第三节-急腹症.ppt

先天畸形,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,第三节急腹症,本节应了解、熟悉和掌握的知识点,熟悉急腹症影像学检查技术意义和方法,熟悉腹部正常影像学表现,掌握腹部异常影像学表现,了解急腹症影像学检查的分析方法及不同成像技术的综合应用,掌握胃肠道穿孔、肠梗阻的影像学表现,熟悉急性阑尾炎和肝脾破裂影像学表现,本节重点和难点,胃肠道穿孔影像学表现,肠梗阻影像学表现,第三节急腹症,急腹症是指所有表现为数小时内突然发作急性腹痛的疾病,迅速而准确的诊断和治疗可显著降低患病率和死亡率,许多类型的急腹症临床表现不典型,认识急腹症影像学诊断价值,外科与内科急腹症,手术与非手术治疗,第三节急腹症,（二）正常声像图表现,（三）正常CT表现,一、正常影像学表现,一、正常影像学表现,二、异常影像学表现,（一）异常X线表现,腹腔积气,腹腔积液,实质器官增大,胃肠道积气、积液及管腔扩大,腹腔内肿块阴影,腹腔内高密度阴影,腹脂线、盆脂线,胸部改变,二、异常影像学表现,小肠梗阻,小肠显著扩张，肠腔积气积液，皱襞水肿,二、异常影像学表现,（二）异常声像图表现,（三）异常CT表现,异常密度改变,对比增强扫描改变,一般认为急腹症病人不宜首选对比增强CT扫描,腹腔脏器大小改变,形态、轮廓改变,病变区相邻脏器位置改变,二、异常影像学表现,二、异常影像学表现,首先详细了解病史，选择合适检查方法,X线检查往往缺乏典型表现，积气、积液不明显，腹水少量或无腹水，应动态观察病变的进展,超声检查简单易行，对于实质脏器增大和腹腔积液的判断准确,CT检查能提供更多的诊断信息，如能够发现少量的腹腔积气、积液,三、观察、分析和诊断,四、不同成像技术的临床应用,根据医疗机构和病人实际情况选择合适检查,X线在疾病早期缺乏典型表现，应动态观察,超声检查简单易行，对于实质脏器增大和腹腔积液判断准确,CT检查较X线平片显示影像学征象丰富和精细，能提供更多诊断信息，是最佳方法,MRI检查扫描速度慢，急腹症病人多难以保持平静，加之MRI表现不具有特异性表现，临床上多不采用,五、胃肠道穿孔,【临床与病理】,继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤,胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，造成气腹和急性腹膜炎；慢性穿孔多在后壁，内容物不流入腹腔,小肠穿孔很少造成气腹,结肠气体量较多，穿孔后肠内容物随大量气体流入腹腔，导致气腹和局限性或全腹膜炎,临床起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，伴腹膜刺激症状,【影像学表现】,线,胃肠道穿孔穿入腹腔内时，主要X线表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象,气腹是诊断本症的重要征象，膈下游离气体为典型表现,X线检查未见气腹不能排除胃肠穿孔,腹腔内积液及气液征象,相邻腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积,五、胃肠道穿孔,右膈下游离气,右膈下游离气,大量气腹,【影像学表现】,CT,确认积气、积液的存在部位和数量，特别是能显示少量积气、积液,横结肠系膜上方积液最初位于Morrison囊，是横结肠系膜以上腹腔最低处,大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在周围腹水衬托下可清楚显示,小网膜囊积液于胃体后壁与胰腺之间呈水样低密度区,五、胃肠道穿孔,胃穿孔并急性腹膜炎：大量积液积气,五、胃肠道穿孔,气腹胃穿孔,立位腹平片阴性，肝上间隙和胆囊窝少量气泡,五、胃肠道穿孔,急性腹痛，血尿淀粉酶增高-急性胰腺炎？,十二指肠球后穿孔，右肾前间隙积液和少量积气,五、胃肠道穿孔,胃肠道穿孔超声表现主要是腹腔内游离气体和游离液体,MRI不适合检查胃肠道穿孔,五、胃肠道穿孔,【临床与病理】,最常见急腹症，约占50%左右,典型症状为发热、急性腹痛，起病时疼痛部位不固定，逐渐局限于右下腹部,触诊右下腹部有局限性压痛、反跳痛及肌紧张,末梢血象白细胞增高,六、急性阑尾炎,【影像学表现】,X线,早期多无阳性所见，右下腹区发现钙化阑尾结石，则对诊断有重要参考价值,炎症进一步发展，右下腹膜外脂肪线模糊。还可有右下腹局限性肠淤张,合并局限腹膜炎时，右下腹部肠淤张明显,阑尾脓肿形成时，盲肠上移，回肠向内侧移位，形成脓肿压迫征象,六、急性阑尾炎,【影像学表现】,超声：,诊断阑尾炎最简便的方法,单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿大；黏膜下层变薄；形态纵断面似腊肠样，横断面图像呈靶环状；内部呈低回声、均质,化脓性和坏死性阑尾炎：阑尾明显肿大；黏膜下层明显增厚或增厚不明显或部分消失；纵断面形态呈长条状、管状或腊肠样，横断面呈圆形或团块状,阑尾腔内容物及粪石所致的强回声，粪石者伴有声影；阑尾周围有液性无回声区时，提示阑尾周围脓肿或穿孔,邻近肠管的扩张、肠系膜增厚、大网膜包裹等征象,六、急性阑尾炎,【影像学表现】,CT,平扫CT诊断准确率90%以上,管壁增厚，可见高密度结石,阑尾周围蜂窝组织炎,软组织肿块，邻近盲肠壁可增厚、受压,阑尾周围脓肿,急性右下腹痛鉴别诊断：盲肠憩室炎、右半结肠肿瘤、克隆病、女性盆腔疾病,六、急性阑尾炎,急性阑尾炎,管状结构为水肿增粗的阑尾,阑尾周围脓肿,a.CT平扫，阑尾周围囊性肿物，其内可见少量气体,b.增强扫描，囊壁明显强化，囊内容不强化,六、急性阑尾炎,概述,分机械性、动力性和血运性三类，以机械性肠梗阻最为常见,机械性肠梗阻分为单纯性和绞窄性二种,动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻，肠道本身并无器质性病变。血运性肠梗阻见于肠系膜动脉血栓形成或栓塞,七、,肠梗阻,肠梗阻,单纯性小肠梗阻,小肠梗阻最常见的一种。肠粘连、小肠炎症狭窄、肠腔内肿瘤等引起,腹痛、恶心、呕吐、停止排气、排便及腹胀等症状。腹部膨隆、压痛、可见肠形，肠鸣增强，有气过水声,七、肠梗阻,肠梗阻,单纯性小肠梗阻,X线,目的：,是否有肠梗阻存在,了解梗阻的部位,分析梗阻原因,七、肠梗阻,肠梗阻,单纯性小肠梗阻,X线,确定有否肠梗阻,小肠扩张积气，积气肠曲舒展，横贯于腹腔大部，常在上中腹部呈现层层地平行排列、互相靠拢。肠管内在气体衬托下，显示鱼肋样（弹簧样）黏膜皱襞或皱襞稀少,肠腔内积液：立位检查可见肠腔内有多个液平面。液平面较短，肠腔内气柱高。液平面相互间呈阶梯状排列为特征性表现,透视下可见液平面随肠蠕动而上下运动,胃、结肠内气体少或消失,七、肠梗阻,小肠机械性肠梗阻,七、肠梗阻,肠梗阻,单纯性小肠梗阻,X线,梗阻部位的判断,十二指肠梗阻：卧位见胃和十二指肠充气扩张，立位可见较大的液平面,空肠梗阻：左上腹或中上腹偏左有数量不多的扩张肠曲，液平面数量少，肠曲黏膜皱襞排列较密集，显示为空肠扩张,回肠梗阻：可见积气扩张的空回肠占满腹腔，肠曲横贯或斜贯腹腔，平行排列，立位可见位置高低不平、呈阶梯状排列的液平面,积气扩张的肠曲少，液平面少，扩张的肠曲和液平面位置高，肠腔内皱襞显著，可提示梗阻的部位高,如果扩张的肠曲多，液平面多，扩张积气和液平面布满全腹，可以提示梗阻部位低,七、肠梗阻,不同肠段胀气表现,七、肠梗阻,肠梗阻,单纯性小肠梗阻,X线,梗阻程度的判断,完全性小肠梗阻，梗阻点以下肠腔内无积气和液平面，结肠内不积气或显示混在粪便中的少量气体。,部分性梗阻，肠腔内容物可部分地通过梗阻点，因此梗阻点以下肠腔内可显示少量积气和积液，梗阻点以上的肠曲扩张程度较轻，结肠内有较多的气体,七、肠梗阻,肠梗阻,单纯性小肠梗阻,X线,梗阻原因的判断，腹部平片一般难以诊断梗阻原因,七、肠梗阻,机械性肠梗阻,血运性肠梗阻,七、,肠梗阻,肠梗阻,单纯性小肠梗阻,超声,具有重要价值的检查方法之一,肠管扩张伴积气、积液,肠蠕动异常,黏膜皱襞改变,七、肠梗阻,小肠梗阻,小肠显著扩张，肠腔积气积液，皱襞水肿,七、肠梗阻,肠梗阻,单纯性小肠梗阻,CT,CT是诊断小肠梗阻的主要方法，且有助于病因诊断,七、肠梗阻,小肠梗阻CT表现,七、肠梗阻,肾移植术后肠粘连致小肠梗阻,箭头示移行段和狭窄段肠管，近端小肠扩张,七、,肠梗阻,肠梗阻,绞窄性小肠梗阻,肠系膜血管发生狭窄，血循环发生障碍，引起小肠坏死,绞窄性肠梗阻，常见原因小肠扭转、粘连带压迫和内疝等,临床症状与体征，均较单纯性肠梗阻为重,七、肠梗阻,肠梗阻,绞窄性小肠梗阻,X线,除单纯性肠梗阻X线表现基本征象外，还可出现特殊征象,假肿瘤征,咖啡豆征,多个小跨度卷曲肠袢，产生各种特殊排列状态,长液面征,空、回肠换位征,结肠内一般无气体,七、肠梗阻,咖啡豆征,七、肠梗阻,绞窄性肠梗阻,a.小肠扭曲呈花瓣形；b.小肠扭曲呈一串香蕉形,七、肠梗阻,七、,肠梗阻,肠梗阻,麻痹性小肠梗阻,X线,胃、小肠和大肠等均积气扩张，其中结肠积气显著,液面少于机械性肠梗阻，复查肠管形态改变不明显,如果不合并有腹膜炎，则扩张的肠曲互相靠近，肠间隙正常,七、肠梗阻,肠梗阻,血运性小肠梗阻,肠系膜血管阻塞所致，肠壁缺血缺氧，引起痉挛，而后产生水肿、出血和坏死穿孔。肠腔内有气体和液体积留,临床上病人多主诉腹痛，体征多不明显,七、肠梗阻,肠梗阻,血运性小肠梗阻,发病开始缺少明显影像学征象，X线及声像图表现与前述肠梗阻基本相同,肠曲充气扩张：肠曲扩张范围与肠系膜上动脉的分布相一致,受累肠管改变：受累肠曲管壁增厚、僵直、管腔变小,“假肿瘤征”形成,肠壁坏死征象和门静脉积气：肠坏死后肠腔内气体可通过破口进入肠壁，并可进入血管顺流至门静脉内,七、肠梗阻,血运性肠梗阻,肠系膜上动脉和腹腔干栓塞,七、肠梗阻,肠系膜上静脉血栓形成,七、肠梗阻,脾损伤,局限性包膜下血肿,新月形或半月形病变，位于脾缘处，相邻脾实质受压变平或呈内凹状,增强，脾实质强化而血肿不强化,脾内血肿,圆形或椭圆形高密度、等密度或低密度影,对比增强血肿不强化,八、腹部外伤,脾破裂并脾内血肿和包膜下血肿,八、腹部外伤,脾损伤,脾撕裂伤,急性期：边缘不清，增强后脾内线样低密度,后期：形成边缘清楚的裂隙，类似脾切迹,脾周血肿、腹腔积血,脾损伤常和并脾周血肿、腹腔积血,发现脾周血肿、积血，须快速明确有无损伤,八、腹部外伤,外伤性脾破裂,CT增强，脾内可见裂隙，脾周可见血肿,八、腹部外伤,脾穿通伤,八、腹部外伤,脾破裂，脾周血肿,肝脏外伤,肝实质撕裂伤,肝内血肿,肝包膜下血肿,肝实质梗塞,腹腔出血,胆系假性囊肿，假性动脉瘤，动静脉瘘,八、腹部外伤,肝脏外伤,肝实质撕裂伤,常见，占70%,平扫肝内裂隙状、星芒状低密度，伸至周边部；病变边界不清，内可有片状高密度出血灶,病变内偶有气影（液化、坏死或感染）,增强：裂隙状或星状低密度区无强化，更明确,八、腹部外伤,肝脏外伤,肝内血肿和包膜下血肿,单独发生或并存,平扫：,肝内血肿早期类圆或不规则高或等密度灶，周边低密度带；后期密度减低，达水样密度,包膜下血肿早期肝周新月或双突状高密度灶；后期密度减低,增强：病灶无强化,八、腹部外伤,肝内血肿,肝包膜下血肿,八、腹部外伤,