乳腺疾病哈尔滨医科大学附属第二医院.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,乳 腺 疾 病,哈尔滨医科大学附属第二医院普外四科,曾兆林,一、乳腺解剖生理,（一）解剖,位置：女性乳房上缘,II,肋间、下缘,VI,肋间，内至胸骨旁、外至腋前线,结构：由15-20个腺叶组成，每一腺叶分成多个腺小叶,腺泡，腺叶有单独导管，放射排列至乳头称乳腺导管。即：腺泡,腺泡管,腺小叶（小导管）,腺叶,大导管（输乳管）,输乳窦,输乳孔（乳头顶部）,乳腺矢状切面图,1.乳腺组织,2.乳腺后脂肪,3.乳腺皮下脂肪,4.,Cooper,氏韧带,5.深筋膜下的脂肪和胸肌层,淋巴回流：,浅组：,淋巴毛细管网在皮肤皮下,乳晕下淋巴管丛。,深组：,淋巴毛细管乳管网伴行引流至乳头部,乳晕下淋巴网,乳腺的生长发育的调节,乳腺的发育和正常功能受多种激素作用的影响，在妊娠和哺乳期激素活动达到最高潮，此时乳腺变化最为明显,垂体前叶乳腺促激素乳房；,卵巢和肾上腺雌激素乳房。,妊娠、哺乳:胎盘雌激素乳房。,脑垂体催乳素乳腺增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。,哺乳后，乳腺退化而相对静止。,月经周期的不同阶段，乳腺呈周期性变化。,二、乳房检查,1、视诊内容,乳房形态：,两侧对称，局部凹陷,特殊隆起，明显缩小,乳房皮肤,皮肤水肿，皮肤凹陷,桔皮外观，皮肤溃疡,乳头改变,乳头高低，乳头内陷,乳头缺如，异常分泌,乳晕所见,搔痒皲裂，潮红渗出,湿疹糜烂，结痂脱屑,2、,触诊项目,乳内肿块,位置；数目；大小；形状；硬度；境界；活动度；压痛；粘连；固定。,所属淋巴：,1、腋窝淋巴；,（中央、锁骨下、,胸肌、肩胛下群）,2、锁骨上淋巴；,2、专科医生检查法：,坐位触诊法,患者仰卧触诊法,两手双和触诊法,皮肤粘连触诊法,腋窝淋巴检查法,锁骨上淋巴结检查法,癌块与胸肌筋膜粘连检查法,胸大肌收缩试验,（二）钼靶,X,线摄片：应用40多年历史：女性30-35岁以上，确定或疑有乳腺肿块者，常规行双乳轴位、侧斜位片,恶性肿瘤特征：,（见钼靶片1、2、3、4）,高密度毛剌状不规则或结节或扫帚状，星芒状影,大小不一，密度不均，砂粒状微钙化影，颗粒50-150,m，1cm,2,范围内,15,枚群集颗粒癌肿可能,皮肤增厚，乳头回缩、乳房影变形,（三）乳腺,B,超，多谱勒检查,高频,B,超探头：检测0.5,cm,肿块,特征：不规则，边界不整齐，内部非均质低回声，后方声影,血流峰速25,cm/s，RI（,阻力指数）0.65,（四）乳腺空芯针活检（,Core needle biopsy CNB）：1114,号带槽切割针肿块抽吸，细针穿剌活检已淘汰,（五）麦默通（(,Mammotone),微创活检系统，,B,超定位，准确诊断并可切割小肿块,（六）乳腺纤维导管镜检查：确定溢液性质导管是否肿瘤，可活检和冲洗治疗,（七）其他：乳管造影、,CT、MRI，,分泌物细胞学检查,乳管造影与乳管镜,细胞病理学检查,乳头溢液:溢液涂片寻找癌细胞。,针吸细胞学和活组织切片检查。,发病率：占全身恶性肿瘤7-10%，全球每年90-120万，有40万死亡。美国12.2%。上海47/10万,七、乳腺癌,1、家族史：乳腺癌相关基因,BRCA1：（,染色体17,q21）45%,遗传性乳腺癌和80%乳腺癌伴卵巢癌,BRCA1,基因突变,BRCA2：（,染色体13,q21）,突变与1/3家族性乳癌相关,2、生殖：,月经周期初潮：初潮年龄推迟1岁，乳癌发生率减少20%,绝经53岁乳癌发生率高于45岁之前停经。每推迟1年增加发生概率3%，行经35-40年以上者发病率高1倍,妊娠哺乳：未婚、未育者发病率高，主要与抗基因突变能力有关,3、激素：性激素、雌激素、催乳素,4、营养：高脂、高热量、肥胖、纤维素,5、环境,电离辐射、避孕药、药物,（二）病理：,1、,非浸润性癌：,导管内癌、小叶原位癌、,Paget,病,2、,早期浸润癌：,导管早期浸润癌、小叶早期浸润癌,3、,浸润性特殊癌：,乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、高分化腺癌、腺样囊性癌等,4、,浸润性非特殊癌：,浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、腺癌、单纯癌,乳腺导管内癌,特点：癌细胞局限于扩张的导管内，导管基底膜完整。,乳腺小叶原位癌,特点：扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡充满呈实体排列的癌细胞，导管基底膜完整。,乳腺浸润性导管癌,（硬癌）,（四）转移途径：,局部扩展,淋巴转移：,外侧同侧腋窝,LN,锁骨下,LN,锁骨上,LN,胸导管、,右淋巴管入静脉,；,内侧胸骨旁,LN,锁骨上,LN,；,血行转移：肺、骨、肝,临床表现,乳癌早期表现,无痛、单发小肿块,质硬、不光滑、不易推动、分界不清,肿块位于外上象限最多见。,乳房外形改变,酒窝征:,肿瘤侵及,cooper,韧带，使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。,乳头偏移或回缩:,乳头被牵向癌肿方向，肿瘤侵及乳管收缩所致。,桔皮症:,肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。,特点：癌肿侵及乳头，由于癌周增生的纤维组织收缩，可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观。,晚期局部表现:,癌肿固定:癌肿向深层侵犯胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁。,卫星结节:癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。铠甲胸限制呼吸。,皮肤破溃,腋窝淋巴结肿大,转移症状:,肺转移出现胸痛、气促、胸水等；,椎骨转移出现剧痛甚至截瘫；,肝转移出现黄疸、肝肿大等。,其他类型,炎性乳腺癌：妊娠期或哺乳期的年轻妇女。乳腺明显增大，皮肤充血、发红，犹如乳腺炎。发展快，预后极差。,炎性乳癌,inflammatory breast carcinoma,乳头湿疹样乳腺癌（,Paget,s,病）：初发乳头刺痒、灼疼。以后乳头处呈慢性湿疹样改变。预后好，恶性程度低、转移少见。,Pagets carcinoma,湿疹样乳腺癌,（五）诊断：,病史：年龄、月经、婚姻、生育、哺乳、家族、肿块、乳头溢液、皮肤、乳头,体检：肿块特点,钼靶摄片、,B,超,活检、病理,鉴别：乳腺囊性增生、浆细胞乳腺炎、纤维瘤乳腺导管癌、乳腺结核,乳腺癌分期：,TNM,分期,国际抗癌协会，简要内容如下：,T0：,原发癌瘤未查出。,Tis：,原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）。,T1：,癌瘤长径2,cm。,T2：,癌瘤长径2,cm，5cm。,T3：,癌瘤长径5,cm,。,T4：,癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳癌亦属之。,N0：,同侧腋窝无肿大淋巴结。,N1：,同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。,N2：,同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。,N3：,有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。,M0：,无远处转移。,M1：,有远处转移。,根据以上情况进行组合，可把乳癌分为以下各期：,0期：,Tis N0 M0；,期：,T1 N0 M0；,期：,T01 N1 M0，T2 N01 M0，T3 N0 M0；,期：,T02 N2 M0，T3 N12 M0，T4,任何,N M0，,任何,T N3 M0；,期：包括,M1,的任何,TN。,（六）治疗：以手术为主的综合治疗,术式,乳腺癌根治术,radical mastectomy,乳腺癌扩大根治术,extensive radical mastectomy,乳腺癌改良根治术,modified radical mastectomy,全乳房切除术,total mastectomy,保留乳房的乳腺癌切除术,lumpectomy and axillary dissection,手术治疗,乳腺癌根治术,将整个患侧乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除,乳腺癌扩大根治术,在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用乳腺内侧癌肿,乳腺癌改良根治术,单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于、期乳腺癌，目前常用。,I,式（,Patey）、,保留胸大肌,II,式（,Auchincloss）,保留胸大小肌；,全乳房切除术,适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱,不宜作根治术者。,保留乳房的乳腺癌切除术,做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫。术后必须辅助放、化疗。,保留乳房的乳腺癌切除术,肿块切除（,Lumpectomy）；,区段切除（,Segmentecmy,）；,扩大局部切除：1-2,cm,的肿瘤，要求肿物周边切除2,cm,各方向冰冻切片病理证实为阴性,前哨淋巴结活检（SLNB),2、化疗：,原则上微小癌不化疗,常规：一线方案,CAF,或,CMF 6,周期,解救治疗，复发或转移者：,诺维本25,mg/M,2,第1、8天+阿霉素25,mg/M,2,第1、8天每3周1次,2周期,紫杉醇135-225,mg/M,2,第1天或泰素蒂75,mg/M,2,，,阿霉素60,mg/M,2,第1天每3周,2-3次,大剂量顺铂100,mg/M,2,+,阿霉素+环磷酰胺,3,、内分泌治疗：包括卵巢切除术（,ER,阳性有效率50-60%）,三苯氧胺：,PR、ER（+）,芳香化酶抑制剂,瑞宁得,来曲唑（,letrozole,）,或氟隆，高选择性。2.5,mgQ,D,4、放疗：,II,期以上或保乳手术加强治疗或常规，腋淋巴淋4个以上转移，必须化疗放射包括乳房、胸壁区域淋巴结照射，一般40-60,GY,5、生物治疗,Herceptin,（,贺赛汀）：,CerbB2,或,Her-2（+）,者,6、新辅助化疗：指不能切除的肿瘤或2-3,cm,肿瘤经术前化疗再进行手术切除或保留乳腺手术。,（一）病因：,好发于哺乳期,乳汁淤积,细菌感染，金葡菌为主,三、急性乳腺炎,（二）临床：,初期乳房肿胀剧痛；,压痛性硬块，表面红热；,可发热等全身症状。,患侧腋窝淋巴结肿大，压痛。,WBC,明显增高及核左移。,肿块软化形成脓肿，表浅脓肿可波动，深部脓肿需穿刺。,并发全身性感染。,（三）治疗：,原则：消除感染，排空乳汁。,未形成脓肿期：,患乳暂停哺乳；促使乳汁排出。,局部理疗、热敷；水肿明显用25硫酸镁湿热敷。,全身抗感染:应用抗生素。,中医药:可用蒲公英、野菊花等。,脓肿形成期治疗,切开引流，排出积脓。,切开引流注意事项：,切口应放射状切开；,深部或乳房后脓肿，沿乳房下缘作弧形切口；,乳晕下脓肿，应沿乳晕边缘作弧形切口。,炎症明显未见波动，不消极等待，应穿刺。,脓肿切开后，用手指深入脓腔，分离间隔。,在脓腔的最低部位，作对口引流。,（四）预防：,防止乳头损伤，乳头清洁，防止乳汁淤积,四、乳腺囊腺增生病,命名繁多：乳腺囊性病，慢性乳腺囊性病，乳腺增生病。,WHO,提出命名为乳腺结构不良症（,Mammary dysolasia）,（一）病因：,多见30-40岁，卵巢功能紊乱，黄体酮减少，雌激素相对增多，乳腺导管及腺上皮增生，在经前期增生，复旧不全,（二）,临床表现,突出表现:乳房胀痛和乳内肿块。,乳房胀痛,:具有周期性特点。,乳房肿块,:与周围组织界限不清呈条索状，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝,LN,不肿大。,乳头溢液,:黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。,（三）诊断：,依据典型症状，但须与乳腺癌鉴别,（四）治疗,中药：舒肝理气,激素：,三苯氧胺10,mg Bid，,经后服3周，2-3周期。丹那唑（,Danazol,）,即炔睾醇抑制卵巢功能，减少促黄体素，0.25,Bid，2,周期,碘剂,溴隐停（,Bromocriptine,），,抑制催乳素，月经后5天至经前，第1周1.25,mg Bid，,第2周2.5,mg Bid，3-6,月,40岁以上或乳腺癌高危者行活检或乳腺区段切除术,女性最多见的良性肿瘤,占良性肿瘤75%,好发20-,25,岁,五、乳腺纤维腺瘤,（一）病因：雌激素刺激乳腺叶纤维细胞引起过度增殖形成，病理上分：管内型、管周型和混合型,（二）症状：年轻妇女，乳房出现单发肿块，质韧、圆形或椭圆形，表面光滑，易移动肿块，一般不痛，肿块大小不随月经周期变化，少数为多发,（三）治疗：,手术治疗，切除肿瘤，不宜药物治疗原则,一经诊断及时手术切除，加病理检查,25岁以下妇女可延迟手术，但30岁者不宜延迟,妊娠使肿瘤增大,30岁，生长较快者，质较硬或边界不清者应钼靶拍片或,B,超检查，局部切除加快速切片,（一）病因：,由雌激素异常刺激，70%乳头瘤是乳腺囊性病的伴随病变，30%是单纯导管内乳头状瘤，由于后者有良性与恶性之分，因此临床上难以处理,六、乳管内乳头状瘤,（二）症状与诊断,乳头溢液：70%有此症状，1/4为浆液性，3/4为血性，间歇性。确定溢液的乳管开口位置是处理关键,乳房肿块：大导管的肿瘤可触及约0.5-1,cm,结节，多在乳晕范围内，少数距乳头5-6,cm，,稍压肿块乳头分泌物溢出,乳腺导管镜检查，乳管造影为主要诊断方法,鉴别诊断：良性恶性,（三）治疗：手术切除,术前定位,术中美兰注射导管口作为诱导，切除病变段乳腺,手术切除后宜行冰冻切片或快速切片确定性质，必要时行单纯乳房切除术,几种常见乳房肿块的鉴别,纤维腺瘤 乳腺囊性 乳 癌 肉 瘤 结核,增生病,年龄（岁）20252540 4060 中年妇女2040,病程 缓慢缓慢 快 快 缓慢,疼痛 无 周期性疼痛 无 无 较明显,肿块数目单个多数成串 常为单个 常为单个单个不定,肿块边界清楚不清 不清 清楚不清,移动度 不受限不受限 受限 不受限受限,转移性病灶无无 多见于局 多为血液 无,部淋巴结 转移,脓肿形式无无 无 无 可有冷脓肿,谢谢！,