从RCT到真实世界研究：高血压合并冠心病的优化治疗--孔洪.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从,RCT,到真实世界研究看,高血压合并冠心病的优化治疗,四川省医学科学院,.,四川省人民医院,孔 洪,中国有,770,万冠心病患者，合并高血压的比例高达,60-70%,冠心病合并高血压，,10,年发生主要心血管事件危险,30%,60-70%,冠心病合并高血压患者,葛均波等主编,.,内科学,(,第,8,版,).,北京：人民卫生出版,.2013:220,中国高血压防治指南,2010,.,很高危：,10,年间发生主要心血管事件的危险,30%,指南要求高血压合并冠心病患者控制危险因素，改善预后,产品,氯沙坦,厄贝,沙坦,奥美,沙坦,缬沙坦,坎地,沙坦,美卡素,高血压,成人原发性高血压,伴高血压的,2,型糖尿病肾病,-,-,-,-,-,降低心,血管风险,冠状动脉疾病,-,-,-,-,-,外周动脉疾病,-,-,-,-,-,卒中,-,-,-,-,-,一过性脑缺血发作,-,-,-,-,-,伴靶器官损害的高危,2,型糖尿病,-,-,-,-,-,美卡素,是唯一拥有“高血压”和“心血管保护”双适应症的,ARB,1.,氯沙坦钾片说明书,2.,厄贝沙坦说明书,3.,奥美沙坦说明书,4.,缬沙坦说明书,5.,坎地沙坦说明书,6.,替米沙坦说明书,.,ONTARGET,研究,(2008),TRANSCEND,研究,(2008),RCT,研究,真实世界研究,加拿大,(2013),：,ARB,预防糖尿病患者大血管并发症疗效比较,研究,台湾,(2014),：,ARB,降低全因死亡和特定原因死亡疗效比较研究,获批“心血管保护”适应症,源于美卡素,众多心血管硬终点研究的支持,ONTARGET,研究,(2008),TRANSCEND,研究,(2008),RCT,研究,真实世界研究,加拿大,(2013),：,ARB,预防糖尿病患者大血管并发症疗效比较,研究,台湾,(2014),：,ARB,降低全因死亡和特定原因死亡疗效比较研究,ONTARGET,研究和,TRANSCEND,研究,是美卡素,的主要,RCT,研究,P,0.001,累积心血管事件发生比例,(%),22%,安慰剂,雷米普利,500,1000,1500,随访时间,(,天,),*心血管死亡、心肌梗死、卒中,HOPE,研究证实，雷米普利较安慰剂显著降低心血管死亡、心梗、卒中风险,22%,ONTARGET,研究证实，替米沙坦降低心血管死亡、心梗、卒中风险与雷米普利一致,RR,：,0.78,；,95CI,：,0.70-0.86,P,值用于非劣效性分析比较,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,主要复合终点,心血管死亡、心梗、卒中，因心衰而住院,次要终点,(HOPE,研究主要复合终点,),心血管死亡、心梗、卒中,P,值,0.003,0.001,替米沙坦更优,雷米普利更优,ONTARGET,：美卡素,与雷米普利一样优秀降低高危患者心血管死亡、心梗、卒中风险,22%,S.Yusuf,et al.N Engl J Med.2000;342(3):145-53.,ONTARGET Investigators,et al.N Engl J Med.2008;358(15):1547-59.,ONTARGET,：,美卡素,较雷米普利心血管事件及停药风险更低,0.8,0.9,1.0,1.1,1.2,Barrios V,et al.Lancet.2008;372:535-536,替米沙坦更优,雷米普利更优,一级终点,+,停药率,一级终点,替米沙坦,vs.,雷米普利,RR(95%CI),P,值,1.01,(0.94-1.09),0.83,0.95,(0.89-1.00),0.08,1,0,2,3,4,5,安慰剂,替米沙坦,13%,HR(95CI):0.87(0.76-1.00),；,P=0.048,随访时间,(,年,),0,安慰剂,替米沙坦,HR(95CI):0.92(0.81-1.05),；,P=0.216,1,0,2,3,4,5,随访时间,(,年,),主要终点发生率,次要终点发生率,8%,主要终点：,心血管死亡、心梗、卒中、,心衰住院,次要终点：,心血管死亡、心梗、卒中,(HOPE,研究主要复合终点,),心血管死亡、心梗、卒中,TRANSCEND,：在更强化治疗的基础上，,美卡素,更多降低心血管死亡、心梗、卒中风险,13%,The TRANSCEND Investigators.Lancet 2008;372:1174-83,随访时间,(,年,),心梗事件累积发生率,(%),27%,0,1,2,3,4,5,HR(95CI):0.73(0.56-0.95),安慰剂,(n=2551),替米沙坦,(n=2547),P=0.02,TRANSCEND,最新,(2014),亚组研究显示，美卡素,显著降低高血压患者心梗发生风险,27%,Foulquier S,et al.J Hypertens.2014 Mar 11.Epub ahead of print,高血压是心血管疾病的主要危险因素，,TRANSCEND,研究中高血压患者占,86%,该亚组研究的主要目的为评估替米沙坦在高血压患者和非高血压患者中的疗效是否有差异,研究结果显示，替米沙坦显著降低高血压患者心梗发生风险,27%,2013ESH/ESC,指南正文中超过,10,次,提到“,ONTARGET,”,一些荟萃分析认为,ARB,在预防心梗和全因死亡方面可能劣于,ACEI,，但大型研究,ONTARGET,颠覆了这一假说,ONTARGET,研究显示，在主要心血管事件、卒中和全因死亡方面，,ARB,替米沙坦与,ACEI,同等优秀,美卡素,心血管硬终点研究,提升了高血压指南对,ARB,的推荐地位,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,ONTARGET,研究,(2008),TRANSCEND,研究,(2008),RCT,研究,真实世界研究,加拿大,(2013),：,ARB,预防糖尿病患者大血管并发症疗效比较,研究,台湾,(2014),：,ARB,降低包括全因死亡和心血管死亡疗效比较研究,2013,加拿大和,2014,台湾美卡素,的真实世界研究,药物,n/N,未校正危险比,(95%CI),已校正风险比,(95%CI),风险,降低,风险,增加,已校正风险比,(95%CI),厄贝沙坦,替米沙坦,坎地沙坦,氯沙坦,缬沙坦,685/12691,306/8182,603/10940,467/8411,651/13962,1.00(,参考,),1.00(,参考,),0.78(0.68-0.89),0.85(0.74-0.97),1.04(0.93-1.16),0.99(0.89-1.11),1.00(0.89-1.13),0.93(0.83-1.05),0.84(0.75-0.93),0.86(0.77-0.96),0.5,1.0,2.0,15%,复合终点发生风险,复合终点：因心力衰竭、急性心肌梗死、卒中入院,5.4,万例的加拿大真实世界研究：美卡素,可显著降低糖尿病患者因大血管并发症入院的风险达,15%,Antoniou T,et al.CMAJ.2013 Jul 8,加拿大一项基于人群的回顾性队列研究纳入,54,186,例糖尿病患者，评估不同,ARB,对糖尿病患者血管并发症的影响,研究结果显示，与厄贝沙坦相比，替米沙坦可显著降低糖尿病患者因大血管并发症入院风险,15%,69,万例的台湾真实世界研究：与氯沙坦相比，美卡素,组患者总死亡率显著降低,7%,Lin JW,et al.Hypertension.2014 Feb 10.Epub ahead of print,总死亡率,缬沙坦,vs.,氯沙坦,厄贝沙坦,vs.,氯沙坦,坎地沙坦,vs.,氯沙坦,替米沙坦,vs.,氯沙坦,0.70,0.80,0.90,1.00,1.10,1.20,1.30,氯沙坦更好,其他沙坦更好,风险比,(95%,置信区间,),1.04(1.02-1.06),0.96(0.94-0.99),0.95(0.92-0.99),0.93,(0.90-0.96),7%,台湾一项回顾性队列研究，纳入台湾国民健康保险数据库中,690,463,例起始处方,ARB,的患者，评估,6,种,ARB,对包括心血管死亡在内的总死亡率的影响,研究结果显示，与氯沙坦相比，替米沙坦组患者总死亡率显著降低,7%,美卡素,在高血压合并冠心病患者拥有充足循证证据,替米沙坦是拥有死亡率与患病率,最强终点循证,的,ARB,患者例数,MOSES,ROADMAP,IRMA,IDNT,I-PRESERVE,SCOPE,CHARM,RENAAL,ELITE,OPTIMMAL,LIFE,Val-HeFT,NAVIGATOR,VALIANT,VALUE,TRANSCEND,PROFESS,ONTARGET,Schrader J,et al.Stroke.2005;36:1218-1226,；,Haller H,et al.N Engl J Med 2011;364:907-17.,；,Parving HH,et al.N Engl J Med 2001;345:870-8,；,Lewis EJ,et al.N Engl J Med 2001;345:851-60,；,Massie BM,et al.N Engl J Med 2008;359:2456-67,；,Lithell H,et al.Journal of Hypertension2003,21:875886,；,Solomon SD,et al.Circulation.2004;110:2180-2183,；,Brenner BM,et al.N Engl J Med 2001;345:861-9,；,Bertram Pitt,et al.Lancet1997;349:74752,除改善预后，指南同时也要求冠心病患者控制危险因素美卡素,不仅有卓越的心血管保护，也持久控制血压,EUPOASPIRE IV,：,冠心病患者高血压治疗控制率,仅,53%,，仍有待提高,所有患者：,53%,男性：,53%,，女性：,54%,血压控制率,我国门诊高血压患者总体血压达标率,仅,33.68%,血压达标率,林凡礼,胡大一,等,.,中华高血压杂志,.2013;2(21):170-174,采用多中心横断面临床流行病学调查，于,2011-03-05,，在全国,31,个城市中的,125,家医院,(,包括,15,家二甲医院和,110,家三甲医院,),，对,18,岁的原发性高血压患者共,4085,例进行流行病学调查,参照,中国高血压防治指南,2010,，门诊患者血压达标的标准：,65,岁患者血压,140/90mmHg,，,65,岁患者，血压,150/90mmHg,；伴发糖尿病或肾病患者血压,130/80mmHg,晨峰血压升高，显著增加心脑血管事件，高血压合并冠心病患者更应持久控制血压,日本即使诊室血压已达标的患者,仍有,61%,清晨血压未达标,Giles TD.J Hypertens Suppl.2006 Apr;24(2)S11-6.,Ishikawa J,et al.Am J Hypertens.2005 Jul;18(7)958-65.,J-MORE,研究：,61%,诊室血压已达标的患者，,家测清晨血压未达标,61%,诊室血压已达标患者,(BP,140/90mmHg),家测清晨血压已达标患者,(BP,135/85mmHg),家测清晨血压未达标患者,(BP,135/85mmHg),纳入日本,32,家医院的,969,例接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，在接受诊室血压测量的同时，患者还在清晨和夜间通过自测血压的方法监测血压,我国三甲医院就诊的高血压患者中,有,54.5%,清晨血压未达标,*,一般患者血压,140/90 mmHg,，,合并糖尿病患者血压,130/80 mmHg,45.5%,54.5%,血压达标*,清晨血压未达标,汪宇鹏,等,.,中华心血管病杂志,2013,41(7):587-589.,收集,2012,年,3,至,4,月早晨,7:00,10:00,之间在北京大学第三医院心内科门诊就诊的高血压患者的血压资料共,2187,例，探寻高血压患者清晨血压控制的现状和药物治疗方法,MICADO I&II,研究证实美卡素,24,小时持久降压优于缬沙坦,MICADO I&II,研究：一项多中心、双盲,/,模拟剂量滴定的随机对照试验，,共纳入,930,例高血压患者,随机分为替米沙坦,80mg,组，基线血压为,149.1/93.4mmHg,或缬沙坦,160mg,组，基线血压为,149.1/92.9mmHg,。经,6-8,周的治疗后，比较两组的,24,小时,ABPM,值。,结果显示，替米沙坦降压效果优于缬沙坦，两组均耐受良好,给药后时间,(h),用药,6-8,周后，,24,小时收缩压变化,24,小时平均收缩压降幅,(mmHg),缬沙坦,160mg(n=431),替米沙坦,80mg(n=437),2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,P=0.0095,P=0.0126,P=0.0066,-16,Lacourcire Y,et al.Blood Press Monit.2004;9(4):203-10.,Mallion J,et al.J Hum Hypertens.1999;13(10):657-64.,-18,*,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,-16,*,*,*,*,*,*,氯沙坦,50mg(n=50),替米沙坦,40mg(n=52),*,P,0.05 vs,氯沙坦,服药后时间,(h),24,小时平均收缩压降幅,(mmHg),用药,6,周后，,24,小时收缩压变化,美卡素,24,小时持久降压优于氯沙坦,一项多国家、多中心、双盲和双模拟的随机对照研究,共纳入,233,例轻度至中度高血压患者,在为期,4,周的单盲安慰剂导入期后，患者进入,6,周双盲治疗阶段，随机给予替米沙坦,40mg(n=57),、替米沙坦,80mg(n=54),、氯沙坦,50mg(n=57),、或安慰剂,(n=55),治疗。比较各组,24,小时降压疗效和安全性。,结果显示，替米沙坦降压效果优于氯沙坦，两组均能很好地耐受，不良反应为轻至中度，且大多数副作用被认为与研究药物无关,美卡素,的,24,小时半衰期和,500L,分布容积,是持久降压、减少心脑血管事件的基础,Kakuta et al.Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:4146,Brunner.Lancet 2000;355:637645,Kurtz.TW.J Hypertens.2004;22(12):2253-61,指南要求高血压合并冠心病患者,24,持久控制血压，降低心脑血管事件,美卡素,在高危人群的,RCT,和真实世界研究都拥有充足心血管保护证据，是唯一拥有“高血压”和“心血管保护”双适应症的,ARB,美卡素,是高血压合并冠心病患者的优选,ARB,小 结,谢谢！,