如何学习诊断学?潘毅.doc
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1、如何学习诊断学?潘毅 本 期 导 读 证素就是中医证的基本要素,主要指辨证所确定的病位和病性,可视为具体诊断单元,具一定的组合规律,某些证素间可有重叠涵盖关系。为什么中医诊断难学?本篇中诊不提考试,只论如何掌握。不是不想谈,而是无法谈到位。如果你叫一个临床经验很丰富,理论也不错的医生考中诊,辨证部分他一般会考得不费劲,但四诊部分却会考得很挠头。比如多项选择题,面对5个答案,临床经验越丰富者可能选下来的选项会越多,因为他不是背教材答案的,而是据临床实际而来,而某一问题的可能性临床所遇往往多于教材所限。还有一些选项按临床未必是这样,甚至连可能性的权重都不太大,但教材却只提了他,他就成了唯一答案。填
2、空题也有类似情况。对比而言,上篇谈到的中医基础理论由于纲目、概念相对明晰,所以答题时易有一种笃定感。而中诊的四诊部分内容并不能完全给人笃定感,他列出来的只是可能性,而可能性会因医者见识而有增减。我这里不是说四诊的内容不可信,而是作为考试,其确定性其实不是那么清晣的,但问题是,考试必须按教材来答。所以四诊部分考得好的有两类人,一是背功了得的,二是背功了得完全理解的。不怕得罪人,可能是以前者多见。如此,中诊实在难以教人如何去应付考试。如果有,也只能是一句套话:理解基础上背吧!学四诊与学辨证有何不同感觉?大多数人的感觉是:教材前半本的四诊内容有粘滞感,散漫感而难记;后半本的辨证内容因为是综合信息反而
3、清爽些而较易有明白感。在四诊内容中,某症状所主病证大多是列出一种或几种可能性。由于每一诊内容与其他三诊基本是分割开来谈的,所以在整体信息不全的前提下,虽然也有些机理提示,但硬背的成分却也不少。比如在白色主病中,?白主阳虚,苍白主血虚,淡白主气虚。首先这三白就不是那么容易截然而分。尤其是淡白,与肤色本白就难说容易分开,即使能分,见到淡白就是气虚?他本该与神疲乏力,少气懒言等气虚表现同见才能说气虚的。甚至可以说,即便与气虚证候同见,面色淡白的诊断权重亦不大。所以,中医诊断学不易自学好,因为不少细节、延伸、鉴别及诊断权重分析等是需要老师解释的,那还得要遇上有临床经验,教学思路清晰的老师才行。如果碰上
4、一个只会照本宣科的老师,你只能自求多福了。而辨证之证的边界线条却相对清晰,信息为四诊集合而全,易综合分辨。学教材相对容易些,但弊却弊在临床的真证多是合证或兼夹,边界线实际没那么清爽。就四诊与辨证内容比较而言,可以这么说:四诊合参的信息越多,得出辨证的准确性就越高。例1:现在叫你到机场接一个人,不断叠加信息如下:1. 航班班次如果只给这一指标去接人,肯定白去;2. 男性此时已经可以排除一半的人;3. 65岁再排除一半以上的人;4. 身高1米75 范围继续缩小;5. 属微胖界范围再缩小;6. 穿蓝色西装白衬衣,打红色领带,戴金边眼镜,有学者风度基本可以锁定了;7. 手中拿张广州日报可完全锁定目标。
5、中医诊断就是这样,虽然几乎没有量化指标,但通过像上例一样不断地叠加坐标系,最后基本能锁定目标得出辨证结果。前提是:你会设坐标,或懂得不断修正坐标。例2:患者主诉头痛此时只能定位在头。+ 头侧痛少阳经头痛; 胀痛教材说是肝火上炎或肝阳上亢,因为阳气上冲而聚于头,所以有胀感; 头痛以经前明显思考:为什么经前明显?经前是经血蓄满,将排未排,血滞胞宫,血滞则气行不畅,易郁于肝经,气郁于局部,等于局部气多了,气属阳,气多则化火沿相表里的胆经上冲,所以偏头痛。结论初步可出:这不是纯粹的肝火上炎,而是肝郁化火,前者治以清肝火为主,后者以疏肝为主,兼以清肝。坐标从原来的肝火上炎或肝阳上亢转移到至少有80%可能
6、是肝郁化火座标修正了。若再 + 行经经色紫暗,或挟血快,诊断就更笃定了;若再 + 肝前两胁或乳房胀痛,烦躁易怒 完全锁定肝郁化火。比较完四诊与辨证的各自感觉,下来我们就可以作四诊与辨证内容的分论了。四 诊 部 分四诊内容的易学性排序注意:这里的易学性排序是从中医初学者的实用性角度来论的。以下是从易到难排序: ?舌诊:既客观也易观,其中的舌色、苔色最易,舌形、苔质也不难,舌态的常见度略低,所以相对难些。 ? 闻诊:内容不多,大规律易抓。 无非是发出的病理声音如咳、喘、呃逆、嗳气等,声高有力者多属实或热,声低无力者多属虚或寒。其实以之辨虚实较确定,辨寒热则须参考兼寒或热之证。 气味浓烈的以热居多,
7、腥淡无味的以寒居多。 特殊气味如血腥味、烂苹果味等分辩度亦高。 ? 望诊:其中的望形、态较客观,不难;望色须参考兼证,望神是找大感觉。 ? 问诊:其内容如果从考试角度,其实不算太难,因为一般都会给出兼证作参。 比如发热一症,一般都会有是发热、恶寒同见,还是寒热往来,或只热不寒。 再进一步,还有发热的高低,热甚的时间等作参考。 但临床时,以上兼证多不是病人自动给出的,而多半是医者问出来,或触摸或以体温计测出来的。 所以问诊实际会牵涉到一个是否会问的问题。 比如眩晕一症,一些医者一见即上川芎、天麻,这两味药在不少医生眼中就是止眩晕的药,走的是套路。 但真有不论其证就能止晕的药吗?先看几种最常见的眩
8、晕可能机制:头晕眼花或眼黑,多为血虚,或脾虚清气不升; 眩晕而头胀痛,多为肝火上炎、肝阳上亢,或肝郁化火; 眩晕而脑空,多为肾精虚; 头晕而昏沉,非痰即湿; 晕而有旋转感,或遇风加剧者,则为头风。我们再看天麻与川芎的功效:天麻于眩晕之效主要是平抑肝阳与息风,李时珍虽力主其有补益作用,但现代药书多不以为然。因此肝阳上亢与头风为其主要适应症,其余的眩晕用天麻似乎意义不大,至少它不是最佳选择。 川芎于眩晕之效当是活血、祛风及上行,因此气血虚、肾精虚、痰湿或头风眩晕者均可为其适应症;而肝火上炎或肝阳上亢则当慎用;对头风中的遇风加剧者或有效,但以天旋地转为主者,则非最佳选择。 此例证明,即便是单个症状,
9、只要往下掏细节,一样可知其原因、部位、性质以及邪正关系而与证的意义相近了。 所以,问诊的关键就是是否会问,或根据原始症状能衍生出多少个问? 问诊应该怎么问?(1)先问主症及时间:即患者目前最难受或最想解决的问题,如上文的发热、眩晕,然后是此症的持续时间,时间短者,实证居多;时间长者,虚证居多。 (2)围绕主症问细节:如上例眩晕,假如诉说眩晕而眼黑,就往血虚,或脾虚清气不升方向问,前提是对这两个证的表现及常见兼挟比较熟。 (3)按十问歌顺序问以捡遗漏,十问歌也可用于患者主诉不清时来问。如主诉为:浑身不舒服,但又不能表达明确表达出一个主诉。十问歌教材一般用张景岳版的,但个人认为卫生部中医司新编十问
10、歌更适于现在:问诊首当问一般,一般问清问有关。一问寒热二问汗,三问头身四问便。五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因,再将诊疗经过参。个人家族当问遍,妇女经带病胎产。小儿传染接种史,痧痘惊疳嗜食偏。? 脉诊:这是最难把握的内容,书本的脉诊内容是基本知识,即便是基本,初学者也易有心中了了,指下难明之感,更不用说经常连心中了了也未做到。一到临证,就更是各师各法,五花八门。各家脉法各有千秋也各有长短,这个领域水太深,谁也难以言尽或言全,既如此,我也只能暂且打住。所有,也不建议初学者、缺少临床机会者一开始就花太多时间进去。辨 证 部 分辨证部分由于信息全,所以较四诊部分反而易辨识是什么证,但也
11、由于信息全,所以一个完整的证背下来却就不易,其实聪明的方法不是背,而是推,即据中医基础理论的相关概念及标目而推。 会推,那你的辨证肯定就学会了。 如果看着列出的证候而仅能识别出典型的某证,可说是初步找到感觉了,但理上仍未全通。 如果是把证候硬背出来的,半恭喜你! 之所以有个半字,是说明你记忆力不错,学医可以有基本信心。但少了另一半,也说明你还没完全理通。我当初读大学学中诊时,大概是处在这种状态。 教材这么多辨证方法,常用与实用度最高是哪个? 如果不装地回答,一般会说是脏腑辨证,因为这个确实不太难,也容易掌握,且精准度也相对高,大概能解决临床辨证的70-80%左右。 如果要装也容易,就说是自己门
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