妊娠内科疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,提要,妊娠合并心脏病的种类,妊娠对心脏的影响,对胎儿的影响,诊断,处置,防治,进展,第一节 妊娠合并心脏病,第十章 合并内科疾病,妊娠合并心脏病的种类,先心病,风湿性心脏病,妊高征心脏病,围生期心肌病,第十章 合并内科疾病,1.,先心病,左右分流性先心病,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,无分流性先心病,肺动脉口狭窄,主动脉缩窄,马方综合征（,Marfan,）,右左分流性先心病,第十章 合并内科疾病,2.,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄：妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺,V,压升高，急性肺水肿。,二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。,主动脉瓣狭窄：重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。,主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎。,第十章 合并内科疾病,3.,妊高征心脏病,孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。,心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。,易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。,病因消除后多能恢复。,第十章 合并内科疾病,4.,围生期心肌病,既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后,3,个月至产后,6,个月内的扩张型心肌病,主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。,心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图：心律失常、左室肥厚、,S-T,段、,T,波异常。,一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。,病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。,第十章 合并内科疾病,妊娠合并心脏病对孕妇的影响,妊娠期：血容量增加,，心脏负担加重,分娩期：子宫收缩、血压、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，腹压骤减。,产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。,总之，妊娠,32,34,周、分娩期及产后,3,日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。,第十章 合并内科疾病,妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁,心力衰竭,亚急性感染性心内膜炎,缺氧和发绀,静脉栓塞和肺栓塞。,第十章 合并内科疾病,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续,治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗,部分先天性心脏病有一定的遗传性,第十章 合并内科疾病,诊断,病史,症状,体征,辅助检查,第十章 合并内科疾病,病史,既往有心悸气短或心力衰竭病史,体检曾被诊断为器质性心脏病,有风湿热病史,第十章 合并内科疾病,症状 体征,有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。,有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。,心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的,级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉。,第十章 合并内科疾病,辅助检查,心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、,度房室传导阻滞、,ST,段及,T,波异常改变等。,X,线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。,超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常。,第十章 合并内科疾病,心功能代偿分级（,NYHA,分级）,根据患者主观症状分,级,级：一般活动无受限,级：一般活动稍受限,级：一般活动明显受限,级：失代偿、不能进行,任何活动,根据客观检查分,A,D,级,A,级：无心血管病的客观,依据,B,级：客观上属轻度心血,管病患者,C,级：属中度心血管病者,D,级：属重度心血管病者,第十章 合并内科疾病,早期心衰的征象,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。,休息时心率,110,次,/,分，呼吸,20,次,/,分。,夜间 阵发性呼吸困难,肺底出现持续性湿罗音,第十章 合并内科疾病,处 理,妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠,及妊娠的时机,可否妊娠的依据,妊娠各期处理,有关心脏病产妇的分娩方式,心脏手术问题,(,以下情况不宜妊娠,),第十章 合并内科疾病,以下情况不宜妊娠,（,1,）心功能,级者；,（,2,）以往有过心衰者；,（,3,）肺,A,高压，重度主,A,狭窄，,房室传导阻滞，心房颤动、扑,动，舒张期奔马率；,（,4,）紫绀型心脏病,（,5,）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。,第十章 合并内科疾病,妊娠期处理,1.,定期产前检查,2.,心衰的早期预防,充分休息,适当限制体重,治疗,引起心衰的诱因：感染、贫血、,预防妊娠期高血压疾病。,3.,心衰的治疗 与未孕者基本相同,第十章 合并内科疾病,选择分娩方式,阴式分娩：心功能,级，胎儿不大，宫颈条件好者。,剖宫产：主动脉根部扩张,45 mm,的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄,第十章 合并内科疾病,分娩中的处理,第一产程：,应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。,半卧位，面罩吸氧，注意,Bp,、,R,、,P,、,心律，,根据情况给西地兰,0.4mg+5%GS20ml iv,慢速,产程开始给抗生素至产后一周。,第二产程：,会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。,第三产程：,禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度。,第十章 合并内科疾病,产褥期,产后,24,小时心脏、血氧、血压监测，,心功能,级以上者不哺乳。,预防性应用抗菌素。,第十章 合并内科疾病,心脏手术问题,一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。,内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达,30%,。手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采用常温体外循环。,第十章 合并内科疾病,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎,第十章 合并内科疾病,肝炎种类,甲肝,乙肝,丙肝,丁肝,戊肝,己肝,庚肝,第十章 合并内科疾病,妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）,不增加对肝炎病毒的易感性,使病毒性肝炎病情加重、复杂,重症肝炎及肝昏迷的发生率高,第十章 合并内科疾病,妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）,妊娠早、中期,妊娠反应加重,流产、胎儿畸形发生率高,与唐氏综合征的发病相关,妊娠晚期,妊娠期高血压疾病的,发病率增加,产后出血的发生率较高,第十章 合并内科疾病,肝炎病毒的垂直传播,(,以乙肝为主,),宫内传播,:HBV,宫内感染率为,9.1%,36.7%,产时传播,:HBV,母婴传播的主要途径，占,40%,60%,产后传播,:,与接触母乳及母唾液有关,第十章 合并内科疾病,诊 断,流行病学病史,临床表现,实验室检查,妊娠合并肝炎的类型,第十章 合并内科疾病,病毒血清学检查,抗,HAV-,IgM,(+),抗,HAV-,IgG,(+),HBs,-Ag(+),HBs-Ab,(+),抗,HBc-IgM,(+),Hbe,-Ag(+),Hbe-Ab,(+),第十章 合并内科疾病,妊娠合并肝炎的类型,急性肝炎,慢性活动性肝炎,急性重症肝炎,第十章 合并内科疾病,妊娠合并,重症肝炎的诊断要点,严重的消化道症状,黄疸迅速加深,肝性脑病,严重肝功异常,肾功衰竭,凝血功能障碍,第十章 合并内科疾病,预 防,乙肝的预防,加强宣教,围产保健,免疫预防,丙肝的预防,管理传染源,切断传播途径,保护易感人群,第十章 合并内科疾病,鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症,妊娠期急性脂肪肝,HELLP,综合征,妊娠剧吐引起的肝损害,药物性肝损害,第十章 合并内科疾病,处 置,轻症肝炎的处理要点,休息营养保肝对症,重症肝炎的处理要点,保肝,防治脑病,防治,DIC,防治肝肾综合症,第十章 合并内科疾病,产科处置,产褥期,分娩期,妊娠期,计划,妊娠,新生儿处理,第十章 合并内科疾病,预 防,乙肝的预防,加强宣教,围产保健,免疫预防,丙肝的预防,管理传染源,切断传播途径,保护易感人群,第十章 合并内科疾病,第三节 妊娠合并糖尿病（,Pregnancy with Diabetes Mellitus,）,第十章 合并内科疾病,【,概 念,】,妊娠期间的糖尿病有两种情况：,糖尿病合并妊娠,原有糖尿病的患者妊娠,妊娠期糖尿病,（,gestational diabetes mellitus,GDM,）,妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，,妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠期糖尿病（,GDM,）的流行病学,各国对,GDM,的诊断方法和采用标准尚未完全统一，,报道的发生率差异较大，,1.5%,14%,GDM,对母儿均有较大危害，虽然大多数,GMD,患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患,2,型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,第十章 合并内科疾病,妊娠期糖代谢的特点,葡萄糖需要量增加,胎儿从母体获取葡萄胎增加；,孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，,导致部分孕妇排糖量增加,;,雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,第十章 合并内科疾病,妊娠期糖代谢的特点,胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足,胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，,使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。,对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理,变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现,GDM,。,第十章 合并内科疾病,糖尿病对孕妇的影响,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达,15%,30%,。,合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高,2,4,倍。,未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,第十章 合并内科疾病,糖尿病对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多,10,倍,难产、产道损伤、手术产的机率增高，,产程长易发生易发生产后出血,易发生糖尿病酮症酸中毒,再次妊娠时,GDM,的复发率高,第十章 合并内科疾病,糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达,25%,40%,胎儿生长受限（,fetal growth restriction FGR,）的发生率为,21%,易发生流产和早产,胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,第十章 合并内科疾病,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高,新生儿易发生低血糖,第十章 合并内科疾病,诊 断,（,1,）病史,（,2,）临床表现,（,3,）实验室检查,第十章 合并内科疾病,病史及临床表现,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，,年龄,30,岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，,死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,孕妇体重,90,本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,第十章 合并内科疾病,GDM,筛查及诊断,建议所有孕,24,28,周的孕妇均应做糖筛查试验。,糖筛查试验：随意口服,50g,葡萄糖，,1,小时后,测静脉血糖值。血糖值,7.8mmolL,为糖筛查异常，,应进一步行葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,第十章 合并内科疾病,实验室检查,糖筛查试验（,GCT),：,50g,糖筛查，,1,小时血糖值,7.8mmol/L,为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验,OGTT,：,75g,糖耐量试验，其中有,2,项或,2,项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅,1,项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,第十章 合并内科疾病,GDM,的诊断标准,2,次或,2,次以上空腹血糖,5.8mmol,者；,50g,糖筛查，,1,小时血糖值,7.8mmol/L,，,同时空腹血糖,5.8mmolL,者；,OGTT,中有,2,项或,2,项以上超过正常值者,第十章 合并内科疾病,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：,空腹血糖控制在,3.3,5.6mmol/L,餐前,30min,：,3.3,5.8mmol/L,餐后,2h,：,4.4,6.7mmol/L,夜间：,4.4,6.7 mmol/L,尿酮体（）,第十章 合并内科疾病,基本治疗方案,糖尿病教育,饮食疗法,运动治疗,药物治疗,第十章 合并内科疾病,饮食治疗（饮食控制是治疗,GDM,的主要方法）,理想的饮食控制目标为,既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。,注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。,GDM,患者经饮食治疗,3,5,天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,第十章 合并内科疾病,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，,不通过胎盘，是药物,控制,GDM,的最佳选择。,第十章 合并内科疾病,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,第十章 合并内科疾病,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。,妊娠,32,36,周胰岛素用量达最高峰,妊娠,36,周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间,妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，,可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护,的情况下继续妊娠,第十章 合并内科疾病,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素,0.1u/kgh,静滴。,每,1,2,小时监测血糖一次,血糖,13.9mmol/L,应将胰岛素加入生理盐水,当血糖,13.9mmol/L,，开始用,5%,葡萄糖盐水,加入胰岛素,酮体转阴后可改为皮下注射,第十章 合并内科疾病,孕期母儿监护,妊娠早期：,应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。,每周检查一次直至妊娠第,10,周。,妊娠中期,应每,2,周检查一次，一般妊娠,20,周时胰岛素的需要量开始增加，,需及时进行调整。,第十章 合并内科疾病,孕期母儿监护,妊娠,32,周以后应每周检查一次。,注意血压、水肿、尿蛋白情况。,注意对胎儿发育、胎儿成熟度、,胎儿,-,胎盘功能等监测，必要时,及早住院。,第十章 合并内科疾病,分娩期处理,分娩时机的选择,分娩方式的选择,分娩期处理,第十章 合并内科疾病,分娩时机的选择,原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量在,38,周后终止妊娠。,提前终止妊娠的指征：,血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,第十章 合并内科疾病,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征,剖宫产的指征：,巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产,对于糖尿病病程大于,10,年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,第十章 合并内科疾病,分娩期处理（,一般处理）,注意休息、镇静,给予适当饮食,严密观察血糖、尿糖及酮体的变化,及时注意调整胰岛素的用量,加强胎儿监护,第十章 合并内科疾病,新生儿出生时处理,新生儿出生时应留脐血检查血糖。,无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。,重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。,第十章 合并内科疾病,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学,(,第,2,版,),配套课件,主编：丰有吉 沈铿,