医疗护理不良事件及安全管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,跌倒,烫伤,坠床,在实习或工作过程中是否经历过不良事件？,事件是怎样发生的？,您的感受如何？,您觉得应该如何避免发生这样的事件？,主要内容,一、护理不良事件及相关概念,二、护理不良事件报告制度,三、我院护理不良事件分析,四、护理安全管理,一、相关概念,一、相关概念,护理差错,护理不良事件,护理缺陷,护理,事故,一、相关概念,1,、护理缺陷（点）,在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发现后得到及时纠正，并未发生在病人身上的现象，称为护理缺点。,最常见,未发生,一、相关概念,3,、护理事故,在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。,指,治疗,和,护理,过程中以及,医院运行,过程中，任何可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并可能引发,护理纠纷或护理事故,，以及影响护理工作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。,是指患者在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。,一、相关概念,4,、护理不良事件,住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、,走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤等,1,出现严重并发症、非正常死亡、严重,功能障碍、住院时间延长或费用增加,2,严重药物不良反应或输血不良反应,3,因陪护人员的原因给患者带来的伤害,5,严重院内感染,6,4,因医疗器械或设备原因给患者或,医务人员带来伤害,二、护理不良事件的报告范围,门急诊、保卫、信息等其他不良事件,7,省卫计委,2014,护理工作制度,三、护理不良事件,50,例,1,、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过,3,天者。,2,、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。,3,、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。,4,、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后,2,小时以上者。,5,、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。,6,、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期的液体。,三、护理不良事件,50,例,7,、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。,8,、药物错发、误服、误注。,9,、超常规药物剂量应用致不良反应事件。,10,、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人,检查、诊断、手术延误。,11,、执行查对制度不认真，打错、发错药。,12,、监护失误、特殊药物静脉输液外渗、外漏。,三、护理不良事件,50,例,13,、血型不合的输血、溶血反应、输入污染的过期血。,14,、留置输液导管致局部严重感染或败血症。,15,、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。,16,、标本留置不及时。,17,、采取液体标本时，由于采错标本、错加抗凝剂或采血量不够而重新采取者。,18,、重要检查标本丢失或混淆。,三、护理不良事件,50,例,19,、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。,20,、术前备皮刮破皮肤。,21,、未停饮食延误检查治疗及手术者。,22,、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷料、器械，延误关腹、关胸、关颅时间。,23,、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。,24,、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。,25,、术中物品清点错误致异物滞留体内。,三、护理不良事件,50,例,26,、特殊病人体位不当，但未加重病情者。,27,、测量生命体征记错病人，绘画错误者。,28,、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。,29,、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，,发生器材失灵。,30,、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。,31,、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。,32,、因责任人心不强或护理不周发生压疮、,烫（烧）伤。,三、护理不良事件,50,例,33,、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。,34,、抱错婴儿，经发现及时换回者。,35,、病人意外脱管或管道打折、扭曲。,36,、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化未及时发现和处理。,37,、病人身份识别错误。,三、护理不良事件,50,例,38,、一般情况下不消毒分娩。,39,、产妇产后撕裂、缝合不当致伤口出血者。,40,、产妇产后纱布遗留阴道内。,41,、因无菌操作不严，造成不良后果等。,42,、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。,43,、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。,44,、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。,三、护理不良事件,50,例,45,、供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。,46,、在院病人摔倒。,47,、病人走失或私自离院。,48,、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。,49,、病历丢失。,50,、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用。,四、护理不良事件分级,级事件,级事件,级事件,非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失,虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复,级事件,在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失,由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务,预警事件,不良后果事件,未造成后果事件,警讯事件,省卫计委,2014,护理工作制度,四、护理不良事件分级,（香港医管局）,0,级：事件在执行前被制止。,级：死亡。,级：永久性功能丧失。,级：事件发生并已执行，但未造成伤害。,级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。,级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。,级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。,预警事件,未造成后果,事件,不良后果事件,警讯,事件,七级,五、这些是护理不良事件吗,?,属于哪一级？,2,3,1,留取标本：溶血，造成病人血液,浪费，造成治疗延后。,医嘱执行：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。,病人发生跌倒：股骨颈骨折。,级,级,级,六、护理不良事件上报流程,发生护理不良事件,积极采取抢救措施,上报护理部、医务科（夜间总值班）,上报医生、护士长、科主任,填写,护理不良事件报告表,召开护理不良事件分析讨论会,提出整改措施,鼓励主动上报,七、我院护理不良事件分析,类 型,发生次数,比率（,%,）,类 型,发生次数,比率（,%,）,查对给药,1,7,1,9.3,输血事件,3,3,.4,管路事件,1,4,1,5.9,术前准备不到位,2,2,.2,跌倒事件,1,2,1,3.6,患者离院事件,2,2,.2,医嘱漏执行,9,1,0.2,烫伤,1,1,.1,护理不到位,9,1,0.2,手术事件,1,1,.1,化验标本,6,6,.8,其他,8,9,输液反应,5,5,.7,合计,88,例,2014,年,1-12,月，全院共主动上报护理不良事件,88,例，发生率居前位的是：查对给药事件,17,例、管路事件,14,例、跌倒,12,例、医嘱漏执行,9,例。上报例数较多的科室：神内科,15,例、神外科,10,例、普外科,9,例、呼吸科,7,例、新生儿,7,例、骨科,7,例。,2014,年护理不良事件分类图,神内科，,15,神外科，,10,消化内科，,6,妇科，,2,手术室，,1,骨科，,7,肾内科，,4,重症科，,3,普外科，,9,眼科，,3,新生儿，,7,康复科，,2,泌外科，,3,消毒供应中心，,5,呼吸科，,7,心内科，,4,消化科,神外科,神内科,肾内科,重症科,普外科,眼科,新生儿科,康复科,泌外科,消毒供应,呼吸科,心内科,骨科,手术室,妇科,2014,年护理不良事件科室分布图,事件一：,患者入院时气喘明显，责任护士在未看到医嘱的情况下执行了医生的口头医嘱，为患者建立静脉通路。由于治疗班未及时撤除上一出院患者液体，中午班护士在为患者更换液体时，只查对床号未查对姓名，导致换错液体。,八、我们身边的事,一、查对给药事件,事件二：,患者低钠血症，责任护士遵医嘱给予,0.9%NS 30ml+10%NaCl 20ml,，,以,8ml,h,速度微量泵泵入。后病人行,CT,检查，回病房后小夜班护士连接微量泵，设成,0.,8ml,h,，直至第二天被发现。造成患者血钠浓度低，影响治疗效果。,八、我们身边的事,一、查对给药事件,事件一：,责任护士为一昏迷病人留置尿管后，未进行约束，病人突然出现烦燥，将尿管拨出，尿道口当即有血性液流出，通知医生后重新置入。后病人外出行,CT,检查时再次将尿管拨出。,八、我们身边的事,二、导管脱落事件,事件二：,家属为患者翻身时不慎将右锁骨下深静脉拨出，导致,300ml,液体外漏，立即通知护士，给予穿刺处敷料加压包扎，更换床单。,八、我们身边的事,二、导管脱落事件,事件一：,患儿李某某，男，,3,岁，因误服,5ml,炉甘石洗剂到医院急诊，医生下达,25%,硫酸镁,20ml,导泻，但将口服误写成静脉注射。当班护士心想：,25%,硫酸镁能静脉注射吗？似乎不对，但又拿不准。又想，反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。于是给予静脉注射，致使患儿死于高血镁引起的呼吸麻痹。,八、我们身边的事,三、医嘱执行事件,执行错误医嘱,事件二：,医生为患者开具前列地尔,2,支,+NS10ml,静推（以前医嘱均为前列地尔,2,支,+NS100ml,静滴），主班护士执行医嘱后打印瓶签，交给治疗班。治疗班未认真核对，按照常规进行加药，责任护士也未认真核对即给病人换上，直至药物全部输完。,八、我们身边的事,三、医嘱执行事件,执行医嘱错误,事件一：,患者需做糖耐量试验，大夜班护士早晨采完患者空腹血标本后未让患者口服葡萄糖，随后又抽了,4,次血标本送检。,3,天后主管医生发现检查结果与试验前无差异，并发现口服葡萄糖仍在患者床头柜上。,八、我们身边的事,四、化验标本事件,九、不良事件的影响,对病人的影响,-,病情恶化、器官功能障碍、甚至危及生命,对医院的影响,-,直接影响医院的社会效益和经济,-,甚至影响医院的生存,对当事人员的影响,-,经济、职称、法律诉讼、职业,-,精神和心理,如何防范和减少,护理不良事件的发生？,1,、护理安全,护理安全：,指在实施护理的全过程中，患者,不发生,法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的,损害、障碍、缺陷或死亡,。,-,2002,年,2,月,20,日颁布的,医疗事故处理条例,不发生,护理不良事件,十、护理安全及管理,十、护理安全及管理,护理安全管理,是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。,2,、护理安全管理,CHA,患者十项安全目标,（中国医院协会,2010,）,目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对,患者身份识别,的,准确性,目标二：,提高用药安全,目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，,做到,正确执行医嘱,目标四：严格防止,手术,患者、手术部位及术式发生,错误,目标五：严格执行,手卫生,，落实医院感染控制的基本要求,目标六：建立临床实验室,“,危急值,”,报告制度,目标七：防范与减少患者,跌倒,事件发生,目标八：防范与减少患者,压疮,发生,目标九：主动报告,医疗安全（不良）事件,目标十：鼓励,患者参与,医疗安全,设备设施,管理因素,护士因素,患者因素,责任心不强，查对不认真,缺乏专业知识和技能,缺乏有效 沟通交流,护理文书记录 规范,法律知识缺乏、意识淡漠,不良心境,对治愈的期望值过高,自身素质,制度不健全、不完善,对潜在的不安全因素缺乏预见性,上级对下级的监控缺乏力度,人力资源配置不合理,教育培训不重视,性能不全,发生故障,设备陈旧,护理不良事件原因分析,（鱼骨图）,护理不良事件的防范对策,加强安全教育，提高护理风险防范意识,完善管理制度，注重重点环节,完善不良事件报告系统，鼓励主动报告,合理人力调配，提高工作效率,加强护患沟通，提高护理质量,（一）加强安全教育，提高护理风险防范意识,1,、对护理人员进行相关培训。有研究表明，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径。,2,、转变观念：从被动接受到自觉维护护理安全。,3,、加强慎独修养，牢记自己的职责，在工作中严格执行规章制度、操作规程，尤其是核心制度的落实。,4,、不能因为人员少、工作量大而忽略查对环节和简化操作流程。,（二）完善管理制度，注重重点环节,1,、建立、健全各项规章制度，如分级护理、查对制度、交接班制度及各种应急预案等。,2,、差错源于细节，从点滴做起，从细节做起。,3,、做好高危管理：高危时期、高危时间段、高危病人。,（三）完善不良事件报告系统，鼓励主动报告,1,、建立自愿上报和非惩罚性系统，鼓励主动上报。,2,、当事人要在第一时间报告护士长和值班医生，科室及时上报相关职能部门。,3,、,PDCA:,定期检查、总结、分析、反馈,制定切实可行的整改措施。,（四）合理人力调配，提高工作效率,1,、弹性排班，合理人力搭配，分层使用。,2,、建立医院支持系统：,后勤保障系统、下收下送服务、中心配药系统等,3,、培养团队协作精神：,相互提醒、相互监督、相互弥补,（五）加强护患沟通，提高护理质量,1,、沟通不良也是造成不良事件发生的重要原因。,2,、认真履行告知义务，完善签字制度。,3,、注意语言艺术。,小细节、大事件,容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！,一,个滑落在跑道上的小铁片造成了空难,一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸,一份电文翻译错误造成一场战役的失败,一个错误可能造成病人损伤甚至死亡,。,护理无小事,“,病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。,”,著名内科专家、医学教育家张孝骞,护理工作环环相扣！,护理安全人人有责！,认真对待每一项工作；,留心身边每一件事，,你就会胜任护理工作，,避免不良事件的发生,。,祝大家护士节快乐！,