医学脑肿瘤医疗课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑肿瘤医疗讲义,颅内不同区域的功能,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.www.braintumor.org,顶叶,判断左右,计算,感觉,阅读,书写,枕叶,视觉,小脑,平衡,协调,控制肌肉,脑干,呼吸,血压,心跳,吞咽,垂体腺,激素,生长,生育,脑的结构和功能,3,额叶,运动,举措,推理,抑制,行为,心情,记忆,个性,规划,决策,判断,颞叶,语言理解,行为,记忆,听力,情绪,中枢神经系统的细胞类型,中枢神经系统由两种细胞组成：神经元和神经胶质。神经胶质也称为神经胶质细胞，通常围绕在神经元周围,3,。,神经元,-,发出和接受神经信息,3,神经胶质细胞,-,起支持、营养、保护神经元功能,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.www.braintumor.org,神经胶质细胞,6,种神经胶质细胞,3,：,少突胶质细胞,星形胶质细胞,室管膜细胞,雪旺氏细胞,小胶质细胞,卫星细胞,神经元,毛细血管,神经元,神经胶质细胞的类型,6,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.,www.braintumor.org,5 Brain and spinal cord tumors in adults.2011 Copyright American Cancer Society.www.cancer.org,6 Gliomas.JAMA,March 10,2010-vol 303,No.10.,少突胶质细胞：,组成髓鞘，协助神,经元传递神经冲动,5,星形细胞：,支持和营养神经元，,当脑组织损伤时，,起修复作用,5,。,小胶质细胞：,中枢神经系统,的免疫细胞,5,脑肿瘤基础知识,脑的解剖和功能,脑肿瘤的流行病学,脑肿瘤的分类和分级,原发性脑肿瘤的诊断,原发性脑肿瘤的治疗,脑的解剖和功能,脑的解剖结构,1,1 Lehr RP Jr.Brain functions and map.Available at:,Accessed March 23,2011.2.Edge SB,Byrd DR,Compton CC,Fritz AG,Greene FL,Trotti A,eds AJCC Cancer Staging Manual 7,th,ed.Springer-Verlag;New York:2010:593-597,脑的功能和保护层,脑是体内最重要的器官。控制着,5,种感觉，以及语言和运动能力,2,。,右侧大脑控制着左侧肢体。左侧大脑控制着右侧肢体,2,。,脑是海绵状软组织。颅骨和三层薄膜（称为脑膜）保护脑组织。颅内水样液体称为脑脊液，对脑组织起缓冲作用,2,。,2 Brain Cancer.www.X-P,颅骨,脑,颅内不同区域的功能,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.www.braintumor.org,顶叶,判断左右,计算,感觉,阅读,书写,枕叶,视觉,小脑,平衡,协调,控制肌肉,脑干,呼吸,血压,心跳,吞咽,垂体腺,激素,生长,生育,脑的结构和功能,3,额叶,运动,举措,推理,抑制,行为,心情,记忆,个性,规划,决策,判断,颞叶,语言理解,行为,记忆,听力,情绪,星形细胞,内皮细胞,神经纤维,基底膜,周细胞,星形胶质细胞脚板,血脑屏障,(Blood-Brain Barrier),4 Hawkins RA(2006).Structure of the BloodBrain Barrier and Its Role in the Transport of Amino Acids.,5 Brain and spinal cord tumors in adults.2011 Copyright American Cancer Society.www.cancer.org,血脑屏障由微血管内皮细胞组成,4,。,血脑屏障有助于维持颅内稳定的环境，选择性的允许营养物质和,氨基酸弥散进入脑组织，而那些血行播散的毒性物质，蛋白质和,多数药物不能通过血脑屏障，进入颅内,5,。,内皮细胞层,0.3-0.5,m,基底膜,星形细胞层,脑肿瘤的流行病学,不同年龄段原发性脑肿瘤和部 分中枢神经系统肿瘤发病率,3,CBTRUS,统计报告：,NPCR,和,SEER,数据,2004-2006,成人脑肿瘤的平均年龄为,57,岁,3,。,男性神经胶质瘤的发病率为女性,1.3,倍,3,。,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.,www.braintumor.org,发病率,/10,万,/,年,所有原发性脑肿瘤,胶质瘤,脑膜瘤,神经鞘瘤,垂体瘤,淋巴瘤,2004-2005,年 中国原发性脑肿瘤发病率,7,7,陈万青等。,2004,年,-2005,年中国恶性肿瘤发病与死亡估计。中国肿瘤杂志,2009,年,9,月第,31,卷，,664-669,。,中国不同时期各年龄组 脑肿瘤死亡率,8,8,许林平等。,2004,年,-2005,年中国脑部肿瘤死亡率描述性分析。中国预防医学杂志,2010,年,5,月第,44,卷第,5,期。,脑肿瘤的分类和分级,脑肿瘤的分类,原发性脑肿瘤,-,起源于脑，有局限于颅内的趋势，包括良性肿瘤和恶性肿瘤,9,。,转移性脑肿瘤,-,起源于身体其他部位，播散或转移至脑,9,。,转移性脑肿瘤是最常见的脑肿瘤，年发生率约为原发性脑肿瘤的,4,倍以上,9,。,9 Brain Tumor Primer.American Brain Tumor Association.www.abta.org,原发性脑肿瘤的 细胞来源及肿瘤类型,5,细胞来源,肿瘤类型举例,神经胶质细胞：,星形细胞,少突胶质细胞,室管膜细胞,神经胶质瘤*：,-,星形细胞瘤,-,少突神经胶质瘤,-,室管膜瘤,神经元和神经胶质细胞,神经节细胞胶质瘤,神经外胚层细胞,髓母细胞瘤,中枢神经系统周围的细胞,脑膜瘤，雪旺细胞瘤（神经鞘瘤）,中枢神经系统内特殊结构来源细胞,垂体瘤,*,起源于神经胶质细胞的肿瘤称为神经胶质瘤。约有,1/3,原发性脑肿瘤和其他神经系统肿瘤起源于神经胶质细胞。胶质瘤多生长于大脑半球，但也可以发生于脑干，视神经以及脊髓等。胶质瘤根据神经胶质细胞不同分为不同的亚型。最常见的胶质瘤是星形细胞瘤,3,。,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.,www.braintumor.org,5 Brain and spinal cord tumors in adults.,www.cancer.org,WHO,神经系统肿瘤组织学分类,10,2.,颅神经和脊髓旁神经肿瘤,雪旺瘤,神经纤维瘤,神经束膜瘤,恶性周围神经鞘膜肿瘤,3.,脑脊膜肿瘤,脑,(,脊,),膜上皮细胞肿瘤脑脊,膜瘤,脑膜间质肿瘤,原发性黑色素细胞病变,与脑膜有关的其它肿瘤,4.,淋巴和造血系统肿瘤,恶性淋巴瘤,浆细胞瘤,粒细胞肉瘤,5.,生殖细胞肿瘤,生殖细胞瘤,胚胎性癌,卵黄囊瘤,绒毛膜癌,畸胎瘤,混合性生殖细胞肿瘤,6.,鞍区肿瘤,颅咽管瘤,颗粒细胞瘤,垂体细胞瘤,垂体前叶嗜酸性纺锤体细,胞瘤,7.,转移性肿瘤,1.,神经上皮组织肿瘤,星形细胞肿瘤,-,星形细胞瘤,-,间变性星形细胞瘤,-,多形性胶质母细胞瘤,少突胶质细胞肿瘤,少突星形细胞肿瘤,室管膜肿瘤,脉络丛肿瘤,其它神经上皮肿瘤,神经元和混合性神经元神经,胶质肿瘤,松果体区肿瘤,胚胎性肿瘤,10,钱银锋等。,2007,年,WHO,中枢神经系统肿瘤分类及影像学。实用肿瘤学杂志,2008,年第,22,卷第,2,期，,166-172,。,原发性脑肿瘤的病理类型分布,11,11 CBTRUS Statistical Report:NPCR and SEER,2004-2007.Table 12.www.cbtrus org.,WHO,星形细胞组织学分级,3,WHO,分级,肿瘤类型,I,级,纤维状星形细胞瘤,II,级,弥漫性或低级别星形细胞瘤,III,级,间变性星形细胞瘤,IV,级,多形性胶质母细胞瘤,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.,www.braintumor.org,WHO II,级，,III,级，,IV,级 星形细胞瘤患者中位生存期,12,低级别星形细胞瘤 间变性星形细胞瘤 多形性胶质母细胞瘤,WHO II,WHO III WHO IV,中位生存期（年）,12 Behin A.Hoang-Xuan K,Carpentier AF,Delattre J-Y.Primary brain tumours in adults.Lancet.2003;361:323-331.,原发性脑肿瘤的诊断,原发性脑肿瘤的诊断,症状和体征,神经系统体格检查,影像学检查,病理诊断,脑肿瘤的常见症状和体征,脑肿瘤引起的症状与肿瘤的大小，类型和位置有关。,肿瘤压迫神经或损害一定区域的脑组织则引起相应的症状体征,2,。,脑肿瘤最常见的症状是头痛，通常是因为肿瘤压迫周围脑组织引起的,2,。由于肿瘤刺激脑组织，也会发生癫痫或抽搐,2,。,2 Brain Cancer.www.X-P,脑肿瘤的其他症状,脑肿瘤可能产生其他症状，包括,2,：,语言困难,视觉缺损,肢体乏力,理解困难,恶心或呕吐,失平衡或步态不稳,手或足麻木或刺痛,2 Brain Cancer.www.X-P,原发性脑肿瘤局部症状和体征,5,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.,www.braintumor.org,（图）,5 Brain and spinal cord tumors in adults.www.cancer.org,大脑半球外侧肿瘤,-,肢体乏力或麻木,大脑半球内侧肿瘤,-,语言或理解障碍,大脑半球前端肿瘤,-,有时影响思维和性格,基底节部位肿瘤,-,引起行为异常和肢体定位异常,小脑部位肿瘤,-,行走困难或日常功能障碍，如吃,大脑半球后端或垂体腺，视神经附近肿瘤,-,视觉障碍,颅神经附近肿瘤,-,听觉丧失，平衡障碍，面部肌肉乏力或吞咽困难,脊髓肿瘤,-,麻木，乏力，手足共济失调，膀胱直肠功能障碍,神经系统检查,神经系统检查是检查患者的生理和神经功能。医生通过交谈,了解患者病史，然后问些问题，包括,3,：,患者目前的自觉症状,最初发现症状是在什么时侯,症状是如何发生的,头痛的部位和频率,性格变化,触觉，味觉，嗅觉，听觉以及视觉的变化,之前做过哪些检查,之前做过哪些治疗或进行过哪些干预措施,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.,www.braintumor.org,神经系统检查（续）,眼球运动和瞳孔反应,听觉,嗅觉,舌头运动,反射,平衡和协调,远期和近期记忆,判断力和理解力,肌力,运动能力,步态,感觉,语言,计算,通过询问医生可以确定患者的基本情况，然后进行一系列检,查来测试患、者的中枢神经系统功能，生理功能和精神状,态，这些检查包括,3,：,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.,www.braintumor.org,脑肿瘤的影像学诊断,如果神经系统检查提示异常，医生会要求患者进行脑部影像,学检查，比如,3,13,：,脑和脊柱增强,MR,脑和脊柱增强,CT,磁共振波谱,磁共振灌注显像,脑,PET,显像,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.,www.braintumor.org,13 NCCN Guidelines,TM,Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.,磁共振成像,(MRI),在颅内 肿瘤诊断和治疗中的应用,MRI,较,CT,对显示大多数颅内肿瘤更为敏感,14,。,MRI,具有多轴面成像的特点，为拟定手术方案和放疗计划，选择立体针吸活检的入路提供更多的信息。,MRI,对中线结构，颅后窝和近颅底病变的显示较,CT,优越,14,。,14,郝希山，魏于全等主编，肿瘤学，人民卫生出版社出版，,P197,。,15,胡裕效等，,PET/CT,与磁共振灌注显像在脑胶质瘤分级诊断中的应用。医学研究生学报，,2010,年,1,月第,23,卷第,1,期，,67-71,。,高级别脑胶质瘤,MRI,图像，图示见右侧额颞叶占位性病变，呈明显环形强化，周围可见大量水肿带，右侧脑室受压变窄，中线左偏,15,。,PET/CT,在颅内肿瘤诊断和 治疗中的应用,通过,11,C,、,13,N,、,15,O,、,18,F,将等核素标记在人体所需要营养物质（如葡萄糖,、,氨基酸,、,水,、,氧等）或药物上，,PET,可以从体外无创，定量，动态地观察这些物质进入人体后的生理，生化变化,14,。,从分子水平洞察代谢物或药物在正常人或患者体内的分布和活动。因此，,PET,也被称为“活化生化显像”,14,。,14,郝希山，魏于全等主编，肿瘤学，人民卫生出版社出版，,P197,。,15,胡裕效等，,PET/CT,与磁共振灌注显像在脑胶质瘤分级诊断中的应用。医学研究生学报，,2010,年,1,月第,23,卷第,1,期，,67-71,。,高级别脑胶质瘤,PET/CT,融合图像，图示病灶周围呈高代谢，病灶中央呈低代谢,15,。,*,PET/CT,：正电子发射型计算机断层扫描显像,/,计算机断层扫描显像,多形性胶质母细胞瘤的 影像学特征,16,迅速进展,增强的肿瘤病灶,肿瘤周围水肿带,68,天,16 DeAngelis LM.Brain tumors.,N Engl J Med,.2001;344:114-123.,多形性胶质母细胞瘤,CT,图像,多形性胶质母细胞瘤,MR,图像,病理诊断,结合影像学检查，病理活检能确定肿瘤的类型和分级，有,2,种方法可以获得标本（开放性活检,/,闭合性活检），在获取,标本后，病理学医生则对其进行显微镜下检查，并书写病理,报告,3,：,开放性活检,-,即通过开颅手术切除肿瘤组织。,闭合性活检,-,又称立体定位或针刺活检，在,CT,或,MRI,引导,下，外科医生在颅骨钻一小孔，通过小孔将细针获取部分,肿瘤组织。,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.,www.braintumor.org,立体定位穿刺活检,外科医生有时为了避免损伤肿瘤周围正常脑组织而进行闭合性活检，或者因为肿瘤位置特殊，难以手术切除,3,。,2 Brain Cancer.www.X-P,（图）,3 The Essential Guide to Brain tumors.National Brain Tumor Society.,www.braintumor.org,立体定位,原发性脑肿瘤的治疗,脑肿瘤的治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,手术治疗,13,13 NCCN Guidelines,TM,Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.P42,原则,尽可能最大限度切除肿瘤,尽可能减少并发症,明确诊断,目标,尽可能肿瘤切除,立体定向活检,开颅手术,/,减瘤术及定期随访或辅助化疗,相关因素,年龄,机体状态,尽可能减少手术的影响,可切除性，包括病灶数 量，病灶部位，最后一次手术时间（复发患者）,新肿瘤,vs,复发肿瘤,可疑病理结果,-,良性,vs,恶性，其他非肿瘤诊断，预后,放射治疗,13,放疗原则,肿瘤体积测定,-,术前和术后应通过影像学检查进行,放疗范围,-,由于存在亚临床肿瘤侵润，肿瘤主体通常扩大至临床界定的肿瘤边缘外,2-3cm,。,放疗剂量,-,推荐总剂量为,60Gy,，每次,1.8-2.0Gy,。肿瘤体积非常大（如胶质瘤）或,III,级星形细胞瘤，总剂量可以略下降，,55-57Gy,。机体状态不佳的患者或老年患者，可采用超速分割放疗。,13 NCCN Guidelines,TM,Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.P43,放射治疗的方式,放疗技术的进展允许射线能量的传输更为复杂化，包括应用动态三维适形放疗（,3D-CRT,）和调强放疗（,IMRT,）。,3D-CRT,和,IMRT,都是应用多叶准直器（,MLC,）进行的直线加速治疗。,MLC,是由计算机控制的，通过可变化的“叶”使射线对准肿瘤组织，从而保护周围邻近的正常组织免受照射。,3D-CRT,通过,MLC,预先设定需照射的靶向组织形状，,IMRT,也可以使用,MLC,，但是射线的角度和射线的能量可以改变。,17 Hasegawa Y et al.Comparison of intensity modulated radiotherapy and dynamic three-dimensional conformal radiotherapy with regard to dose distribution and sparing of organs at risk.Neurol Med Chir(Tokyo)51,239-355,2011.,化学治疗,13,胶质母细胞瘤（,GBM,）,辅助化疗,放疗同时 替莫唑胺,75mg/m,2,/d,放疗后，替莫唑胺,150-200mg/m,2,/d 5/28,方案,复发,/,补救治疗,贝伐单抗,贝伐单抗,+,化疗（伊立替康，卡莫司汀，替莫唑胺）,替莫唑胺,亚硝基脲,PCV,方案联合化疗,环磷酰胺,铂类为基础的化疗,13 NCCN Guidelines,TM,Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.,间变性胶质瘤（,AA,）,辅助化疗,替莫唑胺或,PCV,方案,+,放疗,复发,/,补救治疗,替莫唑胺,亚硝基脲,PCV,方案联合化疗,贝伐单抗,贝伐单抗,+,化疗（伊立替康，卡氮芥，替莫唑胺）,伊立替康,环磷酰胺,铂类为基础的化疗,依托泊苷,高级别脑胶质瘤的诊断过程,13,13 NCCN Guidelines,TM,Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.,影像学,表现,临床印象,手术,病理,尽可能最大限度安全的切除肿瘤，并经影像学证实完全切除,如果不能最大限度切除肿瘤,最大限度安全的,切除肿瘤,卡莫司汀植入剂（术后进行,MRI,检查）,立体定向活检或开颅手术或减瘤手术,(,术后进行,MRI,检查,),间变性胶质瘤,/,胶质母细胞瘤,多学科介入制定治疗方案,MRI,提示高级别脑胶质瘤,原发性胶质母细胞瘤的治疗,13,病理,辅助治疗,随访,13 NCCN Guidelines,TM,Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.,放疗后,2-6,周复查,MRI,，随后,2-3,年，每,2-4,月复查,MRI,，以后减少频率,分割放疗,替莫唑胺同步放化疗和辅助化疗,分割放疗,(,标准或超分割,),或化疗,或最佳支持治疗,分割放疗,+,替莫唑胺同步放化疗和辅助化疗,分割放疗,(,标准或超分割,),或化疗,或联合化疗或最佳支持治疗,机能状态良好,(KPS70),机能状态欠佳,(KPS70),机能状态欠佳,(KPS70),卡莫司汀,植入剂治疗,非卡莫司汀,植入剂治疗,胶质母细胞瘤,复发高级别脑胶质瘤的治疗,13,复发,治疗,13 NCCN Guidelines,TM,Version 2.2011 Central Nervous System Cancers.,如机体状态不佳,给予最好的支持治疗,或全身化疗或考虑再次放疗,如机体状态不佳,给予最好的支持治疗,或全身化疗或有症状,较大病灶行手术治疗,手术切除,+,卡莫似汀植入剂,手术切除,无卡莫司汀植入剂,能手术切除,不能手术切除,复发的,间变性胶质瘤,和胶质母细胞瘤,弥漫的,多发性,局限的,谢 谢,【,进口药品注册证号,】H20080312 H20080313,【,生产企业,】Orion Corporation,Orion Pharma,经美国先灵葆雅公司授权生产,仅供医学药学专业人士阅读,