京：人民卫生出版社出版，,2004.1.,陈一强,.,普通高等教育,“,十五,”,国家级规划教材配套学习辅导用书,内科学教学指南,M,.,北京：科学出版社出版，,2006.10.,【,思考题,】,按解剖学部位，肺癌如何分类？临床如何分期？,肺癌按组织病理学如何分类？各种类型的临床特点有哪些？,肺癌的临床表现有那些？,肺癌的预后与肺癌的早期诊断密切相关，如何加强肺癌的早期诊断？,肺癌的治疗原则是什么？,感谢您的聆听！,