诊断学——咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛(侯欣)演稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸系统常见症状,咳嗽、咳痰,胸痛,咯血,呼吸困难,咳嗽与咳痰,Cough and Expectoration,咳 嗽,概 念,咳嗽,(cough)是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,咳嗽的发病机理,呼吸道内分泌物或异物等,刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维,喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。,延髓咳嗽中枢,咳嗽病因,1.,呼吸道疾病,：,炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺咳嗽反射。,2.,胸膜疾病,：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸咳嗽,3.,心脏疾病,：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽,4.,中枢性因素,：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,5.,其他：,胃食管返流，药物（ACEI）引起咳嗽,咳 痰 概 念,咳痰,(expectoration)：,借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。,咳嗽、咳痰的临床表现及其意义,咳嗽的性质,：,（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。,（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。,咳嗽的临床表现及其意义,咳嗽的时间与节律,：,（1）,发作性咳嗽,：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、,百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘,等）,（2）慢性咳嗽,：慢支炎、支扩、结核、肺脓肿等,（3）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心衰、肺结核等,（4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿,等,咳嗽的临床表现及其意义,咳嗽的音色,：,（,1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等,（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等,（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等,（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,咳嗽的临床表现及其意义,痰液的性质和痰量,：,粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性,铁锈色痰-肺炎球菌 黄/翠绿色痰-铜绿假单孢菌,脓痰有恶臭-厌氧菌 灰绿/红砖色痰-克雷伯杆菌,大量泡沫痰-弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰急性左心衰痰白,粘稠、牵拉成丝难以咳出-白色念株菌感染,大量脓痰-支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等,咳嗽的分型,急性咳嗽：,持续时间3周,鼻后滴漏综合症、哮喘、胃食管返流等,咳嗽、咳痰时伴随症状或体征,咳嗽咳痰伴发热（感染性等）,咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）,咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤、肺脓肿等）,咳嗽伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）,咳嗽伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）,咳嗽咳痰伴杵状指,（,支扩、肺脓肿、肺癌等）,咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等）,问诊思路,发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。,咳嗽的性质、程度、音色、时间等,咳痰的颜色、性状、量、气味等,伴随症状,掌握咳嗽、咳痰的临床表现及意义,咯 血,Hemoptysis,概 念,咯血（Hemoptysis）,喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出称为咯血。,咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾病均可导致咯血，临床最常见的是呼吸系统和循环系统疾病。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。,病因与机制,1.,呼吸系统疾病,常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等,少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、肺梗塞、肺吸虫,机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自,身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管,破裂所致。,2.,心血管疾病,常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动脉高压、房缺等,机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管,内膜破裂。,3.,其他,血液病（血小板减少），急性传染病（钩端螺旋体病），,风湿疾病（Goodpastures syndrome）等,临床表现及意义,年龄,：青壮年-肺结核、支扩、风心病,中老年吸烟-肺癌,咯血量,：,小量500ml/24h,大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿,肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。,支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。,临床表现及意义,颜色和形状,：,铁锈色痰 肺炎球菌肺炎、肺泡出血,砖红色胶冻血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎,咯鲜血结核，支扩，肺脓肿,暗红色血痰 肺淤血,粉红色泡沫血痰 左心衰,伴随症状,发热,咳嗽、咳痰,胸痛,皮肤出血点,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血,病因 结核，支扩、肺炎、溃疡、肝硬化、急性出血,肺脓肿、肺癌、心脏病 性胃炎等,出血征兆,喉部痒、咳嗽，胸闷 上腹不适、恶心呕吐,出血方式 咯出 呕出,血色 鲜红 暗红，咖啡色,混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液,PH 碱性 酸性,黑便 除非咽下，否则没有 有，柏油样便,痰性状 血痰持续数日 无痰,问诊思路,是否为咯血？,表现：患者的年龄，病程，血量，颜色及性状,伴随情况,何系统疾病导致的咯血？（呼吸，循环，血液等系统的其他症状）,掌握,咯血的临床表现及意义？,咯血与呕血的区别？,胸 痛,(chest pain),胸痛是常见的临床症状,美国拟诊ACS胸痛住院400万例/年,30万 90万 约80-90万 200万,SCD AMI UAP Non Cardiac,概念,胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。,炎症,外伤,肿瘤或理化因素造成的损伤,组织内所产生的各种化学物质或组织张力,肋间神经感觉纤维,脊髓后根的传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维、,支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维,隔神经感觉纤维等,胸 痛,胸痛的发病机制,与即刻疼痛有关,K+、H+、组胺,与缓慢疼痛有联系,缓激肽和5-羟色胺,化学物质,胸痛的发病机制,内脏疾病除产生局部疼痛外，,由于某一内脏与体表某一部分接受,相同脊神经后根的传入神经支配，,则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮,质，除可产生局部疼痛外，还可出,现相应的体表疼痛感觉，称为放射,性疼痛。,如心绞痛放射至,左肩及左前臂内侧皮肤,；胆绞痛放射到右肩背。,放 射 性 疼 痛,病 因,胸壁疾病：,皮肤及皮下组织、神经肌肉、胸骨肋骨等,心血管疾病,：心绞痛、心梗、心包炎、动脉瘤等,呼吸系统疾病,：胸膜炎、肺炎、,气胸、肺癌等,纵隔疾病：,纵隔炎症、肿瘤等,其他：,膈下脓肿、,腹部器官的牵涉痛等。,临床表现,发病年龄,：,青壮年结核性胸膜炎，气胸，心肌炎,老年人心梗，心绞痛，肺癌,胸痛部位：,带状疱疹，典型心绞痛,胸痛性质：,刀割样痛，烧灼痛，压榨痛，闷痛,持续时间：,阵发性，持续性,影响疼痛的因素：,诱因，加重，缓解因素,不同疾病胸痛的特点：,20页表格,自发性气胸、结核性胸膜炎、心绞痛、心肌梗死、肋间神经痛、支气管肺癌、食管疾病等 胸痛特点,伴随症状,发热（炎性）,吞咽困难或咽下痛（食管炎）,呼吸困难（大叶性肺炎，胸腔积液，气胸，肺梗死）,苍白，大汗，血压下降（心梗，夹层动脉瘤，大面积肺梗死）,小疱疹（带状疱疹）,问诊思路,年龄，既往病史,起病缓急，诱因,疼痛部位、性质、持续时间、轻重、加重与缓解的方式,伴随症状：,发热，吞咽困难，呼吸困难，小疱疹，压痛，咳嗽，咳痰,掌握,不同疾病的胸痛特点？,呼 吸 困 难,(Dyspnea）,概 念,呼吸困难,(dyspnea),是指患者有感到“空气不足”、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。,病因分类及机制,1.,呼吸系统疾病,：,影响肺的通气、弥散与交换功能缺氧,肺疾病：炎症、淤血、水肿、广泛纤维化等,气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道,狭窄或梗阻；支哮,胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等,膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等,神经或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等,病因分类及机制,2.,心脏疾病,：,各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）肺弥散、气体交换差缺氧。,夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰,3.,中毒,：理化因素或严重代谢障碍呼吸功能紊乱缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。,4.,血液系统疾病,：血液中的红细胞携氧能力缺氧，如重度贫血、高铁血红蛋白血症等,5.,神经精神性疾病,：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压；精神疾病：癔病,呼吸困难临床表现及意义,1.,吸气性呼吸困难：,特点是吸气费力，显著困难，吸气期延长。严重时出现“三凹征”（three depression sign），即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，常伴有干咳及吸气性喉鸣。,见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻（可以是,炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起）。,呼吸困难临床表现及意义,2.,呼气性呼吸困难:,特点是呼气费力，呼气期明显延长，,常伴有哮鸣音,提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄。,临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞,性肺气肿等,呼吸困难临床表现及意义,3.,混合性呼吸困难,:特点是吸气和呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。,病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。,临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、肺栓塞、矽肺、肺间质纤微化、大量胸腔积液等。,呼吸困难临床表现及意义,4,.心脏疾病（心源性）呼吸困难,（1）,左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。,其发生原理是反射性的。,I.肺泡内张力，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经,反射性兴奋呼吸中枢。,II.肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少,III.肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换,.肺循环压力，刺激呼吸中枢,呼吸困难临床表现及意义,（,2）右心功能不全：体循环淤血,其机理是：,.右心房与上腔静脉压力，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢,.血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢,.并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限。,呼吸困难临床表现及意义,（3）心源性呼吸困难的特点：,劳累时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧时加,重，坐位时减轻(,端坐呼吸,orthopnea)。,夜间阵发性呼吸困难；,因睡眠时迷走神经兴奋性增 高，使冠脉收缩；肺活量和下肢静脉回流增加肺淤血；小支气管收缩；呼吸中枢敏感性降低。,（4）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、,心源性哮喘,cardiac asthma、夜间阵发性呼吸困难）,突发性，带哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音/湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等,呼吸困难临床表现及意义,5.,中毒因素呼吸困难,代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢深而长的呼吸酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸),急性感染时，机体代谢，血液温度及血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢呼吸加快；,某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒 抑制呼吸中毒呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）,呼吸困难临床表现及意义,6,.血液系统疾病,：,严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、CO中毒等，致使红细胞携带氧能力血含氧量呼吸加速，心率。,大量失血（或休克）刺激呼吸中枢呼吸困难,呼吸困难临床表现及意义,7.,神经精神疾病,颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼 吸中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。,精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅,发热：呼吸系统感染性疾病,胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺癌等,喘鸣、窒息感：支气管哮喘、心源性哮喘等,咳嗽咳脓痰：呼吸系统感染性疾病,昏迷：脑出血、脑膜炎、中毒、肺性脑病等,呼吸困难,伴随症状,问诊思路,诱因、起病缓急、时间,表现、类型，与体位活动的关系,伴随症状,既往病史、用药史等。,思考,吸气性呼吸困难与呼气性呼吸困难的鉴别？各见于哪些疾病？,谢谢,