抑郁症讲演稿.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,抑郁症的现状、临床与,治疗新进展,上海市交通大学医学院,袁训初,抑郁症的流行病学和现状,抑郁症的临床特点和诊断,抑郁症的药物治疗和发展,抑郁症治疗的新理念,一、抑郁症的流行病学和现状（,1,）,WHO,资料,1、抑郁症是目前世界上最易致残疾的疾病之一；,2、是所有疾病中自杀率最高的疾病；,3、终生患病率居高不下；,4、90%的病人呈反复发作；,5、年疾病负担比较高。,Greden JF，2001；Frank E，2001,抑郁症的流行病学和现状(2),研究表明,：,1、抑郁症的误诊率高达50%；,2、4080%的抑郁症不寻求治疗；,3、40%的病人治疗期小于6个月；,4、社会功能受到明显影响；,5、生活质量比正常人差。,Demyttenaere K，2001；Frank E，2001,抑郁症的流行病学和现状(3),临床事实：,1、1/3的病人会成为难治性病人；,2、至少20%的病人可出现药物性躁狂；,3、临床痊愈率不理想，50%有残留症状；,4、不是所有的抑郁症病人具有自知力；,5、治疗的依从性相当不理想。,抑郁症的流行病学和现状(4),WHO(1996),调查综合医院就诊者的心理障碍,发现精神与行为障碍患者，占就诊总数24%，最常见的为抑郁症、惊恐障碍、广泛性焦虑症、神经衰弱及酒滥用问题，抑郁症和恶劣心境达12.5%,通科医师对上述疾病的识别率仅为15.9%，对抑郁症的识别率为21%。对抑郁、焦虑等病主要是用镇静剂治疗(78.9%)，而没有1例使用抗抑郁药或转诊干预治疗,国内调查：,抑郁症的性别年龄因素,女性应付能力低于男性，女性更易患抑郁症为,25%,，男性,10%.,最近几年来，美国国家精神卫生检查所（,NIMH,）资料表明，抑郁平均发病年龄已降至,24-26,岁。约有,6%-8%,的青少年被诊断为抑郁。有案可查，约,3%,的,6-12,岁儿童被诊断为抑郁。,抑郁症的遗传因素,至今尚未明确，是一个基因还是多基因携带抑郁的易感性，但是与追踪调查提示：,父或母,+,同胞,=25%,父,+,母,+,同胞,=40%,祖辈抑郁起病越早，遗传可能性就越大，后辈年龄越小，抑郁的易感性就越大。,不同人群抑郁障碍的患病率：,一般人群 5.8%,慢性疾病人群9.4%,住院病人 33%,年老住院病人36%,癌症门诊病人 33%,住院病人 42%,脑卒中病人47%,帕金森病人39%,心肌梗死病人45%,Koenig,等(1978)报道躯体疾病患者伴有抑郁高达25%-45%,不同人群抑郁障碍的患病率,抑郁障碍是常见的心理障碍，主要抑郁心境、思维迟缓和思维内容障碍以及意志活动减退为主，多数病人还存在各种躯体症状。,二、抑郁症的临床特点及诊断,1.抑郁心境抑郁障碍特征性症状(90%),主要表现自我感觉差、心烦意乱、苦恼、悲伤、绝望；可出现焦虑、激越(约60%),2.丧失兴趣不能体验乐趣，丧失既往生活的热忱和乐趣,3.精力丧失感到精力不足、疲乏、无力、丧失积极性和主动性,抑郁症的主要临床表现（,1,）,抑郁症的主要临床表现（,2,）,4.自我评价低过分贬低自己(约占75%)，有无用、无价值、无望、无助感，伴强烈内疚和自责,5.精神运动性迟滞精神活动呈显著、持久、普遍的抑制，集中注意力困难、记忆力减退，思维迟缓、言语和动作减少,6.自杀观念和行为抑郁障碍的自杀率比一般人群约高20倍，长期追踪抑郁障碍因自杀身亡者约为15%-25%。在自杀人群中约有45%75%患有抑郁障碍。世界范围内致残性疾病排列中抑郁症位居第四。,自杀的特点：,在疾病的早期或突然“好转”期,无征兆，突然发生,采取十分意外的形式，用需忍受极大的痛苦的方式来自杀,有扩大自杀倾向,抑郁症的主要临床表现（,3,）,7.昼夜节律昼重夜轻的变化是抑郁障碍典型症状，发生率约54%,8.躯体或生物学症状主要表现为食欲下降、体重减轻、性欲减退、早醒,9.其他精神症状,伴有焦虑、强迫或惊恐发作,有幻觉及自罪、贫穷、虚无、疑病等妄想，幻觉内容与妄想协调,抑郁症的主要临床表现（,4,）,抑郁症的治疗目标,减轻,/,消除症状、体征,恢复社会功能（工作、学习、生活）,最大限度减少复发,治疗的针对性,自始至终、全面改善抑郁的核心症状,三、抑郁症药物治疗的发展,治疗药物的选择,抗抑郁药物的发展,五、六十年代：,TCAs,MAOIs,丙咪嗪,苯乙肼,七十年代：四环类、杂环类抗抑郁药物,马普替林，曲唑酮,八十年代：,SSRIs,氟西汀，赛乐特，舍曲林，,氟伏沙明，西肽普兰,九十年代：文拉法辛、米他扎平、尼法唑酮,近年来：米氮平、度洛西汀、,盐酸坦度罗酮、盐酸安非他酮、,盐酸曲唑酮、盐酸丁罗环酮,（一）单胺氧化酶抑制剂,通过抑制中枢神经系统单胺类神经递质的氧化代谢而提高神经元突触元间隙浓度，单胺氧化酶有,MAO-A,和,MAO-B,两个亚型，因其与多种药物和食物相互作用，易导致高血压危象和肝损害，目前已不用于临床。此药仍不宜与其他类型的抗抑郁药和抗精神病药物合用。换用其他抗抑郁药需停药,2,周以上。,（二）三环类抗抑郁药,三环类抗抑郁药的主要药理作用是对突触前单胺类神经递质再摄取的抑制，使突触间隙,NE,和,5-HT,含量升高从而达到治疗目的。三环类抗抑郁药对上述两种神经递质的作用选择性不高，此外对突触后,1,、,H1,、,M1,受体的阻断作用常可导致低血压、镇静、口感和便秘等不良反应。三环类抗抑郁药不良反应较多，耐受性差，过量服用导致严重心律失常，有致死性。因其临床疗效较好，起效相对较快，对伴焦虑的抑郁患者、严重病例，特别是住院患者仍可选用。,（三）选择性,5-HT,再摄取抑制剂（,SSRIs,）,主要药理作用是选择性抑制,5-HT,再摄取，使突触间隙,5-HT,含量升高而达到治疗目的。对急性期和长期治疗的疗效与,TCAs,相当，与,TCAs,比较具有高度安全性和耐受性，心血管系统的安全性高。对焦虑症状的疗效好，对老年患者耐受性好和安全性高，成为全球公认的的一线抗抑郁药物。此类药物包括：,氟西汀,、,帕罗西汀,、,氟伏沙明,、,舍曲林,和,西肽普兰,。,氟西汀,Fluoxetine,帕罗西汀,Paroxetine,舍曲林,Sertraline,氟伏沙明,Flovoxamine,西酞普兰,Citalopram,SSRIs,（,5-HT,再摄取抑制剂）,SSRIs,的药用特点,主要药理作用是选择性抑制,5-HT,再摄取，使突触间隙,5-HT,含量升高而达到治疗目的,有效率均在,60,-79,之间；一年复发率在,13,-26,之间,特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便,白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或,1/4,量开始，酌情缓慢加量,SSRIs,的不良反应,不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比,TCAs,轻,神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为狂躁发作,胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘,过敏反应：皮疹,性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失,其它：罕见有低钠血症、白细胞减少,左洛复,文拉法辛,西酞普兰,左旋西酞普兰,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,CYP 1A2,CYP 2D6,CYP 2C9/10,CYP 2C19,CYP 3A3/4,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,无或极小的影响,(150%)*,*,该抗抑郁药与经此,CYP,酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比,美国门诊抑郁诊治指南第二版中对于抗抑郁药对,P450,酶影响的比较,Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care Practitioner,SSRIs,对,P450,酶的影响,氟西汀（百优解）,唯一能拮抗,5HT2C,的,SSRI,5-HT,Stahl SM.J Clin Psychiatry 2002;63:1.,5HT,2c,5HT,2c,5HT,2c,NE,DA,NE,NE,DA,DA,NE,DA,GABA,5HT,2c,受体,百优解,5-HT,需要加用非典型抗精神病药,:,当希望快速起效时,当患者因缺乏疗效而心灰意冷时,当安全性是首要考虑的问题时,当社会心理功能极度受损时,Kitner GI,Ryan CE,Solomon DA.Realistic expectations and a disease management model for depressed patients with persistent symptoms.,J Clin Psychiatry.2006;67:1412-1421e,对治疗困难和（或）难治性抑郁症患者，在抗抑郁药的基础上加用非典型药物，是合理的，当希望更快的产生疗效时，尤其如此。,Shelton R,Tollefson GB,Tohen M,et al.A novel augmentation strategy for treating resistant major depression.,Am J Psychiatry.2001;158:131-134.,研究证据支持低剂量使用一种抗精神病药物进行为期,24,周的治疗。当同时合用抗抑郁药时，选择抗精神病药物时应依据患者以前对药物的反应、主要不良反应、患者的喜好以及额外经济负担来考虑。,加用非典型药物能够增加,15,至,40,的缓解率。,除了接受药物治疗之外，患者也需要学会如何对待自己的疾病以及以何种方式改善其社会职业功能和生活质量。,Keitner GI,Ryan CE,Solomon DA.Realistic expectations and a disease management model for depressed patients with persistent symptoms.,J Clin Psychiatry.2006;67:1412-1421,帕罗西汀（赛乐特）,抗抑郁作用与,TCA,相似，副反应小。目前研究用于情感性障碍和肌阵挛综合征的治疗。适用于各种抑郁症以及伴有明显焦虑症状、睡眠障碍的抑郁症。对重型抑郁自杀意念的消除和预防作用较好。,本药心血管副反应小，不良反应主要有口干、恶心、呕吐、食欲减退。其他尚有失眠、嗜睡、乏力、多汗、性欲减退、头痛、眩晕、震颤。,赛乐特是目前唯一被,SFDA,批准,用于治疗抑郁障碍和多种焦虑障碍的,SSRIS,SFDA,批准的,SSRIs,治疗谱,由于抑郁症和焦虑障碍相关的精神疾病共病程度高，医师在无法确定有综合症状的患者是患抑郁或焦虑症时，应尽可能,采用既能治疗抑郁也能治疗焦虑的抗抑郁药物,。*,*,John P.Feighner,Overview of Antidepressants Currently Used to Treat Anxiety Disorders,J Clin Psychiatry 1999;60:(suppl 22):18-22,*David J.Nutt,Care of depressed patients with Anxiety Symptoms,J Clin Psychiatry 1999;60:(suppl 22):23-27,赛乐特与其它药物的相互作用少,赛乐特只对,CYP450,酶系中,2D6,有抑制作用,与其他,CYP,酶系无作用,药物相互作用较少,Nemeroff CB,DeVane CL,Pollock BG.Newer antidepressants and the cytochrome P450 system.Am J Psychiatry,1996;153(3):311-320.,几种常用抗抑郁药对,CYP450,酶系的影响,赛乐特具有良好的安全性，不良反应少,70,岁及以上病人每,1000,人月不良反应事件的最高发病密度,Fiona,等关于比较氟伏沙明，氟西汀，舍曲林和帕罗西汀有效性和安全性的观察队列研究显示：总体上来说，赛乐特、舍曲林和氟西汀具有相似的不良反应事件发生密度，明显低于氟伏沙明,Fiona J.Mackay BM,MRCGP,Nicholas R.Dunn MA,BM,MRCGP,Lynda V.Wilton BSc,PhD,A Comparison of Fluvoxamine.Fluoxetine,Sertraline and Paroxetine Examined by Observational Cohort Studies,Pharmacoepidemiology and Drug Safety,Vol.6:235-246(1997),舍曲林（左洛复）,5-,HT,能神经,选择性抑制中枢神经突触前膜对5-,HT,再摄取，,增加突触部位有效5-,HT，,从而增强兴奋传导效力,选择性好：对胆碱能，组织胺能，肾上腺能受体没有直接作用；对多巴胺的再摄取有一定抑制作用,作用强度高：阿米替林的200倍，氟西汀的36倍,体内代谢为去甲舍曲林后就几乎没有抗抑郁作用,作用机制：,A,：,5-HT,合成,B,：,5-HT,释放,C,：,5-HT,吸收,D,：,5-HT,能神经冲动传导,E,：,5-HT,再摄取,F,：,5-HT,代谢,左洛复通过抑制中枢神经系统突触前神经元对,5-HT,再摄取而调整突触间隙的5-HT的有效浓度,A,B,C,D,E,F,SSRIs,：,5-,羟色胺再摄取抑制剂,5-HT,：,5-,羟色胺,左洛复是强效和高选择性的,SSRIs,左洛复中文说明书,.,IC,50,值越小，对5-,HT,再摄取的抑制能力越强,Hyttel,J.,Int Clin Psychopharmacol,1994;9(suppl 1):19-26.,抑郁情绪,焦虑,惊恐发作,恐怖症,贪食,强迫症,5-HT,功能不足可导致的症状,IC,50,：半数抑制浓度常数,左洛复是对,5-HT,再摄取抑制作用最强的,SSRIs,SSRIs,对,5-HT,再摄取抑制作用的,IC,50,值比较,药品名称,IC,50,值,左洛复,0.19,帕罗西汀,0.29,西酞普兰,1.8,氟伏沙明,3.8,氟西汀,6.8,DA,：多巴胺,SSRI类药物中，左洛复对DA的再摄取具有抑制作用,左洛复中文说明书,.,41,Bolden-Watson&Richelson,.,Life Sci.1993;52(12):1023-1029.,不同抗抑郁药对,DA,再摄取抑制作用的比较,与,DA,受体的亲和力,(1/Ki100),拮抗,5-HT,引起的催乳素水平升高,不影响注意力,改善认知功能,增加突触间隙,DA,水平,左洛复对,DA,具有独特的再摄取抑制作用,舍曲林适应症,急性期治疗,长期治疗,抑郁症,月经前焦虑障碍,创伤后,应激障碍(,PTSD),惊恐,强迫,社交恐怖,儿童强迫症,第一个被批准用于,6岁以上儿童的,SSRI,第一个被批准治疗,PTSD,的药物,第一个被批准用于,社交恐惧症,长期治疗的药物,【,解读,】,左洛复很少引起镇静作用、抗胆碱作用,(,如口干、便秘等,),和心脏毒性,(,如心率、血压的变化等,),，是安全性很高的抗抑郁药,左洛复中文说明书,.,左洛复卓越的安全性也与其药理作用有关,舍曲林的耐受性特征,耐受性:,焦虑,激越或神经质发生率低,体重稳定,因不良反应导致的治疗中断发生率低,因症状导致治疗中断发生率低,药物之间相互作用小,用于心肌梗死后与不稳定性心绞痛的研究,与,安慰剂相比，,舍曲林,维持,治疗耐受良好,0,5,10,15,20,25,30,35,头痛,失眠,性功能障碍,出汗增加,体重增加,腹泻,口干,恶心,眩晕,疲乏,消化不良,疼痛,Patients(%),舍曲林(,n=77),安慰剂(,n=84,),*,*,*,p,0.01*,p,0.05,Keller MD,et al.JAMA,1998;,280,:166572,.,恶 心，呕吐，腹泻,震 颤，眩晕，失眠，嗜睡，口干,性功能障碍,低剂量发生率低,老年与青年相似,与其他,SSRI,类药物相比，舍曲林不良反应小,主要不良反应,：,服用舍曲林出现的阳萎及性功能障碍的比率低,0,5,10,15,20,25,30,35,40,%发生率(n=200),性功能障碍,*,p,60岁的抑郁症患者，数字替代试验）,0,2,4,6,8,10,0,2,4,6,8,10,12,周,Number correct,(mean change from baseline),舍曲林 50100,mg/d(n=117),氟西汀 2040,mg/d(n=119),*,p,0.05,*,*,Newhouse et al(2000),51,使用方法：每日一次，早晚均可，可与食物同服，也可单独服用,初始治疗：每日服用一片,(50mg),剂量范围：,50-200mg/d,剂量调整：因左洛复具有线性药代动力学特征，疗效不佳而对药物耐受性较好的患者可增加剂量，剂量的调整时间间隔不应短于,1,周，服药,7,日内可见疗效,左洛复说明书,.,左洛复说明书推荐治疗剂量,药品名称,范围,(mg/d),低剂量,中位剂量,高剂量,舍曲林,50-200,125,Lancet,研究中舍曲林推荐的中位剂量为,75-125mg/d,舍曲林的禁忌证,禁忌证：舍曲林过敏,慎用：,MAOI,锂 盐,癫 痫,53,氟伏沙明（兰 释）,兰释是于,1984,年上市的全球第一个,SSRIs,药物，也是第一个被美国,FDA,批准用于强迫症治疗的,SSRIs,药物。,兰释于,2000,年在中国上市，上市以来得到了国内精神科领域专家的广泛认可，被广泛地用于强迫症和抑郁症的治疗。,2009,年进入国家医保目录。,54,氟伏沙明对,Sigma-1,受体的亲和力最强,1,1),Narita N et al,1996.,2),Langa F et al,2003.,3),Mamiya T et al,2000.,4),Maurice T et al,1999.,5),Maurice T et al,1996.,对,Sigma-1,受体的亲和力（,Ki,比值）,帕罗西汀 西酞普兰 氟西汀 舍曲林 兰释,SSRI,对,Sigma,受体的亲和力,(Ki,比值,1/2)(1).,兰释是对,Sigma-1,受体亲和力最强的,SSRI,药物,55,Sigma-1,受体,Sigma,受体,于,1976,被发现,Sigma-1,受体,于,1996,被克隆出,是一种具有动态活性的内质网状膜蛋白。该蛋白为一个单链氨基酸，含有,223,个氨基酸，和疏水性区域，显示该蛋白具有两个穿膜区,Sigma-1,受体,通过脑内,NMDA,受体调节谷氨酸系统,Sigma-1,受体,和与脑内多个神经递质系统,(DA,5-HT,NE,ACh,等,),具有相互作用,Sigma-1,受体,在,病理生理学和神经心理学方面起着重要作用,(Duncan&Wang,Exp Eye Res,2005),56,Sigma1,受体的临床意义,Langer et al.,2003;Maurice et al.,1996,1999;Urani et al.,2001,Mamiya et al.,2000,Kamei,et al.,1998;Egashira et al.,2007,1,受体激动剂，改善抑郁、焦虑症状，治疗强迫，,改善认知功能，恢复患者正常的工作和生活能力。,抗焦虑,减少应激,抗,OCD,提高学习能力,改善记忆,改善攻击行为,抗抑郁,精神病性,症状,57,激活,Sigma-,1,受体的神经传递，兰释带来的独特临床意义,保护认知功能,治疗强迫症状,抗精神病作用（精神病性抑郁症）,抗焦虑作用,(,抑郁症伴焦虑）,减少可卡因滥用（滥用药物）,西肽普兰（喜普妙）,双相抑郁（,BD,），为双相精神障碍的抑郁相，是情感性精神障碍的一种。双相精神障碍的药物治疗的首要目标是阻止躁狂或是抑郁的再发生，然而对于双相精神障碍的患者，抑郁引起的后果往往要比躁狂严重，所以治疗抑郁尤为重要。临床上应用的,Ads,种类越来越多，不同类别,Ads,出现的转躁率也各不相同。西肽普兰在,SSRIs,中转躁率低：西肽普兰在,SSRIs,中选择性最高，对去甲肾上腺素能系统没有作用，不易引起躁狂发作。,优点,西肽普兰有效改善卒中后抑郁患者的认知、神经功能和日常生活能力。,西肽普兰具有潜在的心肌保护机制。,西肽普兰,40mg/,日治疗显著改善伴心血管疾病患者的血管性抑郁症状。,CREATE,研究显示：西肽普兰有利于治疗合并心血管疾病（包括冠心病、卒中、外周动脉疾病、糖尿病）的血管性抑郁。,受体选择性高会更少出现心脑血管副作用。,（四）,5-HT,与,NE,再摄取抑制剂（,SNRIs,）,代表药物为,文拉法辛,和,度洛西汀,，具有,5-HT,和,NE,双重再摄取抑制作用，在高剂量时还产生对,DA,再摄取抑制作用。此药物特点是疗效与剂量有关，低剂量时作用谱和不良反应与,SSRIs,类似，剂量增高后作用谱加宽，不良反应也相应增加。,文拉法辛的受体模式图,SRI,DRI,NRI,SNRI,S,erotonin-,N,oreinphrine,R,euptake,I,nhibitor,主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取,作用机制,抑制,5-HT,再摄取,抑制,NE,再摄取,温和抑制,DA,再摄取,文拉法辛（,怡诺思,）,双重作用机制，全面治疗抑郁焦虑,NE=,去甲肾上腺素；,5-HT=5,羟色胺,警觉性降低,工作记忆下降,精力下降,注意力受损,动机减少,惊恐,/,恐怖,冲动,食欲降低,强迫,攻击,抑制情绪,易激惹,认知功能受损,焦虑,疼痛,NE,不足,5-HT,不足,传统,SSRIs,5-HT,不足,怡诺思,治疗抑郁障碍的临床治愈率显著高于,SSRIs,Thase ME,et al.Br J Psychiatry 2001;178:234-241.,+10%,45%,临床治愈率,(%),(HAM-D,17,7),*,怡诺思,vs.SSRIs P0.005,*,怡诺思,vs.SSRIs P0.001,35%,怡诺思,起效快,：一周缓解抑郁/焦虑症状,Guelfi,et.al,Clin.Neuropharmacol,1992,*,p0.05,*p0.01,*p0.001 vs placebo,-20,-15,-10,-5,0,基线,4,天,1,周,2,周,3,周,4,周,安慰剂,怡诺思,(n=47),(n=46),*,*,*,*,*,安慰剂(,n=123),怡诺思(,n=115),周,10,12,14,16,18,20,22,24,26,0,1,2,3,4,6,8,12,16,20,24,28,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,HAM-A,评分(焦虑）,MADRS,评分（抑郁）,怡诺思,治疗抑郁焦虑共病的疗效显著优于,SSRIs,Silverstone PH,et al.International Clinical Psychopharmacology 2002;17:273-280.,抑郁焦虑症状消除,的患者比例,(%),*,怡诺思,vs.SSRIs P5%,并且至少,2,倍于安慰剂组的不良反应。,Hudson JI,et al.,Hum Psychopharmacol Clin Exp,.2005;20:327-341.,*p,.001,vs.,安慰剂,8,个研究的汇总数据,%,发生率,0,5,10,15,20,25,度洛西汀,40-120 mg/day,(n=1139),安慰剂,(n=777),*,*,*,*,*,*,*,食欲减退,多汗,嗜睡,乏力,便秘,口干,恶心,（五）,NE,能和特异性,5-HT,能抗抑郁药（,NaSSA,）,米氮平为此类药物代表。另一药物米安舍林有类似的作用机制。,NaSSA,主要通过阻断中枢突触前去甲肾上腺素能神经元,2,自身受体及异质受体，增强,NE,、,5,从突触前膜的释放，增强、传递及特异性阻滞、受体，此外对受体也有一定的亲和力，同时对外周去甲肾上腺素能神经元突触,2,受体也有中等程度的拮抗作用。,结 论,在抗抑郁治疗中，经过急性期治疗达到病性稳定后的长期维持治疗是必要的,瑞美隆作为具有和双重作用机制的新型抗抑郁药类抗抑郁药，其作为抑郁症的长期维持治疗具有良好的效果，患者复发率低、疗效稳定,难治性抑郁的概念,在精神病学临床工作中，界定难治性抑郁障碍目前至少应该满足一下几个条件：,使用过两种或两种以上不同类型的抗抑郁剂,足剂量和足疗程地用药,患者对于治疗的依从性良好,在这几种条件满足的情况下如果仍然收效不佳（减分率），就可以称之为“难治性抑郁障碍”。,瑞美隆能有效治疗,SSRI,治疗失败的重症抑郁,研究目的：研究对治疗无效或无法耐受的抑郁患者更换米氮平治疗的有效性与安全性,研究方法：开放标记、周研究名（氟西汀、帕罗西汀、舍曲林）治疗失败的抑郁患者被纳入研究。主要有效指标为,研究结果：对于治疗无效的抑郁患者来说，立即更换为米氮平治疗是有效安全的,无论是否经过清洗期，从更换为米氮平均可有效治疗无效的抑郁患者,结 论,瑞美隆作为新型抗抑郁药，其单一用药可以有效改善抑郁症状，且对于使用其他抗抑郁药疗效不佳或无法耐受的患者也有很好疗效，且可以立即换药,瑞美隆在与其他抗精神病药物联合应用时的疗效比单一用药更好且耐受性良好,瑞美隆不仅仅是抑郁患者的一线选择，同时为医生治疗难治性抑郁提供了更好的选择,1.,Kessler et al.Arch Gen Psychiatry,1995 2.DSM-IV 3.Rasmussen.Psychopharmacol Bull,1988 4.Van Ameringen et al.J Affect Disord,1991 5.Brawman-Mintzer,Lydiard RB.J Clin Psychiatry,1996 6.Stein et al,Am J Psychiatry,2000,抑郁症,创伤后应激障碍,（PTSD),社交恐怖,（SP),强迫症,(,OCD),惊恐障碍,(PD),广泛性焦虑障碍,(GAD),8,-39,与,GAD,共病,5,67,与强迫症共病,3,34,70,与社交恐怖症共病,4,6,48,的患者与,PTSD,共病,1,50,60,的患者与惊恐障碍共病,2,四、抑郁症治疗的新理念,（,1,）抑郁 焦虑 共病,终生共病率,、更重的功能损害,、更明显慢性趋势,、更高的自杀风险,、更大的疾病负担,、更大的治疗难度,6、更加不良的预后,抑郁与焦虑共病较单病障碍,81,四、抑郁症治疗的新理念,（,2,）痊愈治疗,1960s,1980s,1990s,TCAs,SSRIs,SNRIs,治疗作用,治疗靶症状,广谱作用,选择作用,多重作用强化治疗,情绪症状,抑郁,/,焦虑症状,抑郁,/,焦虑,/,躯体症状,抑郁症治疗的进展,82,HAM-D,17,总分,15,7,抑郁,有效：比基线,HAM-D,17,分值减少,50%,或,HAMD-1715,临床治愈：,HAM-D,17,7,，症状消失,HAM-D,17,评分,(,可能的最高分,=52),Nierenberg AA,Wright EC.,J Clin Psychiatry,.1999;60(suppl 22):7-11,抑郁症和治疗的进展,抑郁症的治疗目标已经从,有效,提高到,临床治愈,83,1.Frank E,et al.,Arch Gen Psych.,1991;48(9):851-855.2.Montgomery SA,et al.,Br J Psych.,1979;134:382-389.,3.Judd LL,et al.,J Affect Disord.,1998;50:97-108.4.Keller MB.,J Clin Psych,.2004;65(S4):53-59,抑郁症的临床治愈,临床症状,基本消失,HAM-D,7,1,MADRS,10,2,功能恢复,临床治愈,复发风险,降至最低,84,Keller MB,et al.,Arch Gen Psychiatry,1992;49(10):809-816.,痊愈率随抑郁症发作时间的延长而降低,54%,16%,11%,6%,1%,0,20,40,60,6,月,1,年,2,年,4,年,5,年,%,痊愈率（,%Recovery Rate,）,100,痊愈,(Recovery)=,精神状态评定量表,(PSR),评分,1,或,2,分，持续,8,周,痊愈,(Recovery)=,持续的临床治愈,(Remission),N=431,85,残留症状可以预测复发,Judd LL,et al.,J Affect Disord.,1998;50:97-108.,预测复发的最强指征是有无残留症状,0,50,100,150,200,250,300,无残留症状,伴残留症状,复发的中位时间,(,周,),231,周,68,周,中国抑郁障碍防治,指南推荐的治疗时程,首次抑郁发作，维持治疗为,6-8,个月,有两次以上的复发，至少治疗,2-3,年,多次复发者主张长期治疗,抑郁障碍防治指南,北京大学医学出版社,2007,年,6,月第一版,四、抑郁症治疗的新理念,（,3,）治疗疗程,最后的故事：,1991,年，一场名为“安德鲁”的飓风袭击了美国南部的佛罗里达州，造成了严重的损失。俗话说，危难之中方显英雄本色。佛罗里达州州长劳顿,希尔斯临危不惧，镇定自若地指挥人们重建家园，劳顿曾经有过严重的抑郁症。,18,年前，劳顿因有心脏病而不得不接受心脏搭桥手术。术后，他的躯体情况恢复的比较理想，可是，劳顿的情绪却一直不佳。他终日闷闷不乐，对什么事物都没什么兴趣。但劳顿 根本不相信自己会有什么“精神病，可问题越来越严重，他的食欲明显降低，注意力不集中，精力越来越差，甚至出现了自卑的想法，工作更是无法进行。,一位资深精神科医生仔细了解了劳顿的病史，原来，劳顿在工作中早就有“力不从心、心力交瘁”的感觉，经过认真的精神检查，诊断：抑郁症。并给他开了一种抗抑郁剂。经过近两月的系统治疗，劳顿的病情明显好转。,没想到，劳顿得了抑郁症的消息被反对党得知，反对党在这个问题上大做文章，并且添油加醋，准备毁掉劳顿的政治前途，在家人和朋友的支持下，他重振雄风，不久，以其实力赢得了选民的信任，结果，他以,67%,的选票当选。,抑郁症可以发生在任何人身上，包括那些看似非常成功的人，而患有各种躯体疾病者，发生抑郁症的可能性大大增强。,目前对抑郁症已经有了很多有效的治疗手段，这些治疗方法的出现，不仅减轻了患者的痛苦，而且大大提高了患者的信心。,一旦出现类似抑郁症的症状，应及早就诊，不要讳疾忌医。不要认为一个人得了抑郁症就变成了废人，更不要认为得抑郁症是不光彩的事情。只有每个人都树立正确的观点，抑郁症才能被早发现、早治疗，取得良好疗效。,Thank You!,