高危妊娠的监护与处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,定 义,围生期,是指产前、产时、产后的一段特定时期，这段时期对人的一生来说较短暂，但孕产妇却要经历妊娠、分娩、和产褥期3个阶段，胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和出生后开始独立生活的复杂过程。,国际上围生期规定（四种）,1围生期 孕满28周（出生体重1000g或身长35cm）到出生后7天。,2围生期 孕满20周（出生体重500g或身长25cm）到出生后28天。,3围生期 孕满28周（出生体重1000g或身长35cm）到出生后28天。,4围生期 从胚胎形成到出生后7天。,一、定 义,高危妊娠,在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者。,高危孕妇,具有高危因素的孕妇。,高危儿,具有高危因素的围产儿。,高危妊娠,一、定义,在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产者称高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇，称为高危孕妇。,二、高危妊娠的范畴（1）,具有下列情况之一者属高危妊娠：,（一）年龄18岁或35岁；（二）有异常孕产史者，如流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病；（三）孕期出血，如前置胎盘、胎盘早剥；（四）妊娠高血压综合征；,三、妊娠危险因素分类,三、妊娠危险因素分类（1）,（一）社会经济因素及个人条件,孕妇及其丈夫职业及稳定状态,收入低下,居住条件差,未婚或独居,营养低下,孕妇年龄16岁以下,妊娠前体重过轻（40 kg）或超重（70 kg）,身高低于150cm,孕妇受教育时间少于6年,家族中有明显的遗传性疾病,未作或极晚作产前检查,三、妊娠危险因素分类（2）,（二）疾病因素,1产科病史,前次早产史,前次难产史（剖宫产及中位产钳）,前次低体重儿史,前次巨大儿史,前次新生儿产伤史或窒息史,前发胎儿畸形史,前次死胎史,前次异位妊娠或自然流产史,前次葡萄胎或绒癌史,三、妊娠危险因素分类（3）,2孕妇内科疾病,心脏病,慢性高血压,肝脏疾病（包括病毒性肝炎）,糖尿病,甲状腺疾病,胃肠道疾病,性病及其他感染性疾病,恶性肿瘤,妊娠时曾行外科手术,贫血,明显的生殖器发育异常,智力低下，明显的精神,异常,其他内科疾病,三、妊娠危险因素分类（4）,3目前产科清况,胎儿发育过大,胎儿宫内生长迟缓,早产,妊高征,妊娠期肝内胆汁淤积症,多胎,羊水过多,羊水过少,过期妊娠,胎膜早破,产前出血,胎盘早期剥离,前置胎盘,母儿血型不合,胎位异常,骨盆狭窄,三、妊娠危险因素分类（5）,4恶习,大量吸烟,饮酒,四、高危儿,具有下列情况之一的围产儿，定为高危儿：,(一)胎龄不足37周或超过42周；,(二)出生体重在2500g以下；,(三)小于胎龄儿或大于胎龄儿；,(四)胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史。或新生儿期死亡者。或有二个以上胎儿死亡史者；,(五)出生过程中或出生后情况不良，Apgar评分04；,(六)产时感染；,(七)高危产妇所生的新生儿；,(八)手术产儿。,五、,高危妊娠的处理原则及管理,（,一,）,高危妊娠的处理原则,（,1,）,（1）,抓主要矛盾,和,整体考虑,高危妊娠关系到母体、胎儿、胎盘三者是否正常，处理时要全面考虑，,权衡轻重,，既要抓主要矛盾，又要考虑整体。如重度妊高征时，母体情况虽经治疗仍不断恶化，则何时终止妊娠问题应结合胎儿肺发育成熟情况决定。胎肺成熟者宜即时终止妊娠；胎肺未成熟者可用地塞米松肌注，48小时后终止妊娠。,（,一,）,高危妊娠的处理原则,（,2,）,（2）针对不同病因进行治疗,。,妊娠后期合并糖尿病孕妇给予控制饮食或胰岛素治疗；妊高征孕妇应予休息、解痉、镇静、降压等；贫血者应积极抗贫血治疗。,（3）注意一般治疗,增加营养，注意多卧床休息，以促进子宫胎盘血液供应。帮助孕妇解除顾虑，保持心情舒畅。,（4）防治早产,有早产史者尤应注意，已有早产先兆者可滴注硫酸镁治疗。,（,一,）,高危妊娠的处理原则,（,3,）,（5）产时处理产程,开始即予吸氧，尽量不用镇静麻醉剂，密切监测胎心变化，产程中及时人工破膜，尽量缩短第2产程，注意预防产后出血。,（6）加强产科与儿科合作两科密切配合，,及时处理新生儿窒息,，做好复苏和抢救工作，并进行监护，是降低新生儿死亡率的重要措施。,（,二,）,高危妊娠的管理,（1）,（1）通过广泛宣传，提高对,早孕检查和建卡,重要性的认识，及早筛查出高危妊娠。,（2）定期做好孕期检查,，每次均进行,高危妊娠评分,并作好记录。评分10分表示高度危险；5分为中度危险，0分表示无危险或轻度危险。比较每次评分结果，可以看出妊娠过程,发展动向。,（,二,）,高危妊娠的管理,（2）,（3）高危孕妇应优先,重点监护,，由有条件的县级以上医疗保健单位进行监护及住院分娩；中危孕妇由有条件的区（乡）级医疗卫生机构负责；低危以下孕妇可由当地妇幼保健人员监护处理。严格实行分级管理的原则，超出本级范围者，及时上转,。,（,二,）,高危妊娠的管理,（3）,（4）县、乡两级医疗保健机构应通过例会、到基层指导工作的方法，帮助基层保健人员发现和识别高危妊娠，并检查其监护和记录情况，做好登记和统计工作。,（5）积极做好将高危向中、低危的转化工作。采取适宜技术如胎动计数、家庭听胎心音、妊娠图、产程图等进行,监护,。,（6）定期产后,访视,，积极,防治产后并发症,。,（,二,）,高危妊娠的管理,（4）,（7）早期发现和识别高危新生儿，进行重点监护，农村可在产后2、4、8天各访视1次，此后视情况决定，至第28天将资料总结，转儿保系统管理。,（8）做好计划生育知识与技术指导,总之，高危妊娠的管理系统及方法应按各地不同的高危因素决定。城市医疗单位拥有足够工作人员，且水平较高，故管理系统可较简单，群众也易接受。农村中困难较多，管理系统和方法有许多种类，应从中找出能行得通的一种方法。,临床监护胎儿成熟度的监测,胎儿成熟度的测定在围产医学的高危妊娠监护中占非常重要的地位。早产儿占围产儿死亡的首位，其发病率最高。导致早产儿死亡的主要原因是胎儿未成熟；其次高危妊娠中有大约70%需要进行计划分娩，有时可因估计错误而娩出未成熟胎儿，以致引起新生儿肺透明膜病，死亡率非常高，既使其他脏器已成熟，新生儿也无法存活。,胎儿成熟这个名词的含义有以下3个方面：,年代学的过程：主要是根据胎龄来判断胎儿成熟与否，临床上我们将孕周37周定为足月儿。,形态学的体躯生长过程：主要根据胎儿体重2500g大小，如双顶径、股骨长度等。,生理学的生长发育过程：主要根据胎儿某些器官或某系统的成熟度来决定。,一、临床测定法,(一)正确推算妊娠周数：,从末次月经第1天算起，37周胎儿已成熟(用于月经周期正常的产妇),(二)估计胎儿体重：,根据宫高、腹围估计胎儿的体重，子宫底高度(cm)腹围(cm)+200=体重(g),子宫底高度-(11、12、13)155=体重(g),二、超声检查法（1）,(一)胎头双顶径(BPP)测量,当双顶径85mm，则91%的胎儿体重2500g。,(二)股骨长,测量股骨的一端到另一端，骨骺不包括在内。,正常足月妊娠时股骨长度应7cm，提示胎儿体重2500g。,二、超声检查法（2）,（三）胎盘成熟度检查,主要根据胎盘基底板(即胎盘母面),绒毛板(即胎盘胎儿面),胎盘实质图象的变化,二、超声检查法（3）,（三）胎盘成熟度检查（0级）,0级：胎盘胎儿面呈线状光滑图像，胎盘实质及其底板反射均匀，为早孕及中孕时期的胎盘，无1例L/S值达2.0，显示胎盘未成熟。,二、超声检查法（4）,（三）胎盘成熟度检查（级）,级：胎盘成熟的早期变化图象，胎儿面可见轻度凹痕，胎盘实质有散在光点可见，也有密集反光点聚积成1-4mm长条，且与基底板平行。可见于30-32孕周时，此时有68%的L/S达2.0，表示胎盘尚未成熟。,二、超声检查法（5）,（三）胎盘成熟度检查（级）,级：胎盘可疑成熟，胎盘胎儿面有明显切迹，与胎盘实质中反射光点相联形成倒逗号状，但反射光点尚未达母面。基底板呈线状反射波与绒毛板平行，88%的L/S值达2.0，可疑成熟图像。,二、超声检查法（6）,（三）胎盘成熟度检查（级）,级：胎盘已成熟，胎儿面的切迹伸入至母面，成为胎盘小叶间隔，将胎盘实质分隔成小叶，中有空区，胎盘实 质及母面光点更大更浓，集结，100%L/S达2.0，为成熟胎盘图象,。,三、羊水成熟度分析法,三、羊水成熟度分析法（1）,(一)胎儿肺成熟度的检查,肺泡表面活性物质是维持肺泡在呼气终了时不完全塌陷，减少吸气时肺泡所需的压力，维持良好的肺功能。肺泡型细胞，分泌磷脂,妊娠24-26周，鞘磷脂含量卵磷脂(L),妊娠30-32周，L=S,妊娠34-35周，卵磷脂含量增高,妊娠37周，L达高峰，肺成熟,三、羊水成熟度分析法（2）,(一)胎儿肺成熟度的检查,1.卵磷脂与鞘磷脂比值(L/S)测定,1971年Gluck首次应用L/S比值，来表示肺的成熟度，获得良好效果，L/S测定与RDS的符合率94.87%。,L/S2 胎肺成熟,L/S1.49 胎肺未成熟,L/S 1.5-1.9 为临界值,正常情况下，妊娠35周时L/S值已大于2，但有一些疾病可促使胎儿肺过早成熟，如妊高征、胎膜早破，而另一些疾病如糖尿病、胎儿溶血性疾病则可延迟胎儿肺成熟,三、羊水成熟度分析法（3）,(一)胎儿肺成熟度的检查,2.震荡试验，又称泡沫试验,1972年由Clement介绍，,方法：,用2个试管每管中加入95%乙醇1ml，第一试管放入羊水上清液1ml；第2试管内加入羊水上清液0.75ml和生理盐水0.25ml。垂直强力震荡15-20S后，15min后看结果。,结果：,两试管均有完整的泡沫环为阳性：L/S2，肺成熟。,仅第1试管有完整的泡沫环为临界值，L/S值1.5-2.0，,两个试管均无泡沫环为阴性，L/S值1.49，肺不成熟。,三、羊水成熟度分析法（4）,(二)胎儿肾成熟度的检查,主要测定羊水肌酐值,肌酐176.8mol/L为胎儿肾成熟,132.5-175.9mol/L临界值,20%胎儿皮肤成熟,10%-20%临界值,180bpm,轻度胎心过速161-180bpm,重度胎心过缓100bpm,轻度胎心过缓100-120bpm,胎心基线的上升或下降，常常是胎儿宫内缺氧的表现，要引起我们的重视。,心动过缓,胎心过速,胎心率的变异性（1）,正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心率的变异性,在打印纸上表现为程度不等的不规律性或变异性，称为基线变异,引起的原因是每次心跳时心率是有变化的,它是反映心血管功能的一项重要指标,胎心率变异图像,A，B显示变异低减,（小于5次/分）,C，D为正常范围,E为变异明显增加,