骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,*,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,一.流行病学,二.病因与发病机制,三.临床表现,四.实验室检查,骨代谢的生化指标,五.预防和治疗,“钙能不能减少骨折终点事件？”,“雌激素能否用于治疗？”,六.糖尿病性骨质疏松,七.糖皮质激素致骨质疏松,八.男性骨质疏松症,九.预后,2,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,正常骨小梁,疏松骨小梁,骨质疏松症是一种以,骨强度,下降，导致个体骨折风险增加为特征的骨骼疾病。,骨强度,主要反映了,骨密度和,骨质量,两方面的综合特性。,(临床缺乏测定,骨质量,的恰当方法),骨质疏松症的新定义,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.,JAMA,285(2001):785-95,3,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨强度,（,NIH 2000 声明）,骨结构和几何学,骨转换/骨重建率 G矿物质/单位面积或体积,骨矿化程度,骨损伤累积,骨胶原/骨矿基质特性,骨质疏松症观念的转变,骨质量,骨强度,骨密度,NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.,JAMA,285(2001):785-95,4,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,一.骨质疏松症的流行病学,目前全世界大约有,2,亿,骨质疏松患者，,患病率:,美国,65,妇女为,15.1%,（白人妇女为,21%）,。,我国,60,岁妇女为,21.7%,（,70,岁以上为,26.9%,，,80,岁以上为,35.4%,）,，,男性,各年龄段患病率仅为同年龄段女性,1/2,左右。,用于预防和治疗骨质疏松症的,医疗费用,已位于各种疾病耗资的,第,7,位,。,5,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨质疏松症的流行病学资料,成都,骨质疏松症患病率,（1196人，DXA，2000年）,年龄（岁）,男性（%）,女性（%）,40,20.0,8.6,50,19.3,40.6,60,30.2,76.2,70,38.2,81.9,80,36.1,73.5,6,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨质疏松症的危险因素,不可控因素,包括：,人种（白人和黄种人危险性高于黑人）、女性绝经、,母系家族史；,7,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,可控因素包括,低体重,、药物（如糖皮质激素等）、,性激素水平低下、,吸烟、过度饮酒,、,咖啡,和,碳酸饮料,等、,体力活动缺乏,、,长期摄入,低钙和低维生素,D,食物、,患影响骨代谢的疾病（如甲状旁腺功能亢进症、类风湿性关节炎）等。,8,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,二.,病因与发病机制,1.骨质疏松症的分类,分三类，,原发性、继发性、特发性,（儿童、哺乳女性,原发性骨质疏松症,是由于绝经或老龄引起的骨骼退行变，占95%以上，,原发性可分为两型,：,型为,绝经后骨质疏松症,，为,高转换,型骨质疏松症，多发生在,绝经后妇女,；,型为,老年性骨质疏松症,，为,低转换,型，一般发生,65岁以上,的,男性,老年人,（国外把,70以上的老年妇女,骨质疏松症也列为型）,9,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨质疏松的分类,原发性,：,退行性,I型（绝经后）,II型（老年性）,继发性：内分泌疾病 类风湿性疾病,药物性疾病 废用性疾病,炎症性疾病 其他原因,特发性:,10,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,两型原发性骨质疏松的鉴别,型 型,女:男 6:1 2:1,年龄(岁）51-70 70,受累骨骼类型,小梁骨为主,皮质骨或小梁骨,典型骨折部位,脊柱,/桡骨远端,股骨,近端,骨质丢失类型,加速型,渐进型,PTH功能 减低 轻度增高,病理生理,骨吸收增高,骨形成降低,治疗原则,抑制骨吸收药物,尚无刺激骨形成药物,雌激素,二膦酸盐 二膦酸盐,降钙素 降钙素,钙/维生素D 钙/维生素D（,活性VD,）,11,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,绝经后骨质疏松症的发病机制,绝经、老龄化,内分泌紊乱,Vit D PTH GH CT,骨基质形成,骨矿化,骨量,雌激素,破骨细胞,骨吸收,胃肠道功能,钙摄入、吸收,骨质疏松,12,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,原发性骨质疏松症的发病机理,（一）,激素调节,雌激素,雌激素和雄激素是骨骼重要的保护因子。,降钙素,使破骨细胞活性和数量下降，抑制骨吸收。,甲状旁腺激素,(PTH)对骨形成有,双重调节,作用，超生理剂量则抑制骨形成，加速骨吸收。,维生素D,老年人血中活性维生素D浓度降低，与增龄性肾功能减退后,1-羟化酶活性,降低、日照减少、胃肠吸收功能减退有关。,活性维生素D减低,导致肾,钙排出增加、肠钙吸收减少、骨矿化受抑、神经肌肉,协调性,下降、骨转换增加,、,摔倒率高,，,骨密度和骨强度均下降。,13,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨重建,成骨细胞,骨骼构建,破骨细胞,去除骨骼,骨骼,14,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,构成骨的物质减少 骨量低下,骨组织微结构破坏,骨强度,下降,骨脆性增加 易致骨折,骨质疏松的病理,15,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,（二）,细胞因子,涉及一系列破骨细胞和成骨细胞信息的交换，如,促骨吸收因子,有白介素-1、-1、肿瘤坏死因子。,（三）,营养因素,1.,钙,骨骼的重要部分，按中国营养学会：,儿童和老年人每日需摄入1000mg,孕妇和哺乳期妇女需要1200mg,成人需要800mg,儿童期如钙摄入不足，会导致低水平的,骨峰值（青春期成年）,，成年后骨折发生率增加,16,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,2.,蛋白质,骨骼基质的主要成分是蛋白质和氨基酸。,蛋白质过低,，骨架形成不足，骨质疏松容易发生；,蛋白质摄入不足,影响,生长激素胰岛素样生长因子成骨细胞功能轴的活性,饮食蛋白质过高（血酸性）,，增加肾小管排出尿钙，可能导致负钙平衡，导致骨钙丢失。,17,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,长期机械负荷减少,促使全身骨量丢失，,卧床一周,骨量丢失1%,相当于全年的生理性骨量丢失量。,3.维生素 C、,K,、D、,（玉米黄素）,在骨代谢中参与骨有机质的代谢、骨钙素的合成。,18,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,（四）,运动,力学变化决定骨的形态和构筑。适量的运动，尤其是,负重运动,，可以增加,骨峰值,和减少骨量丢失。（五）,生活习惯,酒精,可抑制成骨细胞活性，减少肠钙吸收；影响肝功能使维生素,D羟化,障碍；减低血,睾丸酮,水平；增加,皮质醇,分泌。,吸烟,有拮抗雌激素，削弱,雌激素,对骨骼的保护作用。,咖啡,过多饮用，肾脏钙,重吸收减少,，粪钙丢失过多。,19,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,（六）,遗传因素,孪生子的研究发现：,60,85,%的骨量，70,85,%的骨形态，50,75,%的骨代谢，2535%的骨折,取决于遗传因素,多个基因与骨密度的调控有关,，如低密度脂蛋白受体相关蛋白,5,（LRP）、1型胶原、维生素D受体（VDR）、雌激素受体（ER）、降钙素受体、,3,-肾上腺能受体、糖皮质激素受体等基因的突变或多态性与骨质疏松有关。,20,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨质疏松症是一种,遗传相关性疾病,，不同的遗传背景使每个个体获得的,骨峰值大小和骨丢失速度,不同，由此形成骨密度高低决定着骨质疏松性骨折的发生率。,骨峰值,(,PBM,peall,bone mass),是指一生中骨量最高的时期，通常在,25-35,岁,。,环境因素,部分影响骨量的多少，包括营养、运动、生活习惯等。,21,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,Active,Growth,Slow,Loss,Continuing,Loss,Rapid,Loss,MENOPAUSE,骨丢失速率,Bone Mass,1020,30,405060708090,Age(in years),骨峰值,骨折,阈,值,从小抓起提高骨峰值,22,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,继发性骨质疏松症的发病机制,继发性骨质疏松症是由于某些疾病、药物、营养及活动异常造成的。通常有7大类原因：,1.,内分泌疾病,甲状旁腺机能亢进症、柯兴氏综合征、甲亢、甲减、卵巢早衰等。,2.骨髓疾病如白血病、多发性骨髓瘤等。,3.,药物,类固醇激素、肝素、环孢素、火把花根、GnRH拮抗剂等。,4.慢性疾病,慢性肾炎,、慢性淤胆性肝炎、类风湿关节炎、克隆氏病等。,23,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,5.,营养缺乏,维生素D、C、,K及钙,缺乏、低蛋白血症。,6.废用性、失重、长期卧床、瘫痪等。,7.,先天性成骨不全（OL)和变形性骨炎（Paget氏病）,。,特发性骨质疏松症,发生于既往身体健康,青春发育前的儿童,或,妊娠期哺乳期妇女,，通常在青春期后症状可自行缓解，诊断需除外其他继发因素。,24,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,三.临床表现,学者们将骨质疏松症分成临床前期(,低BMD阶段,)和临床期(,脆性骨折,发生)。,临床前期,多数患者常无症状而称为,“静型流行病”,也可由于骨转换的加速和骨骼负重耐受力下降,引起,负重性疼痛,。骨折后整个生物力学环境改变,症状相继产生。,1.疼痛,腰背部酸痛或周身酸痛，常伴乏力，偶伴四肢麻木和四肢放散痛，,25,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,2.脊柱变形,身材,变矮,、驼背、胸廓畸形，是,椎体压缩性骨折,和脊柱长期负重的结果（24个椎体每个缩短2mm左右,身长,缩短36cm,）；严重的,胸廓畸形，,可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状，易发生肺部感染，并使心输出量下降。,3.骨折,常发生在,非应力,或轻微外力的情形下，好发在胸、,腰椎,、桡骨远端、,股骨近端,及踝关节等。,脊柱压缩性骨折,多发生在60-70岁妇女（,1型,），而,股骨近端骨折,多发生在70岁妇女（,2型,）年龄段。,26,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,世界骨科骨质疏松组织（Wooo）认为：,50%的女性、30%的男性,在一生中将发生骨质疏松性,骨折,（低创伤性骨折，或低能量损伤引起的骨折）。,半数,髋骨骨折者,有长期的功能障碍，并易发生,褥疮、,吸入性,肺炎,和,尿路感染、,关节强直、呼吸、循环障碍等并发症,致残、致死,；,1/4需长期家庭护理，如不能自行着装、行走、站立困难；,再发骨折的危险性增加达,5倍,。,27,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨质疏松性骨折,定义,（外伤性骨折,：外力非常强大，超过正常骨骼的,载荷限度,导致骨折）,骨质疏松性骨折或脆性骨折,：在站立的高度或高度之内或外伤因素不明确情况下所致的骨折,或称微小损伤性骨折。,WHO对脆性骨折的定义似较含糊,描述为“一种对正常骨骼不足以引起骨折的损伤而引起的骨折:是压力或扭曲强度降低的结果”。,28,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨质疏松性骨折,到2020年，50的50岁以上美国人可能患有骨质疏松症或成为骨质疏松症高危人群,在美国每年约有150万人因骨骼疾病而发生骨折，骨质疏松是导致骨折最常见的原因,骨质疏松性骨折的风险随着年龄增长而升高,如果每年,身高减少4cm（36cm）,应随访胸、腰椎放射摄片,确定有否椎体骨折存在,绝经后妇女,：大约,40的50岁以上白人女性,可能会发生桡骨远端骨折、椎体骨折及髋部骨折,29,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨质疏松症,骨折,的好发部位,30,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,全球髋骨骨折的发生状况的预测,髋骨骨折总数,1990=1.66,百万2050=6.26百万,1990,2050,0,200,400,600,800,北美,欧洲,拉丁美洲,亚洲,3250,髋骨骨折预计数,(x1000),骨质疏松性骨折非常常见,到2050,年,全世界6百万髋骨骨折中，,超过一半,将发生在,亚洲,Cooper C et al.Hip fractures in the elderly Osteoporosis Intl 1992;2;285-289,31,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,椎体骨折（1型患者）,在骨质疏松性骨折中最为见,由于缺乏骨折的常见症状很容易造成,误诊和漏诊,髋部骨折因其致残致死率高，后果最为严重,50患者不能独立行走,20患者在1年内死亡,如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗，则还会有20的患者在1年内再次发生骨折,骨质疏松性骨折的危害,崔彦红,译.国外医学卫生学分册,1999,22(1):32.,32,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨质疏松性骨折带来沉重经济负担,Johnell O.Am J Med,1997,103:20S-25S.,全球髋部骨折的,治疗费用预测,美金(10亿),140,120,100,80,60,40,20,0,1990 2025 2050,年,医院,总计,33,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨质疏松性骨折治疗的特殊性,骨质疏松性骨折若采用与一般外伤性骨折相同的方法与原则，不但疗效难以提高，而且容易发生再次骨折：,骨质疏松基础病变：,骨质量差,，手术中骨折固定困难，固定物,稳定性较差,，,易移位,机体代偿功能差,，体能及肢体功能康复缓慢，并且由于各种原因的制动，出现急性骨丢失,年龄较高，生理机能减退，免疫功能低下，骨折,愈合时间显著延长，,导致患者卧床时间延长，负重时间延迟，,各种严重并发症显著增多,Schroder HM,et al.Clin Orthop,1993,289:166-169.,刘忠厚.骨质疏松学.第3版.北京科学技术出版社,1998,250.,34,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,www.osteofound.org/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html,对于,低能量损伤引起骨折,的老年人应常规评估其,骨质疏松,的可能性,骨科医生的主要职责包括：,告知患者进行骨质疏松评估的必要性,判断骨质疏松症是否为骨折的潜在病因,确保开始给予合适的干预治疗,WOOO降低骨质疏松性骨折患者,再发骨折危险的建议,35,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨密度检查明确骨质疏松症诊断,药物治疗,缓解骨折,疼痛,和骨丢失，促进骨折愈合,，使患者,尽早恢复活动,，从而减少并发症的发生率，防止再次骨折的发生，提高患者的生活质量,骨质疏松性骨折诊治的要求,检查骨密度和骨质疏松药物治疗,骨质疏松性骨折治疗,外科手术恢复正常解剖结构、矫正畸形（积极，尽快）,36,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,四.实验室检查,骨密度测量、,骨代谢生化的标志物,、,骨组织形态学观察、骨生物力学检查。,（一）.,反应骨代谢的生化标志物,：,骨组织 无机物（2/3）,有机物(1/3),（1-型胶原蛋白约占其中的80%-90%）,骨形成的生化标志物：,血清,总碱性磷酸酶,和骨,特异性,碱性磷酸酶(ALP)、血清,骨钙素,（Osteocalcin,Oc）、血清1型前胶原N端（PINP）和C端前肽（PICP）,37,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,1.1型胶原的代谢,胶原蛋白,含有大量的甘氨酸脯氨酸羟脯氨酸（Gly-X-Y）重复序列，它们由三条左手螺旋的多肽链缠绕、右旋，形成绳索样右手超螺旋结构，,1型胶原,属于成纤维胶原，含量最丰富。,1型胶原基因在成骨细胞内转录，剪接成前链mRNA转译出前肽链，三条前肽链组成,前胶原,。,38,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,（,N-,蛋白酶）,PINP(,1型前胶原N端),前胶原,原胶原,代表骨形成,!,（,C-,蛋白酶）,PICP(,C端前肽),（分泌到细胞外排列成胶原纤维,）,胶原纤维,代表骨吸收,!,（破骨细胞分泌酸性蛋白酶,中性蛋白酶）,游离型吡啶交联物,（吡啶并啉,Pyr,、脱氧,D-Pyr,）,结合型吡啶交联物,（,1型胶原氨基末端肽,NTX,1型胶原羧基末端肽,CTX,）,1型胶原羧端交联肽原,（ICTP）,39,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,2.游离吡啶交联物,：,吡啶并啉（Pyr）、脱氧吡啶并啉（D-Pyr）是一个分子胶原的N和C末端的羟aa或赖aa残基与另一相邻胶原分子螺旋部分的特殊残基形成的交联物。,吡啶并啉（Pyr）,存在于,骨骼、软骨和血管,的结缔组织中，皮肤、角膜、基底膜（型胶原）不含有。,脱氧吡啶并啉（D-Pyr）,存在于,骨、牙质,中。,两者只含于,细胞外基质,的成熟胶原中，在赖氨酰氧化酶降解后，被释放入血，直接由尿排出。,尿中：游离形式占40%50%,与肽结合形式占50%-60%。,40,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,成人骨骼1型胶原中，,Pyr：D-Pyr为3.5:1,尿中测得比例相似；,而其他结缔组织中两者之比为10:1。故,尿中Pyr主要反映骨胶原降解情况,；,D-Pyr绝大部分来源于骨,，更具有,特异性,。排泄有明显昼夜节律，高峰在早5-8时，低谷在14-23时，高峰为低值的2倍。,目前用酶联免疫吸附法(ELISA),Robins SP用杂交瘤细胞获得的抗D-Pyr的单克隆抗体建立的ELISA测定D-Pyr，与 Pyr交叉反应不到1%，与肽结合型交联无交叉反应，成为评价,骨吸收,更简单、更直接的方法。,41,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,尿中,D-Pyr的含量,与人生骨重建率一致。儿童成人，成人期恒定，随年龄增长排泄增加，,妇女绝经头几年，Pyr增加62%,D-Pyr增加82%(E2降低，骨,吸收,增加),；雌激素替代治疗，,6个月内二者降低至绝经前水平。,在脊椎骨质疏松患者，尿中D-Pyr与同位素和骨组织形态学测量骨转换情况吻合。,绝经后骨质疏松妇女治疗3个月时的D-Pyr变化与治疗2年后椎体骨密度的变化,负相关能较好反映,予后,。,42,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,3.结合型吡啶交联物,（1）,1型胶原,氨,基末端肽（NTX）,它是一种含有氨基末端肽与螺旋部位形成的吡啶并啉交联的特殊分子肽片段。也是尿中含有Pyr、D-Pyr的含量最丰富的肽片段。有类似于Pyr的昼夜节律，高峰在清晨，低谷在下午。,单抗体ELISA法测定,尿NTX,，不与游离吡啶并啉交叉反应，适用于临床检验。,血清NTX,用竞争性抑制化学免疫分析法测定，结果与尿NTX高度相关。绝经期女性的尿NTX比Pyr、D-Pyr升高更明显，,雌激素替代治疗后NTX表现出最早和最大变化。,43,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,Scheider DL发现：尿NTX水平能把老年人中的,BMD组正常、骨量减少、,或,骨质疏松,区别开来，用于,预测,老年骨质疏松。也能,鉴别,类风湿关节炎、甲状旁腺功能亢进、肿瘤骨转移等代谢性疾病和,监测抗骨吸收治疗,的效果。,（2）,1型胶原,羧,基末端肽（CTX）,是1型胶原降解释放的小肽片段，含有26个氨基酸。不受肾降解，排泄有昼夜节律、峰值在凌晨，下午最低。用单或多克隆的ELISA方法测定尿或血中CTX,44,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,Garnero P发现：在男性CTX与年龄无相关，在,女性则随年龄增高而增加,，50岁以后显著增高，高水平从60岁维持到90岁。,日本，Hoshino研究腰椎和髋骨骨折的246位女性（包括绝经后），结果；,髋骨骨折者的CTX值,最高；绝经后和骨折女性的CTX值明显高于绝经前女性。,另一报告：,健康的绝经后女性,要比,绝经前至少增加70%,经12个月雌激素替代治疗后则下降60.7%，尿CTX的,变化幅度,比,BGP(骨钙素)、Hpr(羟脯氨酸)、Pyr/D-Pyr,的幅度大。表明尿CTX是研究,雌激素缺乏所致骨吸收的敏感指标,。,Bonde M,Q vist P,F ledelius C,et al.App lications of anenzyme immunoassay fo r a new marker of bone reso rp,2,tion(Cro sslap s):J Clin En,2,docrino lM etab,1995,80(3):864-868.,45,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,4.1型胶原羧端交联肽原（ICTP）,它是1型胶原被,破骨细胞,的水解酶裂解释放出的含吡啶并啉,交联的肽片段,，血清中浓度有昼夜节律，高峰在晚上，比下午高出20%。血循环中ICTP直接经肾排出。测定用RIA法（多克隆抗体血清）；成人正常值血清为1.6-4.6g/L.新生儿远高于成人，但很快下降，到青春期又有一高峰值。,继发性骨质疏松,者血清ICTP异常增高；,原发性骨质疏松,者：一部分ICTP增高，经雌激素、二膦酸盐治疗后明显下降；另一部分属正常范围，此可能与病情有关（早期骨胶原流失较多，ICTP升高，到晚期时骨胶原总量减少，ICTP流失也少）。,46,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,肾功能对血清ICTP浓度有影响，在原发性甲旁亢，,升高的ICTP与PTH呈显著的线性相关,，而在肾功能受损的继发性甲旁亢中，更高的ICTP与PTH无相关(可能是肾小球滤过率降低，ICTP的清出率下降所致)。,日本的研究表明：用或不用雌激素治疗的绝经女性，血清ICTP强烈地与,腰椎BMD变化相关,，提示血清ICTP有助于骨质疏松治疗药物的研究。,47,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,5.临床评价与应用,与传统的骨吸收指标,尿羟脯氨酸,等相比，新的骨吸收指标有以下优点：,1.它们是,细胞外胶原纤维,结构部分，只来源于,成熟胶原纤维,，而不来源于,新合成,的胶原。,2.在体内不被进一步降解，也不被重新利用，能,直接反映,胶原纤维的降解情况。,3.,含胶原的食物,对检测的结果无影响。,4.,特异性较强,，反映骨中胶原转换的微小变化更灵敏，反映骨转换率。在骨质疏松的诊断、预测骨丢失的情况、药物治疗的疗效监测等方面具有优势。,48,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,测定和评价中应注意的问题：,1.,昼夜节律:,多数胶原降解产物在,夜间,比白天高，夜间或空腹尿标本比24h尿更能反映骨吸收情况。,2.尿测定结果需用,尿肌酐来校正,，能减少尿量、体形的影响。,3.,血清胶原代谢物指标,与相应的尿指标相比，有昼夜节律较小及,不必尿肌酐校正的优点,，但是它要,受肾功能的影响,，当肾功能不全时，血清的测定值可能升高。,目前，1-型胶原的降解过程尚,不完全清楚,，尚不能确定哪一项指标更好，临床需多项指标综合分析评定，并参照其他骨代谢的检查结果。,49,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,实验室检查的选择：,（一）,反应骨代谢的生化标志物,1.血钙、磷测定原发性者常正常，继发性骨质疏松症有相应变化。,2.,骨形成指标,总碱性磷酸酶,和,骨源性碱性磷酸酶（ALP）,：,骨折和高,转换,型,骨质疏松症二者可升高。,骨钙素(BGP)：,由,成骨细胞,合成后分泌入血，,骨折、高,转换,型骨质疏松症,、甲旁亢骨钙素升高，继发于皮质激素、肝病骨质疏松症骨钙素降低。,型前胶原C端肽（PICP）,和,型前胶原N端肽（PINP）,：升高见于骨肿瘤、孕妇等；原发性骨质疏松症血清PICP正常,50,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,3.,骨吸收指标,尿羟脯氨酸(HOP),和,尿羟赖氨酸,：两者为,胶原降解产物,，大多数原发性骨质疏松症是正常的，但,骨折或绝经前几年,的妇女、儿童生长期、甲旁亢可升高。,抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）,:TRAP主要由,破骨细胞,释放，高,转换,型骨质疏松症可以升高。,游离型吡啶交联物,（吡啶并啉Pyr、脱氧吡啶并啉D-Pyr）主要存在于骨和软骨中，骨吸收活跃时，尿排出量增多。,51,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,结合型吡啶交联物,（1型胶原氨基末端肽,NTX,、1型胶原羧基末端肽,CTX,）是,预测老年骨质疏松和研究雌激素缺乏所至骨吸收的敏感指标。,1型胶原羧端交联肽原（ICTP）,在原发性骨质疏松者与骨密度相关。,空腹尿钙/肌酐比值,（mg/g）是常用的反应,骨吸收,的生化指标，多收集,清晨第二次空腹尿,测定，大多数原发性骨质疏松症的患者比值升高。,52,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,4.钙调节激素：,甲状旁腺激素（PTH）,主要促进骨吸收（,小剂量,也促进骨形成）；,降钙素（CT）,则抑制骨吸收，,活性维生素D,具有双重调节作用。,5.核素骨显像,用,99m,Tc-MDP作为放射源进行全身骨扫描。,53,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,（二）,骨活检和骨计量学检查,取材于髂骨，对骨组织进行形态定量测定，能准确的反映骨小梁状态，,区分骨质疏松和骨软化症,。但属于创伤性检查，临床应用受限。,54,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,（三）骨密度（BMD）测定,最佳,定量指标,。骨密度能够反映大约,70%的骨强度,，与骨折的危险性密切相关。,测定的方法:,单光子,（SPA）、,双单光子,吸收测量法（DPA）、,单能X线,吸收法（SXA）、,双能X线吸收法（DXA）、,定量,计算机断层,照相术（即椎体定量QCT）,定量,超声,测定法（QUS）、,其中,DXA,以计量精密、低辐射量、简便快速而成为目前国际学术界公认的金标准方法，,55,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,56,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,57,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,T-scores:,被测者的骨密度(,P),与同性别,年轻人,对照组（,骨峰值,平均值,My）,之比较。,T-,范围(,SD)=（PMy）/,Sdy,(,对照组的标准差）,T-,范围(%)=,P/My.100,Z,-scores:,被测者的骨密度(,P),与同性别、,同年龄对照组,平均骨密度（,Mam,),的比较。,Z-,范围(,SD)=（P,Mam,）/Sam(,对照组的标准差）,Z-,范围(%)=,P/,Mam,.100,58,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,方法；测定,L2 L4,前后位,(,A-P)、L3,侧位(,L)、,股骨上端的,股骨颈(,Neck,)、,Wards,三角,及,粗隆(,Troch,)。,老年人可作侧位（钙化、骨刺等）。,峰值骨量：两性,峰值年龄,均在2029岁之间，由仪器储存,中国/亚洲,成年骨量数据。,女性存在着,与年龄和绝经因素,有关的骨量丢失；其中5059岁和6069岁骨量呈,快速丢失阶段,。,两性骨丢失速度70岁之前，无论男性还是女性,骨量丢失速率为:,Wards,Neck,Troch,L2L4。,70,岁之后,Wards,L2L4,Neck,Troch,。,（,男性骨密度7079岁时有,升高趋势，丢失,）,59,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,影响骨密度测定的因素,：,怀孕期禁忌！,近期使用过造影剂或核素检查及同位素治疗，,脊柱畸形或有金属内置物，,平卧困难，,干扰因素：硬币、金属纽扣，肠内钡、钙剂未吸收，一般食物不影响检查，但最好进餐后2-4h为宜。,腹部厚度30cm,可影响检查结果,60,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,WHO的诊断标准,www.osteofound.org/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html,-,4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0,T值,骨质疏松症：,1.,无骨折者,2.伴有一处或多处骨折者,严重的骨质疏松症,低骨量,正常骨量,61,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,WHO制订诊断标准为：,1.骨密度,标准差（SD）,诊断法,正常：,BMD,不低于年轻妇女（,峰值）,均值的,一个,SD,骨量减少：,BMD,介于年轻妇女（,峰值）,均值以下的,1个和2.5个标准差之间,(1-2.5 SD)。,骨质疏松症：,BMD,等于或低于年轻妇女（,峰值）,均值以下,2.5个标准差,。,重症骨质疏松症患者：骨质疏松症患者,BMD,低伴有,一处或多处骨折,，或虽,无骨折但BMD BMD -12%为正常,BMD-13%-24%为骨量减少,BMD-25%,为骨质疏松症（分为轻、中两级）,BMD-25%伴有一处或多处骨折，重症骨质疏松症,BMD-37%,无骨折，也可诊断重症骨质疏松症,3.,日本,：丢失2030%为骨量减少，-30%骨质疏松,治疗监测：用雌激素或二膦酸盐,治疗2年后,，腰椎BMD增加约 5-10%，股骨颈和前臂BMD增加不到5%。而骨代谢生化指标在,3-6个月,内就有变化。,63,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,定量超声测定法,：是一种无创、方便、快捷的方法，对骨质疏松的诊断有,参考价值,，可预测骨折风险，用于,人群调查和筛查,。,（四）X线摄片法,：,可观察到骨小梁细微结构的形态学表现，如骨结构模糊、横向,骨小梁减少,或消失、小梁间隙增宽、椎体双凹征；但敏感性低，特异性差，通常出现骨质疏松改变提示骨量丢失,已超过30%,不能早期诊断骨质疏松症，主要用于,骨折的定位和定性,，,原发性骨质疏松症占全部骨质疏松的9095%以上，但必须,排除继发性骨质疏松,后才能诊断，尤其警惕肿瘤,骨转移,和,多发性骨髓瘤,。,64,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,五.,预防和治疗,预防骨质疏松症应该从,儿童开始,，通过良好的生活习惯和适量运动，获得,最佳骨峰值。,药物治疗的目标,是借助药物的,抗骨吸收能力,以,维持骨量,和提高骨量，达到增强骨强度，超越,骨折阈值,，,降低骨折发生率。,到目前为止，已知的各种治疗方法只能使骨小梁增粗、增厚，小孔修复，但无法连接,已断裂的骨小梁，,因此,预防比治疗更重要。,65,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,何时开始治疗：,有骨折：骨质疏松、骨量减少均治疗，,无骨折：骨质疏松-治疗，,骨量减少：有骨折风险者、有要求者酌情治疗。,66,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,防治,骨质疏松,药物,基础,补充剂,抑制骨吸收药物,促进骨形成,药物,其它,药物,钙剂,维生素D,双膦酸盐,雌激素,降钙素,雷洛昔芬（SERMs）,雄激素,PTH,(生理剂量),（氟化物；特乐定）,活性,维生素D,维生素K,锶盐,中药等,67,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,（一).一般治疗,鼓励患者多食,富含钙质、蛋白质、多种维生素的食物,，如牛奶、乳制品、鱼类、绿叶青菜、豆制品和坚果类。,参加,户外活动,，多接触,阳光,，适当,体育锻练,，,改善视力，避免跌倒，,减少摔跤和外伤的机会,，,尤其老年体弱者用助步器。,避免吸烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。,骨折患者：,应给予牵引、固定、复位、和手术治疗。同时应早期辅以物理疗法和康复治疗，努力恢复运动功能。,68,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,（二）.药物治疗,1,.钙剂,正常钙的摄入有利于骨量的维持，我国营养学会推荐,绝经后,和,哺乳期妇女,、,老人,每日钙推荐量为,10001200mg，成人800mg。,当饮食钙不足(国人平均摄钙,388.8mg/天,)时，应酌量补充。,常用钙剂有磷酸钙、,碳酸钙,、氯化钙、氧化钙、枸橼酸钙、,氨基酸鳌合钙,、葡萄糖酸钙、柠檬酸钙等。钙剂在膳食钙摄入量不足时，作为补充剂使用，用量按照缺多少补多少的原则，钙剂作为预防和治疗,骨质疏松的基础措施,，,尚无充分证据表明能够替代其他抗骨质疏松药物。,69,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,钙的吸收可分为,主动,吸收和,被动,吸收，一般钙剂成人肠钙净吸收率,30%,左右;,肠钙净吸收率和代谢平衡值的影响因素：,a.,维生素,D,b.,机体对钙的需要量 “,钙饥饿,”吸收相对较,高,c.,膳食中蛋白质、植物的含量,蛋白质被消化成,氨基酸,(如赖、色、精、亮、组等氨基酸)后,能与钙形成,可溶性钙盐,促进钙吸收,；但蛋白质过高,会促进尿钙排出,又是不利因素。,植物性食物含,植酸,与钙结合后会,影响钙吸收,。,d.,不同的生理状态有研究表明:,中青年人（47%）,比,老年人,（,21%,）肠钙净吸收率高。,王金龙,姚鲁也.钙制剂的进展,J.,中国医院药学杂志,1999,19(6):359,70,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,口服钙制剂的,最佳时间,:,晨,和,临睡前,各服一次为佳(血钙水平在,后半夜,及,清晨,最低),若采用一日3次用法,最好在饭后11.5,h,服用,（,植物性食物的,植酸和草酸,与钙离子结合成,不溶性的盐,动物性食物,含大量,脂肪酸,过量的脂肪酸,与钙离子,结合成“,钙皂,”而不被人体利用,）,必须,长期服钙剂,(例如较明显的老年性骨质疏松)而允许间断服用者,以,间断服用更为合理,（持续服药易致,铝的积累,，肠钙净吸收率降低）,国外已提出,补钙的最高量,(,UL,),是2.5,g/d,伍汉文.口服钙剂的合理应用,J.,中华内科杂志,1995,34(6):423,71,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,骨质疏松性骨折进一步加剧钙流失,骨质疏松性骨折：肢体制动或长期卧床,骨质疏松加重，增加再次骨折的发生率,正常骨代谢丧失平衡，破骨细胞相对活跃：,造成骨钙溶出增多，血钙上升，尿钙排泄增加,骨骼处于无负荷、无应力刺激状态,刘忠厚.骨质疏松学.北京科学出版社.1998,199-209;672-678.,田纪伟,等.中国矫形外科杂志,1997,10(5):406-407.,72,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,Chapuy et al.,NEJM.1992;327:16371642,法国RCT试验：3270名健康女性，平均年龄84岁，随机接受钙剂和维生素D,3,（,1200mgCa+800 IU Vit D/d）或安慰剂治疗18个月,0,6,12,18,0.00,0.03,0.06,0.09,Ca+Vit D组,月,43%,P=0.040,髋部骨折发生危险,安慰剂组,钙剂防治骨质疏松性骨折的循证据(法国大型随机对照研究),73,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,Larsen ER,et al.J Bone Min Res,2004,19:370-8,9605名,66岁以上居民接受钙剂和维生素D,3,（Ca1000mg/dVitD 400IU/d）或不接受补充剂，为期3年,钙剂防治骨质疏松性骨折的循证证据(北欧随机大型人群干预研究),16,p0.025,接受Ca+VitD组,未接受Ca+VitD组,74,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,刺激骨转换，防止成骨细胞死亡,强健骨骼,防止跌倒,防止跌倒和骨折,维生素,D,维护肌肉强度,75,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,维生素D的作用,肠道,：,促进肠道钙磷的吸收,维生素D,通过,成骨细胞,中,维生素D受体的基因调控,：促进非胶原蛋白的合成，提高碱性磷酸酶的活性，减少胶原合成，刺激生长因子和细胞激动素的合成，,促进骨形成和骨矿化过程,作用于,甲状旁腺,中,维生素D受体,：抑制甲状旁腺素基因转录，使,PTH下降,，,降低骨吸收,Corelss D,et al.Lancet,1995,I:140-144.Jones G,et al.Can Med Assoc,1996,155:955-961.,76,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,*Akesson K,Calcif Tissue Int,1997;60:100-105,*Feldman D,Osteoporosis(Marass R,Ed)pp 205-235.Academic Press,1995,*Veenstra TD,J Invest med,1997;45:249 A,活性VitD治疗骨质疏松的机制,肠Ca吸收,甲状旁腺增殖,PTH合成/释放,骨吸收性细胞因子,骨质量,骨吸收,跌倒倾向,成骨细胞分化,骨基质合成,骨生长因子,肌力,神经肌内协调性,平衡功能,骨折率,77,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,需要多长日照时间才能产生维生素,D,？,5-10,分钟,/,次，,2-3,次,/,周,或,增加,1-25(OH),2,-,维生素,D,3,的产生,增加肠道钙吸收,还包括,钙、维生素,D,3,的饮食以及补充剂摄入,Holick MF.Am J Clin Nutr.2004 Dec;80(6)1678S-88S,78,骨质疏松症的现代诊疗和治疗治疗,维生素,D,缺乏的原因,冬季，由于大多数人往往较少进行户外活动，导致,阳光照射不足,衣物厚重,减少了