医疗质量管理办法解读和科室质量管理讲义.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗质量管理办法解读和科室质量管理,目 标,熟悉医疗质量管理办法,2016,主要内容,树立医疗质量与安全第一意识；,主动学习现代科学管理方法的理念,熟悉办法主要内容,掌握科室质量管理的方向及内容,明确二甲复审及今后质量管理中需要关注内容,2025/10/13 周一,2,3,重大事件与警示,媒体与新近医患纠纷新闻事件,胃病患者未行内镜检查致胃癌晚期死亡事件,青年女性心脏病患者手术台上被强奸事件,先心病与扁桃体肥大患者错行手术事件,甲状腺手术喉返神经损伤自行息诉事件,体检肾功能衰竭索赔案,北三院产妇死亡事件,魏则西事件,陈仲伟事件,丢肾门事件,HIV,群体感染事件,2025/10/13 周一,一、,1,月，北三院产妇死亡事件,这个被冠为史上,最,大牌,医闹,的起因是，中国科学院理化技术研究所一名职工在北京大学第三医院,(,下面简称北医三院,),因病抢救无效死亡。,死者丈夫在微博发布申诉书控诉医院不负责任。随后，,死者单位,中科院理化技术研究所,发函要求北医三院给出交待,；紧接着，,北医三院回应事件经过,，并指出死者家属数十人聚集并滞留产科病房，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱医疗秩序；事件一时间纷纷扬扬。,1,月,21,日，医患双方均表示将通过法律途径解决问题。,2025/10/13 周一,4,二、,4,月，魏则西事件,今年，年仅,21,岁的大学生魏则西罹患,“滑膜肉瘤”晚期,，在辗转多家医院治疗不见起色的情况下，通过百度搜索的推荐找到武警北京总队第二医院，医生声称可通过国外引进的疗法保“,20,年”，但经过二十多万元的花费治疗后，仍未见好转，后于,4,月,12,日不幸离世。不久，经网友揭发，此医院所谓疗法是国外已淘汰的技术，医院所作所为实则一场骗局，对病患而言，浪费了大量金钱不说，还耽误了病情。由此引发网友对百度推广的讨伐，在相关部门的追究下，百度也表示会对,医疗付费推广做出整改,。,2025/10/13 周一,5,三、,5,月，陈仲伟事件,5,月,5,日，,广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟,被人尾随回家，砍了,30,多刀，生命垂危，男子随后跳楼身亡。,7,日中午，陈仲伟因伤势过重，抢救无效辞世。享年,60,岁。,医院通报称，砍人者自称,1,991,年找陈医生做过口腔手术,，现牙齿变色要求赔偿。事发前，砍人者多次找陈主任纠缠，陈主任曾看出其精神可能有问题，也曾报过警。却终究防不胜防。,2025/10/13 周一,6,四、,5,月，丢肾门事件,5,月,5,日，安徽,新安晚报,报道，宿州男子刘永伟,2015,年,6,月因车祸在徐州医学院附属医院做了胸腔手术，数月后在其他医院检查被告知“右肾缺失”。引发大众对医生进一步的信任危机。,随后，徐州市卫生计生委组成调查组，,5,月,10,日晚，调查组发布“关于刘永伟手术后右肾缺失的调查报告”。报告称，综合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成的最终意见为：,刘永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性移位、变形、萎缩。涉事医生终于获得清白,。,随后，当事医生胡波声明，要以个人的名义起诉最初刊发报道的安徽,新安晚报,。,2025/10/13 周一,7,2025/10/13 周一,8,医疗质量管理办法,2016,：,8,章,48,条,2025/10/13 周一,9,促推原因,医院管理年（,2005-2009,年）,医疗质量万里行（,2009-2011,年）,三好一满意活动（,2011-2014,年）,进一步改善医疗服务行动计划（,2015,年,-,至今）,医院等级评审,医疗机构年度校验,2025/10/13 周一,10,2017,院感,“一人一管一抛弃”的规定,2025/10/13 周一,11,医疗质量管理办法,医疗质量,：,指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者,医疗照顾的程度。,医疗质量管理,：,指按照,医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求,，运用,现代科学管理方法,，对,医疗服务要素,、,过程和结果,进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。,2025/10/13 周一,12,组织机构职责,2,医疗安全风险防范,5,总则,3,1,医疗质量保障,3,3,附则,8,监督管理,3,6,医疗质量持续改进,4,法律责任,7,主 要 内 容,2025/10/13 周一,13,加强医疗质量管理、规范医疗行为,1,医疗管理核心,医疗质量管理,2,医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体,3,充分发挥卫生行业组织管理作用,4,第一章 总则,总则,4,要点,定基调,2025/10/13 周一,14,第二章 组织机构和职责,2025/10/13 周一,15,第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订,全国统一,的,质控指标、标准,和,质量管理要求,，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的,质控组织,，开展,医疗质量管理与控制工作,。,2025/10/13 周一,16,院科二级质量管理责任制,1,医疗机构主要负责人为第一责任人,2,设立医疗质量管理委员会,3,建立科室医疗质量管理工作小组,4,第二章 组织机构和职责,建立医疗质量管理人员的培养与考核制度,5,各级架构定质控标准、指标及层级,2025/10/13 周一,17,严格履行,“,以患者为中心,”,的服务理念,1,规范临床诊疗行为、恪守职业道德,2,严格按照登记的诊疗科目执业,3,遵守法律法规、规范、标准，遵循知情同意原则,4,第三章 医疗质量保障,遵守医疗安全核心制度、加强病历质量管理,5,10,个方向定保障：执业范围，依规依法遵制度，规范行为强理念，同期强化门急药技护院感管理,2025/10/13 周一,18,6,加强护理质量管理,7,加强医技质量管理,8,完善门急诊管理制度,9,第三章 医疗质量保障,加强医院感染管理,10,加强药学部门建设和药事质量管理,2025/10/13 周一,19,2,熟练运用质量管理工具进行管理,3,4,加强单病种质量管理,5,全员参与的医疗质量管理与控制的制度,1,第四章 医疗质量持续改进,及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息,开展,“,以患者为中心、以疾病为链条,”,多学科诊疗模式,15,方面的医疗质量持续改进,2025/10/13 周一,20,7,开展对科室医疗质量的现场检查和抽查,8,9,10,完善满意度监测指标,6,第四章 医疗质量持续改进,开展全过程精确管理,各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示,定期开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范培训和考核,2025/10/13 周一,21,12,13,14,15,11,第四章 医疗质量持续改进,将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标,将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据,强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平,质量管理部门对医疗质量管理要求执行情况进行评估进行,风险预警,对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进,2025/10/13 周一,22,1,2,3,第五章 医疗安全风险防范,建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作,医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。,建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标,不良事件报告制度及风险管理,2025/10/13 周一,23,4,5,6,第五章 医疗安全风险防范,应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益,制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生,完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷,风险防范与投诉，纠纷处置,2025/10/13 周一,24,第六章 监督管理,卫生行政管理部门的监督检查,建立医疗质量管理约谈制度,第三方评估工作,等级医院评审,医疗机构校验,主要负责人考核,6,个方面强化监督管理,2025/10/13 周一,25,超出登记范围行医,使用非卫生技术人员从事诊疗工作,违规开展禁止或者限制临床应用,的医疗技术,由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理,第七章 法律责任,使用不合格或者未经批准的药品、,医疗器械、耗材等开展诊疗活动的,对医疗机构的处理,2,个对象的法律责任：机构与个体,2025/10/13 周一,26,未建立医疗质量管理部门或者未指定,专（兼）职人员负责医疗质量,管理工作的,未建立医疗质量管理相关规章制度的,医疗质量管理制度不落实或者落实,不到位导致医疗质量管理混乱的,由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分,第七章 法律责任,对医疗机构的处理,2025/10/13 周一,27,发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的,未按照规定报送医疗质量安全,相关信息的,其他违反本办法规定的行为,由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分,第七章 法律责任,对医疗机构的处理,2025/10/13 周一,28,违反卫生法律、法规、规章制度,或者技术操作规范，造成严重后果的,由于不负责任延误急危患者,抢救和诊治，造成严重后果的,未经亲自诊查，出具检查结果,和相关医学文书的,医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据,执业医师法,、,护士条例,等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任,第七章 法律责任,对个人的处理,2025/10/13 周一,29,泄露患者隐私，造成严重后果的,开展医疗活动未遵守知情同意原则的,违规开展禁止或者限制临床应用的,医疗技术、不合格或者未经批准的药品,医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；,医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据,执业医师法,、,护士条例,等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任,第七章 法律责任,其他违反本办法规定的行为,对个人的处理,2025/10/13 周一,30,个人处理,执业医师法,第,37,条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予,警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；,情节严重的，吊销其执业证书；,构成犯罪的，依法追究刑事责任,：,2025/10/13 周一,31,个人处理,1.,违反,卫生行政规章制度或者技术操作规范,，造成严重后果的；,2.,由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的,18,项核心制度,急危重患者抢救制度,执业医师法,第,24,条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。,3.,未经亲自诊查,，出具检查结果和相关医学文书的,;,4.,泄露患者隐私，造成严重后果的,;,2025/10/13 周一,32,危重病员抢救,急危重患者抢救的具体要求,抢救要求：及时、正确、告知,及时,不受是否缴费的限制,不受患者身份的限制,正确,按照诊疗规范进行抢救,告知与说明,病情危重、条件所限,免责,不受执业地点、执业专业、知情同意限制,尽到合理诊疗义务（侵权责任法,2025/10/13 周一,33,个人处理,亲历性,执业医师法,第,23,条,医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，,必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书,，,医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。,隐私保护,泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任,(,侵,第,62,条,),“出售、非法提供公民个人信息罪”,刑法修正案（七）,第,253,条,2025/10/13 周一,34,告知责任,第,55,条 医务人员在诊疗活动中,应当向患者说明病情和医疗措施。,需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者,说明医疗风险、替代医疗方案,等情况，并取得其,书面同意,；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其,书面同意。,医务人员未尽到,前款义务,，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法,2025/10/13 周一,35,告知责任,第,56,条,因抢救生命垂危的患者等紧急情况，,不能取得患者或者其近亲属意见的,，经医疗机构负责人或者授权的负责人,批准,，可以,立即实施相应的医疗措施。,侵权责任法,2025/10/13 周一,36,医疗质量,医疗质量管理,核心制度,医疗质量管理工具,DRGS,绩效评价,临床路径,第八章,附则,2025/10/13 周一,37,医疗质量管理办法,小 结,1,总则,医疗质量管理是医疗管理的核心,组织机构职责,各级架构定质控标准、指标及层级,医疗质量保障,10,个方向定保障：执业范围，依规依法遵制度，规范行为强理念，同期强化门急药技护院感管理,医疗质量持续改进,15,方面的医疗质量持续改进,2025/10/13 周一,38,医疗质量管理办法,小 结,1,医疗安全风险防范,不良事件报告制度及风险管理,监督管理,6,种措施：行政管理部门督查、医疗质量管理约谈、第三方评估、,等级医院评审,、,医疗机构校验,、,主要负责人考核,法律责任,2,个主体：机构和个人,附件,6,个,2025/10/13 周一,39,科 室,医疗质量管理与持续改进,2025/10/13 周一,40,科 室医 疗 质 量 管 理,医疗质量管理的结构（形成）,科室医疗质量管理的保障措施,科室管理的主要任务,科室医疗质量监测措施,科室质量管理的思路,医疗质量管理工具,:PDCA,医院等级复审中的质量管理问题,2025/10/13 周一,41,医 疗 质 量 管 理,医疗质量管理的结构（形成）,质量冰山现象与三层次结构,水面,冰 山,质量形成,-,深在水下,质量表现,-,冰山之顶,2025/10/13 周一,42,基础及终末质量管理,基础质量管理,对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，,包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。,基础质量管理工作主要是通过,思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩,来进行。,终末质量管理,主要是以,数据为依据综合评价医疗终末效果,的,优劣。,2025/10/13 周一,43,医疗质量管理的环节管理,环节质量管理,主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人,从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院,等各个医疗环节的管理。,关键性环节和重点对象,如：会诊、查房、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。,对重点环节和对象采取全面检查、抽样检查或定期检查等措施,。,一般环节质量管理，可采用,现场控制,的方法，,发现问题及时纠正,。,2025/10/13 周一,44,科 室 医 疗 质 量 管 理,1、,医疗质量管理,是科室管理的,最重要内容。,2、,科主任,是科室医疗质量管理的,第一责任人,。,3、建立,质量管理体系,。(科室质量与安全管理小组、病历质量管理小组、护理质量管理小组、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组、院感小组.),建立医疗质量管理人员的培养与考核制度,4、转变质量管理的,意识和观念,。(运用PDCA等现代化管理工具),5、注重员工,质量教育,。（“三基三严”培训、科室安全业务培训及考核）,6、建立数据化的信息平台。（各种科室质量管理监测数据）,科室医疗质量管理的保障措施,2025/10/13 周一,45,良好的医疗技术和服务质量病人满意,完成病人的检查、诊断、治疗、护理、康复,病 人,科室管理,抓科室专业技术人员“三基”训练,（品牌）,规范诊疗活动，确保医疗安全,（诊断、治疗、手术、急危重症抢救）,创新：新技术、新项目,科室经济管理,正确处理社会效益和经济效益,科室管理的主要任务,科 室 医 疗 质 量 管 理,2025/10/13 周一,46,科 室 医 疗 质 量 管 理,科室质量管理的思路,目的,提高疗效和辅助检查质量、预防和控制医疗安全,，减少医疗服务的质量损失，不断提高科室医疗服务质量效益,策略,1.,医疗质量,医疗服务质量,全面质量管理,2.,医疗质量控制,质量保证,质量改进,3.,医院质量管理,4.,重点环节的质量管理,：,重点疾病,、危重病人管理；手术及相关并发症处理等，风险评估，老年综合评估结果及医患沟通等,5.,质量管理保障措施和医疗质量持续改进环节,2025/10/13 周一,47,科 室 医 疗 质 量 管 理,策略,门急诊管理：,病人生命体征评价，分诊流程，急诊医护人员的培训；门诊病员就诊流程、适用性检查、急诊会诊责任制等，病员随访管理,医院感染管理,：,定期监测制度、设施表面消毒效果、感染菌群、医院感染,爆发流行的紧急处理预案、合理使用抗生素的评价与管理,设施、设备安全管理,：,仪器设备、,消防设施、危险物品、医疗废物安全处理,病案质量管理,：,病案书写质量检查与评价、诊疗合理性评价、护理质量管理,科室质量管理的思路,2025/10/13 周一,48,科 室 医 疗 质 量 管 理,策略,临床检验专业质量管理,：,室内控制与空间控制；报告质量,影像诊断专业质量管理,：,质控标准：照片、报告质量；误诊，漏诊管理,营养科：,营养评估，支持，监测，随访、临床沟通,重点病种质量监测与评价,：,常见疾病,及临床路径管理（门诊及住院的常见疾病）,科室危机管理：,预警与危机准备、危机识别、隔离危机、管理危机、危机,后处理,科室质量管理的思路,2025/10/13 周一,49,科 室 医 疗 质 量 管 理,环节监控,（1）科室自查：各科室主任、护士长、质量与安全管理小组按照指标和科室每月质控重点，逐项对各治疗组、各个人进行,每月不少于一次的督察、考核,，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。,（2）院督查：,医院职能部门不定期（每季度不少于一次）随机,对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和药物管理、检验，放射、超声等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。,科室医疗质量监测措施,2025/10/13 周一,50,科 室 医 疗 质 量 管 理,终末监控,科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科性的质量与安全检查,，对科室业务指标、治疗质量指标、抗菌药物管理、院内感染管理和患者安全等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。,科室医疗质量监测措施,2025/10/13 周一,51,配套要求-追踪之一,院级,院部要有,院级目标任务,（办公会决定，院办下发各职能部门）,职能部门,各职能部门依据院级目标制定,各科室，各质控单元目标任务,；,依据目标任务制定,督导计划,，质控内容及标准,（可以共同制定）,各质控单元,各科及各质控单元依据目标任务制定,科室目标任务,依据目标任务制定,科室检查督导计划,；,依据指标定期总结；,2025/10/13 周一,52,科 室 医 疗 质 量 管 理,效果评价,科室日常督察记录表中发现的问题，由质量管理小组考核直接责任人；,屡教不改的可以加大考核力度，科室制定考核标准，必要时报办公室备案；,次月对上月督察情况进行效果评价；显示持续改进效果,每季度、每半年及年终对质量与安全持续改进情况作评估小结。,作为科室和个人的工作考核依据。,2025/10/13 周一,53,因果分析图,主次排列图,工作流程图,甘特图,矩阵图,控制图,散点图,圆饼图,雷达图,曲线图,A,型图解法（,KJ,法）,科 室 医 疗 质 量 管 理,PDCA,循环理论,追踪方法学,六西格玛,根本原因分析（,RCA,）,5W2H,失效模式与效应分析（,FMEA,）,品管圈（,QCC,）,灾害脆弱性分析（,HVA,）,业务流程重组（,BPR,）,关键路径法（,CPM,）,POKA-YOKE,防误防错,调查问卷,质量管理的常用工具,2025/10/13 周一,54,PDCA,循环管理常用工具,应用,PDCA,循环的特点，开展科室管理,运用PDCA开展科室质量与安全管理工作,PDCA,循环,PDCA在科室质量与安全管理中的应用,科室医疗质量管理工具,2025/10/13 周一,55,PDCA在科室质量与安全管理中的应用,PDCA循环,P,lan,计划,收集资料,确定行动计划,D,o,实施,实施行动计划,C,heck,检查,收集绩效资料，与以前的资料对比,A,ction,行动,继续执行当前的行动计划或调整,/,增加行动计划,从这里开始,2025/10/13 周一,56,根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，运用,PDCA方法,持续开展、改进工作，实现医疗质量和安全的持续改进是等级医院评审的基本要求。,运用PDCA开展科室质量与安全管理工作,PDCA在科室质量与安全管理中的应用,2025/10/13 周一,57,P,Plan,概念：,计划，确定方针和目标，活动计划。,相应材料,：,法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）或科室根据医院整体规划或质量指标制定的计划。,要求：,写你要做的,PDCA在科室质量与安全管理中的应用,计划如何来？质控发现问题或者需要提高,，法律法规要求,2025/10/13 周一,58,DDo,概念：,执行，实地去做，实现计划内容。,相应材料：,执行法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）的依据材料，落实科室计划或整改措施的,痕迹材料,。,要求：,做你所写的,PDCA在科室质量与安全管理中的应用,2025/10/13 周一,59,CCheck,概念,：检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。,相应材料：,行政主管部门、职能科室或科室日常督查的材料,要求,：,看你所做的,PDCA在科室质量与安全管理中的应用,2025/10/13 周一,60,AAction,概念：,行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环。,相关材料：,总结、指标分析、改进措施等（通过总结、指标分析进行结果评价的材料，未达到的工作写出改进措施）。,要求：,指导你下一步该怎么做,PDCA在科室质量与安全管理中的应用,2025/10/13 周一,61,应用PDCA循环的特点，开展科室管理：,1、应用PDCA大环套小环，小环保大环，互相,促进，推动大循环的特点，推动科室质量与安全改进：,PDCA在科室质量与安全管理中的应用,药事管理及抗菌药物应用管理小组,A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,护理质量管理小组,感控管理小组,病历质量管理小组,P,A,D,C,科室质量与安全管理小组,辅助科室质控小组,2025/10/13 周一,62,PDCA,循环,2025/10/13 周一,63,PDCA在科室质量与安全管理中的应用,PDCA循环管理常用工具：,质量管理,检查表,柱状图,趋势图,鱼骨图,排列法,散点图,2025/10/13 周一,64,运用PDCA制作记录本：,P：每本记录本都应用相关的,法律法规,或,卫生部门规章,或,医院文件（制度及流程）,或科室,工作计划,作为该项工作的根据。,D：执行、落实上述文件、计划的,痕迹记录,。,C：职能部门或科室质量管理小组的,督查记录,A：按月、季、半年、年终对所做工作进行,总结、分析的材料,及对存在的问题或未完成的工作制定的,整改（改进计划）,。,PDCA与记录本的制作,2025/10/13 周一,65,步骤一：分析现状，找出题目（制定督查表及项目）,发现,题目是解决题目的第一步，是分析题目的条件。,步骤二：分析产生题目的原因（鱼骨图，根因分析）,运用头脑风暴法，根因分析 等,步骤三：要因确认；,区分主因和次因是最有效解决题目的关键。,步骤四：拟定措施、制定计划；（,5W1H,）,为什么制定该措施（,Why,）？,达到什么目标（,What,）,?,在何处执行（,Where,）？,由谁负责完成（,Who,）？,什么时间完成（,when,）？,如何完成（,How,）？,PDCA,八个步骤,2025/10/13 周一,66,步骤五：执行措施、执行计划；,高效的执行力是组织完成目标的重要一环。,步骤六：检查验证、评估效果；,下属只做你检查的工作，不做你希望的工作,。,步骤七：标准化，固定成绩及流程,；,步骤八：处理遗留题目,。,所有题目不可能在一个,PDCA,循环中全部解决，遗留的题目会自动转进下一个,PDCA,循环，如此，周而复始，螺旋上升,持续专项质量控制,PDCA,八个步骤,2025/10/13 周一,67,PDCA与记录本的制作,2025/10/13 周一,68,医院等级复审中的质量管理问题,2025/10/13 周一,69,老年医院临床科室质量控制内容,科室管理,依法执业，科室管理,科内二级质控体现；,环节质量,医护技,对核心制度的学习，掌握及落实,运行病历质控,合理用药,医患沟通,抗菌素的应用,院感管理,2025/10/13 周一,70,老年医院临床科室质量控制内容,终末质量,各种质量指标,处方合格率、病历合格率、甲级率、平均住院日、入出院诊断符合率、三日确诊率；危重患者抢救成功率；抗菌素药物合理使用率；,处方质量；,门诊质量,；,终末病历质量,2025/10/13 周一,71,老年医院院感质量控制内容,科室管理,院感管理控制计划和培训计划,按制度及流程对存在问题与缺陷有落实情况的评价及记录,医院感染病例监测,指标、报告、培养、管理,消毒灭菌物品及药械、环境卫生学等效果检测,；,灭菌、消毒物品、灭菌锅、使用中消毒剂、灭菌剂、手、物表、空气检测,对监测不合格情况由原因分析、整改措施及记录,消毒隔离,病区使用物品的综合消毒隔离,2025/10/13 周一,72,老年医院临床科室质量控制内容,无菌技术操作,一次性使用无菌医疗用品的管理,抗菌药物管理,消毒药械管理手卫生规范,执业安全标准防护,医疗废物管理,重点医院感染部位管理：呼吸机，导尿管,多重耐药菌管理传染病管理,重点科室的医院感染管理：重症监护室,2025/10/13 周一,73,老年病医院其他质量控制,老年病康复质量控制；,辅助科室各科质量的控制,老年病用药质量控制,老年综合征质量控制；,老年患者不良事件质量控制；,老年患者健康教育质量控制；,老年患者生活质量管理控制；,老年病病历书写要求；,2025/10/13 周一,74,老年医院护理质量控制内容,科内临床问题的质量控制，有据可查，文字记录显示；,安全管理：,护理不良事件防范预案及落实，,结合,10,大安全目标,用药安全管理,基础护理及危重患者护理,饮食护理；,技术水平,护理文书,护理人力资源,护理质量与持续改进,护理安全,特殊护理单元,护理管理体系,2025/10/13 周一,75,如何做好等级复审阶段质控,一级质控,要点,患者病情及变化掌握；诊疗计划、重要药物调整；,质量整改：限时、分析原因、记住,自备流水笔记一本,流水笔记,交班特殊老人观察；,定期整理托老老人健康档案、运行病历督查，归档病历整理；,病历中注意：回顾老人诊断、存在问题、药物使用调整、家属签字及沟通等内容；,核心：,患者病情诊治及护理，病情变化及指标观察,问题：,提高技术，有发现及处理问题的能力,2025/10/13 周一,76,如何做好等级复审阶段质控,二级质控,要点,医院质控要求：限时及定时整改,科室日常中随机出现的质量及安全问题：及时,科室自查存在问题：及时及限时整改,重点、危重、纠纷隐患老人医嘱要从细节上指导及把,关,流水笔记,交班特殊老人观察及后续督查,定期检查托老老人健康档案、运行病历督查，归档病历整理；,病历中注意：重点老人、危重老人、疑难老人、容易诱发医疗纠纷及安全隐患老人的病历,核心：,科室整体医疗、护理及照护质量及安全,问题：,提高全科人员参与意识，重质量、保安全，能及时发现及处理问题,2025/10/13 周一,77,如何做好等级复审阶段质控,二级质控内容,科室管理,环节质控,：,核心制度落实及医疗资料的督查记录,医护核心制度落实,医护技三基三严技术的提高,终末质控,老人安全,归档病历,各种质量指标,报表,2025/10/13 周一,78,如何做好等级复审阶段质控,二级质控内容,科室管理,辅助科室,：,对应等级复审条款，逐条落实,对辅助检查时限，报告质量建立督查标准及督查机制,职能部门定期督查管理及报告质量，提出整改建议及持续改进计划,各种质量指标,报表,临床科室互动,2025/10/13 周一,79,如何做好等级复审阶段质控,二级质控时间建议,晨交班时间,督查交接班记录；医生汇报病史时查阅新入病员、危重病员病历书写存在问题，督促整改；,每周,对,科室危重、特殊病员进行梳理及细节督查落实,；,及时：,对日常工作中暴露的内容要及时督查及分析原因并进行记录，反映科室安全管理的原始记录，有利于总结及分析；,每月,：制定进行汇总的报表及质控总结；,每季度，半年，一年,按时完成科主任工作手册；,辅助科室问题督查及整改的及时性,2025/10/13 周一,80,如何做好等级复审阶段质控,三级质控内容,质控计划及目标,依据每年卫计委要求、医院发展计划及去年质量检查存在的问题制定新一年每月、季度、半年、全年需要督查、考核、总结的质控内容；,下发科室相关的考核内容：,要明确要求及目标,环节质控,：,医护技核心制度及运行病历督查,2025/10/13 周一,81,如何做好等级复审阶段质控,三级质控内容：,医院各种委员会,终末质控,老人安全：对不良事件进行汇总分析（,医务科,，护理部，照护部等职能部门）,归档病历（质控办，,病案质控委员会,）,各种质量指标（质控办）,报表（信息科，质控办）,专项质控,定期依据医院发展及质控中存在的持续改进效果欠佳的内容进行专项质控；,督查、整改及持续考核,定期总结,月、季度、半年、年总结及分析,2025/10/13 周一,82,如何做好等级复审阶段质控,三级质控方法,质控目的,以等级复审为目的，以,指导及定期督查,为方法，以,考核为促进整改落实,的持续改进方法。,走动式管理,质控工具的使用：,PDCA;TQM,2025/10/13 周一,83,质控与考核的辩证关系,所有质控工作的开展：目的是提高质量,质控目标要明确,，现阶段通过努力可以实现，,标准要清晰,；,时间节点,循序渐进，稳步推进，,过程指导,，,定期考核及复核,公平公正,、奖惩分明,；,制定目标的“,5W1H1R,”原则,5W1H1R,（,Why)?,为什么制定该措施,（,What)?,达到什么目标,（,Where),？在何处完成,（,Who)?,由谁负责,（,When)?,什么时间完成,如何完成（,How)?,结果如何（,Resust)?,2025/10/13 周一,84,持续改进医疗质量的十个要素,“四类”,10,个基本要素,1,个资质，具备相应的资质；,2,个清楚：清楚职责；清楚路径；,3,个敬畏,敬畏生命；,敬畏操守；,敬畏制度；,4,个重视,重视评价；,重视病历；,重视反思；,重视协作,2025/10/13 周一,85,持续改进医疗质量的十个要素,“,2,个清楚”,一要清楚职责和标准,；,清楚职责就是知道该干什么；,清楚标准就是要清楚该干到什么程度,；,二要清楚程序和路径；,按程序开展诊疗活动是医疗质量的保证；,比如查房的程序、洗手的程序，一个环节都不能省,2025/10/13 周一,86,持续改进医疗质量的十个要素,“,3,个敬畏”,一敬畏生命,尊重生命,尊重操作，要熟练掌握每一项技术操作,尊重知情，病人和病人家属都有权利知晓检查治疗的优缺点。,二敬畏操守,-,医德,三要敬畏制度,医务人员挑战制度，医疗质量的保障机制就将被彻底突破。,要严格执行已有的制度，也要在不断总结医疗工作经验教训的同时，针对自身特点努力完善各项诊疗和管理制度。,2025/10/13 周一,87,持续改进医疗质量的十个要素,“,4,个重视”,一要重视评价,二要重视病历,病历是医疗质量的最直接体现，同时更是防范医疗风险的最后一道防线；,作为医务人员，一定要重视病历的书写，不断完善病历质量监督管理机制；,2025/10/13 周一,88,持续改进医疗质量的十个要素,“,4,个重视”,三要重视反思,对,自身技术水平,的不断反思，也是对临床经验的不断深化；,落实疑难病例讨论、死亡病例讨论等制度，通过反思这些病例诊疗中的各环节，总结成功经验，吸取失败教训，不断提高自身业务能力水平；,四要重视协作,医疗质量的形成必须要有,团结协作作为支撑；,医生和护士、经治医生和上级医生之间、医生和患者、及患者家属之间、医护工都需要紧密的团结与协作,2025/10/13 周一,89,小 结,2,医疗质量管理的结构（形成）,基础质量，环节质量和终末质量；,科室医疗质量管理的保障措施,:,责任人，质量培训与考核；观念，意识；培训,科室管理的主要任务,病人和科室管理,科室质量管理的思路,不同科室，不同目的，不同策略,2025/10/13 周一,90,小 结,2,科室医疗质量监测措施,：,环节及终末监控，效果评价,医疗质量管理工具,:,PDCA,及其应用,医院等级复审中的质量管理问题,对标制定计划和督查标准，规范行为和流程,2025/10/13 周一,91,医疗安全,无小事,，,科室质量管理工作,是医院管理工作的,重点内容,，每个科室医疗质量的高低直接涉及到医院的“两个效益”的发展，是医院的生命线。,科室医疗质量管理是一个长期的、经常性的工作，永无尽头,。,必须坚持不懈，按照,医疗质量管理办法,，加强科室质量管理，规范医疗护理服务行为，共筑医疗安全这道防火墙。,2025/10/13 周一,92,