儿童功能性胃肠病诊断之罗马Ⅲ诊断标准.ppt

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gastrointestinal motility,，,DGIM),神经控制障碍导致的胃肠运动（感觉）疾病,临床表现为胃肠功能紊乱伴有或不伴有器质性病变,诊断必需具备客观存在的胃肠运动异常（特异性或非特异性）,动力障碍是基本点,与,FGIDs,有差别,功能性胃肠病,胃肠动力障碍,无形态结构异常,有形态结构异常,以症状作为诊断依据,以动力异常为诊断依据,按部位分类,按神经损伤部位分类,非特异性动力异常,特异性动力异常,炎症，社会心理因素,神经胃肠病学机制,形态学检测必备,动力学检测必备,个体化及对症治疗,促动力治疗及治疗原发病,儿童功能性胃肠病分类,（罗马,诊断标准）,新生儿,/,婴幼儿,G1,婴儿反流,G2,婴儿反刍综合征,G3,周期性呕吐,G4,婴儿腹绞痛,G5,功能性腹泻,G6,婴儿粪便滞留,G7,功能性便秘,青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,大便失禁,儿童,FGIDs,的诊断主要依据儿童和家长的主诉，不根据消化系统器官进行分类，专家委员会相信以症状为基础的诊断标准可以让医师更好的应用，尤其对于腹痛相关性,FGIDs,。,更改了诊断所需要的症状时间，除了周期性呕吐和腹型偏头痛，症状时间从过去的,3,月改为,2,月。,在某些病人，功能性胃肠病和器质性胃肠疾病共存，如,IBS,和,Crohn,病，因此强调诊断,FGIDs“,排除器质性胃肠疾病”,功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿,G1,婴儿反流,G2,婴儿反刍综合征,G3,周期性呕吐,G4,婴儿腹绞痛,G5,功能性腹泻,G6,婴儿粪便滞留,G7,功能性便秘,婴幼儿,FGID,与生理和心理发育不完善有关,婴儿反流是生后头几个月的问题,婴幼儿腹泻（,toddlers diarrhea,）只见于婴儿和幼儿,诊治时注意患儿和家庭两方面,既要依靠家长的报告和解释，也要从专业的角度观察辨别,小儿功能性胃肠病往往不严重，避免误诊误治造成不必要的损害,功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿,G1,婴儿反流,G2,婴儿反刍综合征,G3,周期性呕吐,G4,婴儿腹绞痛,G5,功能性腹泻,G6,婴儿粪便滞留,G7,功能性便秘,3-12,月完全健康婴儿必须符合以下所有的,2,项,1.,每天至少,2,次，时间,3,周；,2.,无干呕、呕血、吸入、呼吸暂停、生长迟缓、吞咽困难或喂养困难或异常姿势。,临床评估,健康小儿,4,月内,67%,（,24%,在,6,个月内就诊）,10-12,月,5%,当频繁反流且有湿疹或喘鸣发生时，可能为牛奶蛋白过敏；,早产，发育迟缓和先天性口咽部、胸部、肺、中枢神经系统、心脏和胃肠道畸形是胃食管反流病的危险因素；,生长迟缓、呕血、大便潜血、贫血或拒食以及吞咽困难者须评估有无胃食管反流病；,反流相关的早饱、拒食、多哭，可能是疼痛或情绪异常所致；,反流持续到,1,岁以上，须排除解剖异常的疾病如肠回转不全或胃出口梗阻性。,治疗,婴儿反流可自行好转,治疗的目的是增强信心，缓解症状以防并发症,增强信心的手段有：,针对家长和看护者的担心作出准确明了的回应,承诺连续观察和评估患儿,缓解症状主要通过加强护理，左侧卧位和俯卧位和稠厚食物能改善症状,不常规用药,功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿,G1,婴儿反流,G2,婴儿反刍综合征,G3,周期性呕吐,G4,婴儿腹绞痛,G5,功能性腹泻,G6,婴儿粪便滞留,G7,功能性便秘,必须具有以下所有症状至少,3,个月,1.,腹肌、横膈和舌反复收缩运动；,2.,胃内容物反流至口腔、吐出或再咀嚼咽下；,3.,有以下至少,3,条以上：,a,3,个月,8,个月内发病；,b,针对,GERD,的治疗手段、胆碱能抑制剂、更换配方奶、管饲、经胃造瘘喂养等均无效；,c,不伴恶心、无痛苦；,d,睡眠中以及与外界交流是不发生,临床评估,婴儿反流是功能性症状，但婴儿反刍综合征却是严重因社会剥夺导致的精神性疾病,婴儿反刍综合征是由于婴儿,-,看护者关系不良所致,吞不下食物可导致进行性衰竭和死亡,观察反刍是诊断所必须的，需要时间和耐心，要悄悄进行，因为患儿一旦发现有人观察，反刍立即停止,拥抱、安慰并喂哺孩子可使症状消失,帮助母亲认识到婴儿有精神和心理需求并帮助提高应对能力,功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿,G1,婴儿反流,G2,婴儿反刍综合征,G3,周期性呕吐,G4,婴儿腹绞痛,G5,功能性腹泻,G6,婴儿粪便滞留,G7,功能性便秘,必须同时具备以下两项,1.,至少,2,次以上突然恶心、不间断地呕吐或干呕、持续数天或数周,2.,发作间歇完全恢复正常，间歇数周,数月,临床评估,周期性呕吐（,CVS,）为反复刻板持续数小时或数天的剧烈恶心呕吐间歇性发作，间歇期为数周到数月完全正常，无任何症状,周期性呕吐可发生于任何年龄,发作频率每年,1-70,次不等，平均,12,次,/,年，可以呈有规则的发作，也可不定,典型的病人，发作往往在一天中的同一时间，同一个病人发作持续时间相同,因特定的环境和时间启动发作，如情绪激动、感染、哮喘、劳累,鉴别诊断,所有具有相同表现的疾病,脑干神经性胶质瘤,隐匿性呼吸道感染,阻塞性尿路感染,类似于周期性呕吐的消化系统器质性疾病,幽门梗阻性疾病,肠病十二指肠受累,复发性胰腺炎、间歇性小肠梗阻,慢性假性肠梗阻,家族性植物神经功能障碍症的呕吐危象,内分泌代谢方面的疾病,(,嗜铬细胞病、肾上腺功能不全、糖尿病、鸟氨酸甲酰转氨酶以及其他尿素循环代谢缺陷，中链脂酰辅酶,A,脱氢酶缺陷、丙酮酸血症、异戊酸血症（慢性复发型）以及卟啉病等,),治疗,对频繁、严重和发作期间长的患儿，每次以阿米替林、苯唑替酚、赛庚啶、苯巴比妥或普奈洛尔可使发作频率减少甚至消失,预防,:,昂丹司琼,长效二氮卓类,劳拉西袢,深度睡眠诱导治疗能使缓解症状并遗忘发作情况,一旦发作,异丙酚或苯巴比妥持续静脉滴注、苯海拉明和氯丙嗪分次静滴替代劳拉西袢治疗,功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿,G1,婴儿反流,G2,婴儿反刍综合征,G3,周期性呕吐,G4,婴儿腹绞痛,G5,功能性腹泻,G6,婴儿粪便滞留,G7,功能性便秘,出生后到,4,月龄小儿具有以下各项,1.,发作性易激惹、焦躁、哭闹，突然开始、突然停止；,2.,每天发作,3,小时以上，每周至少,3,天；,临床评估,绞痛（,colic,）指的是由于尿路、胆管、肠管阻塞所致的腹痛,;,“,婴儿腹绞痛,(infant colic)”,是,行为综合征,，指小婴儿的长时间的哭吵和难以安慰的行为,没有证据说明婴儿腹绞痛的哭闹是由于腹痛或身体其他部位疼痛所致,发生无明显原因，突然开始，突然停止，似乎多见于白天，,34,个月时哭闹自然停止（早产儿指相当于足月后的,34,月）。,发病的高峰年龄大约在,6,周，,12,周后减轻,专家小组达成一致意见将婴儿腹绞痛纳入儿童性胃肠病，主要是考虑到熟悉本病的症状，对于避免误诊误治是必要的,治疗,节拍器安静环境下每秒,2-3,次，可使患儿安静,常用“止哭”而非止痛的方法（如乘车）,如果怀疑是牛奶蛋白过敏或食管炎可给予短暂的试验性治疗如水解蛋白配方奶或抑酸药物,功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿,G1,婴儿反流,G2,婴儿反刍综合征,G3,周期性呕吐,G4,婴儿腹绞痛,G5,功能性腹泻,G6,婴儿粪便滞留,G7,功能性便秘,符合以下各项,1.,每天,3,次以上无痛、不成形便；,2.,症状持续,4,周以上；,3.,发生与,6,个月,3,岁；,4.,腹泻发生于清醒时；,5.,如果热卡供给足够,无生长停滞,临床评估,应询问近期肠道感染史、用药史、有无应用抗生素和更换食谱,通常小儿喂的过多，过多的果汁、山梨醇、碳水化合物、低脂肪食物,食物过敏,对于无生长迟缓者无须考虑吸收不良,治疗,避免限制饮食，以防热卡不足,能自愈,特殊饮食对本症无用,功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿,G1,婴儿反流,G2,婴儿反刍综合征,G3,周期性呕吐,G4,婴儿腹绞痛,G5,功能性腹泻,G6,婴儿粪便潴留,G7,功能性便秘,6,个月以下婴儿，具有以下二项,1.,每次排便至少用力或哭闹,10,分钟,才能排出大便,2.,无其他问题,临床评估和治疗,小儿排便用力时间长，伴大哭、尖叫、身体蜷曲和脸胀红，持续,10,分钟直到大便排出，呈软便和水样便，通常数周后自愈,婴儿粪便潴留是因腹压增高和盆底肌肉收缩不协调所致,开始两者协调是不经意的,最终学会排便,详细询问病史，包括喂养史,全面进行体检，包括直肠检查,记录小儿体重曲线,鼓励孩子学会排便，避免肛门刺激的方法，也不必用泻药,功能性胃肠病：新生儿和婴幼儿,G1,婴儿反流,G2,婴儿反刍综合征,G3,周期性呕吐,G4,婴儿腹绞痛,G5,功能性腹泻,G6,婴儿粪便滞留,G7,功能性便秘,4,岁以下小儿具有以下至少,2,项,症状持续,1,月以上,1.,一周,2,次或,2,次以下排便,;,2.,每周至少一次大便失禁,3.,具有粪便潴留的病史,4.,具有大便粗,硬的病史,5.,大便造成厕所堵塞,.,功能性胃肠病：青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,大便失禁,功能性胃肠病：青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,大便失禁,H1a,青春期反刍综合征的诊断标准,必须符合以下所有各项,1.,反复无病性反刍、反嚼或吐出食物,a.,进食后很快发生,b.,睡眠时不出现,c.,对针对,GERD,的治疗方法无效,2.,无干呕,3.,不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状,*每周至少发生一次，,2,月以上方能诊断,临床评估,餐后数分钟内反复的不费力的反流，再吞咽或吐口水是其临床特征,必须进行适当的检查排除胃食管反流病、贲门失弛缓、胃轻瘫、神经性厌食和食管狭窄等,可与青春期摄食障碍性疾病相关，有报道大约,1/3,的患者有抑郁、焦虑、强迫症行为等心理异常,治疗,对于无营养不良的患者，行为治疗可使,85%,的有症状儿童得到改善,综合治疗使大多数患儿恢复,三环抗抑郁药物对某些病人有效,对于体重下降的患儿须给予通过鼻空肠管或空肠造瘘管进行幽门后管饲,功能性胃肠病：青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,大便失禁,H1b,周期性呕吐诊断标准,必须同时符合以下二项,2,次或,2,次以上的持续数小时以上剧烈呕吐或干呕；,停止后恢复如常，正常状态持续数周至数月,功能性胃肠病：青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,大便失禁,H1C,吞气症诊断标准,至少符合以下,2,项,;,1.,吞气；,2.,因胃肠胀气导致腹胀；,3.,反复嗳气或肛门排气增多。,*一周至少,1,次发作，持续,2,月，方可诊断,临床评估,吞气症通常忽略,临床医师必须客观地加以识别,过度吞入空气通常见于焦虑症和哮喘危象患者,由于伴随腹胀，吞气症常被误认为胃肠动力障碍,慢性假性肠梗阻和吸收不良综合征,吞气症患儿的腹胀往往于睡眠时减轻或消失,氢呼气试验可用来排除糖吸收不良和细菌过度生长,治疗,向家长和患儿解释症状，消除疑虑,帮助患儿了解本病,缓慢进食,避免口香糖和碳酸盐饮料,各种缓解焦虑的心理治疗有助于本病的治疗,功能性胃肠病：青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,大便失禁,非周期性腹痛相关性,FGID,的警告症状和体征,持续性右上腹或右下腹痛；,吞咽困难；,持续性呕吐；,消化道失血；,夜间腹泻；,炎症性肠病、乳糜泻或消化性溃疡家族史；,熟睡时痛醒；,关节炎；,肛周疾病；,体重下降；,生长迟缓；,青春期落后；,不明原因发热。,功能性胃肠病：青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,大便失禁,H2a,功能性消化不良的诊断标准,必须包括以下各项,1.,持续或反复上腹痛或不适,2.,排便不缓解，大便次数、形状无改变,3.,不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状,*症状每周至少,1,次，,2,个月以上才能作出诊断,功能性胃肠病：青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,大便失禁,H2b,肠易激综合征的诊断标准,1.,腹部不适或腹痛同时有,2,种或,2,种以上以下情况，且发生时间占,25%,a,排便后改善,b,伴大便次数改变,c,伴大便性状改变,2.,不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状,*症状每周至少,1,次，,2,个月以上才能作出诊断,功能性胃肠病：青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,大便失禁,H2c,腹型偏头痛,腹型偏头痛、周期性呕吐和偏头痛是一个疾病的不同表型,儿童中发生率,1%4%,占小儿消化专科门诊,2.2%5%,多见于男孩（男：女为,3,：,2,）,平均发作年龄,7,岁，,1012,岁达高峰,偏头痛和运动障碍病的家族史支持本诊断,H2c,腹型偏头痛的诊断标准,必须具备以下各项,发作期的剧烈脐周疼痛持续,1,小时以上,数周到数月的间歇期，期间完全正常,腹痛影响日常生活,伴随以下至少,2,个症状,a,厌食；,b,恶心；,c,头痛；,d,畏光；,e,面色苍白,不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状,*,12,月内至少,2,次以上发作才能作出诊断,临床评估,慢性炎症性疾病几乎没有可能表现为症状呈突然发作而且在二次发作期间完全无腹痛,鉴别诊断：,泌尿系统或消化道的梗阻性疾病,胆道疾病,复发性胰腺炎,家族性地中海贫血,代谢性疾病如卟啉病,治疗,避免触发因素如含咖啡因、亚硝酸盐和胺类食物，情绪激动，旅行，长期饥饿，变换睡眠方式，暴露于闪烁的灯光下,发作频繁，可以应用苯唑替吩、心得安、赛庚啶、舒马普坦进行预防性治疗,有资料显示苯唑替吩治疗儿童腹型偏头痛有效,功能性胃肠病：青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,大便失禁,H2d,儿童功能性腹痛,应用罗马,诊断标准，儿科消化专科门诊中,418,岁儿童中功能性腹痛（,FAP,）发生率为,0%7.5%,罗马,诊断标准有严格的规定：腹痛必须呈持续性或近乎持续、与生理事件无关、腹痛不同程度影响日常生活,H2d,儿童功能性腹痛诊断标准,必须具有以下各项,1.,间歇性或持续性腹痛,2.,未达到其他,FGIDs,的诊断标准,3.,不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状,*至少每周,1,次，时间至少,2,月方可诊断,H2d1,儿童功能性腹痛综合征诊断标准,必须有,25%,的时间呈功能性腹痛，同时伴有以下至少,1,项,1.,失去部分日常功能,2.,另外的身体不适如头痛、肢体痛、或睡眠困难,*至少每周,1,次，时间至少,2,月方可诊断,临床评估,须行一些合理的筛选性检验，如血常规、血沉、,C,反应蛋白、尿常规等，生化检查（如肝、肾功能）,诊断性检验（如大便培养、大便寄生虫检测、针对糖代谢的氢呼气试验等）可根据患儿的先证症状、功能损害程度、家长的焦虑程度在临床上谨慎选择应用,治疗,“,生物,心理,社会”处理方法可用于,FAP,（,S,）,观察社会心理因素很重要,应对孩子和家长安慰鼓励并解释包括脑肠轴可能的机制，告之社会心理因素，包括诱发因素的作用,行为治疗均有益,最近的研究还显示西太普兰应用于再发性腹痛儿童疗效良好,功能性胃肠病：青少年儿童,H1,呕吐和吞气症,H1a,青春期反刍综合征,H1b,周期性呕吐,H1c,吞气症,H2,腹痛相关性功能性胃肠病,H2a,功能性消化不良,H2b,肠易激综合征,H2c,腹型偏头痛,H2d,儿童功能性腹痛,H2d1,儿童功能性腹痛综合征,H3,便秘和大便失禁,H3a,功能性便秘,H3b,非滞留性大便失禁,H3a,功能性便秘,由于功能性便秘和功能性粪便滞留通常重叠，此二病合并统称为“功能性便秘”,发育年龄,4,岁以上，达不到,IBS,诊断者，具有以下至少,2,项,1.,一周,2,次或,2,次以下大便,2.,至少一周,1,次大便失禁,3.,粪便滞留的姿势,4.,大肠运动疼痛和排便困难史,5.,直肠中可见粪块嵌顿,6.,大便粗硬导致厕所堵塞,H3a,功能性便秘的诊断标准,4,岁以上儿童必须符合以下所有条件,1.,一月至少,1,次随意不适当的场所排便,2.,不能以炎症、解剖、生化或新生物解释症状,3.,无粪便潴留,*症状时间至少,2,个月才可诊断,H3b,非潴留性大便失禁诊断标准,临床评估,定义：,4,岁以上儿童反复发生大便不解到厕所里，不伴有粪便潴留,了解真实病情以排除功能性便秘,非潴留性大便失禁患儿白天发生，体检无粪块触及,这些患儿常常有行为问题,治疗,耐心教育，不要责难,督促有规律的如厕并给予奖励,进行心理健康咨询和指导,可能需要长期治疗和随访才能获得成功,未来研究方向,确定诊断标准,目前的诊断标准是表决决定的，而非数据分析得到的,人群中流行病学调查,对高危人群的调查,定义尚未认识的,FGID,并制订诊断标准,临床医师培训内容中纳入对儿童虐待的评估和治疗,明确发病机制有助于更有针对性的治疗,探究“中枢神经系统,肠神经系统,免疫”的关系,探究儿童时期,FGID,对成年后的影响,系统研究炎症在儿童,FGID,的作用,