我国的医疗保险制度培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,一城镇职工基本医疗保险,本节内容：,1.医疗保险基本理论和制度概况,2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容,3.补充医疗保险,几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围,我国医疗保障体系采取3+1医保结构,起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销,共付比例,:,起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例,最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度,补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围,1.1医疗保险基本理论,我国医疗保障体系采取3+1医保结构,“,3”,指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险,“,1”,指城镇和农村医疗救助系统,1.2 我国医疗保险制度概况,医疗保险类型,参保对象,资金来源,覆盖比例（或人数）2011年,覆盖率,城镇职工基本医疗保险,城镇职工,个人+用人单位,2.52亿,？%,个体工商户和自由职业者,全部由个人支付,城镇居民基本医疗保险,城镇未就业人员（含在校学生),个人+各级政府补贴,2.21亿,新型农村合作医疗保险,农村户籍人口,个人+各级政府补贴,8.32 亿,97%,城乡医疗救助制度,城乡低保家庭、五保户和其他经济困难家庭成员,各级政府财政+慈善捐赠,累计救助城市居民2222万人次，农村居民6297.1万人次,“,三纵三横”的医疗保障体系,公务员,医疗补助,商业健,康保险,企业补充医疗保险,特殊人群医疗保障,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,城乡社会医疗救助,补充保障,保障主体,托底保障,背景介绍,基本原则,参保对象,基金筹集和管理,医保待遇,医疗服务管理,1.2 城镇职工基本医疗保险,1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度,劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇,公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政,劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：,对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费,企业的负担过重,是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合,1.2.1 背景介绍,为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革,1989,年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点,1994,年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点,1998,年国务院发布,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度,1.2.1 背景介绍（续）,8,1.2.2 城镇职工医保的基本原则,各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资金较多，医保报销的比例相对比较高。,实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。,1、,基本医疗保险的水平要与社会主,义初级阶段生产力发展水平相适应。,4、,保险基金实行社会统筹和个人帐,户相结合。,实行城镇职工医保的基本原则,2、,基本医疗保险费由用人单位和,职工共同负担。,3、,城镇所有用人单位及其职工都要,参加基本医疗保险，实行属地管理。,不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较,1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）,城市,单位缴费比例,三级医疗机构住院报销起付线（元）,三级医疗机构住院报销比例,上海,12%,850-950,85%-92,合肥,8%,600,80-90%,徐州,7%,900,80-91%,南昌,6%,850-950,参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法,城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。,乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定,参考文件：1998年,国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定,1.2.3 参保对象,第二十三条,职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。,雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。,参考文件：2010年中华人民共和国社会保险法,1.2.3 参保对象,各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：,1.2.3 参保对象（续）,对象,缴费,待遇,企业员工,个人+单位,基本医保按规定报销,自由职业者和个体经济组织,个人,基本医保按规定报销,退休职工,不用缴费,基本医保按规定报销,公务员、事业单位在编员工,不用缴费或,个人+单位+财政补助,公费医疗,或基本医保+公务员医保补助,伤残军人,单位+个人，无劳动能力者由财政支付,基本医保+军人医疗补助,离休干部、老红军,不用交,全额报销,以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，,单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加,实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户,1.2.4资金筹集办法,参考文件：,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,1.2.4城镇职工医保资金现状,2010,年中国卫生统计年鉴,统计数据显示，从,2006,年起到,2009,年城镇职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关，,城镇医保结余资金达超过,3000,亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持,数据来源：,2010,年中国卫生统计年鉴,实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，,统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占,个人账户资金是个人所有，,不得提取现金，但可结转使用和继承,社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用,1.2.4 医保基金管理,类型,来源,用途,个人账户,个人缴纳资金+单位缴纳30%,门诊治疗及住院治疗的自付部分,社会统筹基金,单位缴纳,住院、特殊病种门诊医疗费,16,统筹基金使用示意图,统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由各地区根据以收定支、收支平衡的原则确定,补充保险解决,主要由统筹基金支付，个人负担一定比例,个人帐户支付或个人自负,1.2.4 社会统筹基金的使用,起付线,年工资,10%,左右,最高自付限额,年工资,6,倍左右,.,.,解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金,个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本,医疗保险药品,目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用,个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障外的消费支出。,1.2.4 个人账户使用和管理,建立个人账户的目的,个人账户的使用,个人账户的管理,参考文件：,关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知 文号:劳社厅发20026号,1.2.4 医保基金流动图,医保基金,统筹账户,个人账户,门诊费用、大病门诊和住院费用中自付部分,大病门诊、住院统筹基金支付部分,个人上年度月平均工资的2%,本单位上年度员工月平均工资的总和的6%,参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿标准给予报销,城镇基本职工医保报销需条件如下,：,在职,必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药；,必须在,规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内,各统筹地区根据“以收定支，略有结余”的原则确定报销比例,有关人员的医疗待遇,1.2.5参保职工医疗待遇,医保报销药品,1.2.5 职工医保药品报销范围,国家医保目录,=甲类+乙类,（2151),甲类（503）,乙类（1624）,国家基本药物(497）,医保报销药品目录,医保药品目录,=,甲类,+,乙类,国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,(2009,版,),包括药品,2151,个（包含,20,个限工伤保险，,4,个仅限生育保险药品），其中甲类,503,个,(100%,报销,),，乙类,1624,个,(80-90%,报销,),。,各地可根据自身情况对药品进行增减，但增减数量不得超过药品总数的,15%,。,国家基本药物目录,国家基本药品目录（,2012,年，基层医院版包括,497,个药物品种,全部纳入医保药品甲类目录,各省市可根据自身情况适当调整,对不同类别的医疗服务、不同年龄层给予不同的起付线、报销比例,为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销的比例更高（,以杭州为例）,1.2.5参保职工医疗待遇,1、门诊起付标准（一个结算年度内累计计算）,在职人员：1000元,企业退休人员：300元,其他退休人员：700元,建国前老工人：2010年7月1日起不设起付标准,2、超过起付标准，符合医保开支范围费用的个人承担比例,1.2.5参保职工医疗待遇（,杭州,）,1.2.5参保职工医疗待遇（,杭州,）,申请建立家庭病床的条件,脑血管意外，肢体肌力在3级及以下者；,骨折牵引固定需卧床治疗者；,恶性肿瘤晚期者；,长期卧床不起或80周岁（含）以上老人患慢性病需要连续治疗者。,1.2.5参保职工医疗待遇（,杭州,）,举例说明：,一位退休职工，60岁，工资2000元，个人帐户1000元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用：,1、门诊：一年支出2200元，,则：,起付线1300元以下，个人账户支付;起付线1300元以上的900元，到大额互助报销:,不满70周岁按,70%,支付,自付30%,则个人自付270元,还可在补充医疗范围内报销.,2、住院：,在三级医院，住院处收押金（个人自付15%）3000，住院费2万元,医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付，,个人自付1870091683元；,个人自付总计:1683+1300=2983元,出院前,医院还需,退还,住院者17元,之后医院与医保结算,不需要职工再过问,3、一年中,门诊住院,，起付线以上分段计算累加支付部分：,27029833253元,4、3253元可再到补充保险报，比如报80，个人自付 3253*20%=,650.60元,。,基本医疗保险实行,定点医疗机构,和,定点零售药店,管理,定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构,定点医疗机构需具备的资格：经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点需具备的其他条件：,1.2.6 医疗服务管理,定义：定点零售药店是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。,定点零售药店必须具备的条件：,持有药品经营企业许可证、药品经营企业合格证和营业执照，经药品监督管理部门年检合格；,遵守中华人民共和国药品管理法及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；,严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；,具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；,能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员经培训合格；,严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。,1.2.6 定点零售药店,1.3,补充医疗保险概述,一、补充医疗保险概念,广义：,医疗保障体系中，基本医疗保险以外的其他保险形式均可认为是补充医疗保险。,狭义：,指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助医疗保险，是对社会医疗保险的一个有益的补充,。,（二）补充医疗保险的特征,1.保险性,2.补充性,3.自愿性,4.多样性,二、补充医疗保险制度建立的必要性及其作用,（一）必要性,1.基本医疗保险的实施提出了发展补充医疗保险的需求,2.经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下的多层次医疗需求,3.医疗消费与医疗保险的特殊性,4.特殊人群的医疗需求,（二）作用,1.有利于提高医疗保障水平,2.有利于增进职工对企业的凝聚力、向心力,3.鼓励健康储蓄，有利于引导合理消费,4.有助于医疗保险制度改革的深化,5.在满足高层次医疗需求的同时，促进医疗高科技发展,三、补充医疗保险建立的原则,1.自愿性原,2.针对性原则 3.客观性原则和衔接性原则 4.补充性原则 5.动态变化性原则,6.多样性原则,四、补充医疗保险实施的范围,1.,基本医疗保险所设定的起付线以下，封顶线以上部分的费用以及共付线段中由个人支付的费用,(费用空间衔接),2.基本医疗保险没有覆盖的医疗卫生服务,3.与基本医疗保险覆盖的不同质量或档次的医疗卫生服务（,特殊服务的医疗消费衔接）,泰康保险：住院补贴和因疾病引起的,营养、交通和误工费等额外,经济支出,中国平安保险公司：医疗责任保险,中国太平洋保险公司：职工补充医疗保险，承保,大额医疗保险费用,太平洋寿险：额外红利可用于,社保起付线以下部分,普通门诊费用的报销,第二节、补充医疗保险与基本医疗保险的关系,（一）联系,（二）区别,1.性质不同,2.作用不同,3.权利与义务关系不同,4.待遇水平不同,5.立法范畴不同,第三节 补充医疗保险形式,一、大额医疗费用保险,大额医疗费用保险（major medical expense insurance）,是指医疗保险机构在基本医疗保险方案的基础上强制要求按职工工资的一定比例或定额筹集保费，对大病医疗费用进行补助的一种保险,筹资渠道,保障水平,管理办法,杭州市萧山区职工大额 医疗费用补充保险暂行办法,二、国家公务员医疗补助,国家公务员医疗补助（civil servant supplementary medical insurance）是指依据国家公务员的工作性质和基本特点，即基本统一的工资、福利制度和财政预算等，借鉴国际上的通行做法，在参加基本医疗保险的基础上，解决国家公务员超过基本医疗保险待遇之外的医疗费用的一种补充医疗保险形式。,公务员医疗补助经费的使用,医疗补助,最高限额,门诊,住院起付线,医疗补助,医疗补助,保障水平：,基本医疗保险统筹基金,最高支付限额以上,；,在基本医疗保险支付范围内，,个人自付超过一定数额,的医疗费用补助；,对享受,医疗照顾人员,按规定补助的医疗费用。,在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法,（,2001）,住院,医疗费用超过基本医疗保险统筹基金,最高支付限额以上,的部分,5万元以下的部分补助90，5万元以上的部分补助95%。,住院,医疗费用，在基本医疗保险统筹基金,最高交付限额以下,应由,个人负担,的部分,退休人员和享受医疗照顾的司局级以上在职人员补助95，其他在职人员补助9O。,门诊,医疗费用累计超过1300元(含个人账户支付部分)以上的部分,退休人员和享受医疗照顾的司局级以上在职人员补助95，其他在职人员补助90。,（注：一个年度内发生的费用）,三、企业（行业）补充医疗保险,企业（行业）补充医疗保险（enterprise or trade supplementary medical insurance）是依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障部门批准设立的一种补充医疗保险形式。,企业补充医疗保险按照主办和经办机构划分,1.由社会保险机构主办和经办,2.社会保险机构主办，商业保险公司经办,3.企业联合或行业办理,四、职工互助医疗保险,职工互助医疗保险：,（mutual medical system,工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保险。,资金渠道：,会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资金利息等,保障对象：,职工及家属,保障方式：,对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。,云南省职工医疗互助,交费标准,：,在职职工和退休人员每人每年交费72元。,补助标准,：,按职工住院发生的、在基本医疗保险和大病补充医疗保险等支付后的自付部分，扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、累加支付的办法给予补助：,1、职工住院自付部分超过800元至5,000元（含5,000元）的部分补助40%；,2、超过5,000元（不含5,000元）至10,000元（含10,000元）的部分补助60%；,3、超过10,000元（不含10,000元）至100,000元（含100,000元）的部分补助80%；,4、超过100,000（不含100,000元）至200,000元（含200,000元）的部分补助90%。,五、社会医疗救助,社会医疗救助制度,是多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障，其目的是为一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最基本的医疗支持，以缓解其因病而无经济能力进行医治造成的困难，防止因病致贫、因病返贫，增强自我保障和生存的能力。,社会医疗救助制度的实施范围,城乡低保家庭成员五保户,低收入家庭重病患者等经济困难家,庭人员,五、社会医疗救助,社会医疗救助资金的筹集渠道,1,）政府财政支持,2,）吸纳社会捐助。,3,）特别捐税补助,4,）其他渠道筹集,救助形式,1）专项经费补助。,2）医疗费用减免。,3）开展义务巡诊。,4）组织慈善救助。,5）缴纳医疗保险,。,第四节 商业医疗保险,财产损失保险业务,责任保险业务,信用保险业务,人身保险 personal insurance,人寿保险 life insurance,健康保险 Health insurance,意外伤害保险accident insurance,保险公司业务分类,医疗保险,人身保险,personal insurance,以人的生命为保险标的，人的生存或死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人按规定给付保险金的一种保险业务，是期限较长的险种。,简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险给付条件的一类保险。,人寿保险,life insurance,人身意外伤害保险,accident insurance,以人的身体为保险对象，保证被保险人在因疾病或意外事故受到伤害时的医疗费用支出或收入损失获得补偿的一类人身保险。,健康保险,health insurance,二城镇居民基本医疗保险,本节内容：,背景介绍,基本原则和管理机构,参保对象,基金筹集和管理,医保待遇,医疗服务管理,1998建立城镇职工基本医疗保险、2003年启动了新型农村合作医疗。没有针对城镇非从业居民的医疗保障制度，为了实现基本覆盖城乡居民医疗保障制度的目标，从2007年开始国务院开展城镇居民基本医疗保险试点。,国务院颁布 国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，提出“实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标”，“解决城镇非从业居民医疗保障 问题”，2007年起城镇居民医疗保险（简称城居保）在各地纷纷开展试点，2010年后在全国全面开展，多地颁布实施规范,2.1背景介绍,根据当地经济条件和各方面承受能力，确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求,自愿参加，尊重群众意愿,明确各级政府的责任，参保居民实行属地管理,坚持统筹协调，做好和各类医保政策、标准和管理措施等的衔接,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行,参考文献：国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发200720号）,2.2 基本原则和管理机构,城居保按照城镇职工医保的有关规定执行,2.2 基本原则和管理机构,1，未成年人，在校学生,2，非从业人员,3，未参加城职工医保的老年人,具体规定以上海为例：,未参加其他社会医疗保险的，符合以下条件之一的人员可以参加上海城镇居民医疗保险：,1，具有本市城镇户籍，年龄超过18周岁的人员,2，具有本市户籍的中小学生和婴幼儿,3，根据实际情况，可以参照适用,上海城镇居民基本医疗保险试行办法的其他人员。,参考文献：上海市城镇居民基本医疗保险试行办法,2.3参保对象,资金的筹集以个人缴费为主，政府给予适当补助。财政补助向困难人群倾斜，即困难人群财政补助比例较高,试点城市政府补助不低于人均40元/年,中央财政补助办法：,每年20元/人，对以下人员再增加补助,低保或重度残疾学生和儿童，补家庭缴费部分每年10元/人,低保、残疾或低收入家庭60岁以上人员，补家庭缴费部分每年60元/人,东部地区补助按新农合补助办法给予适当补助,2.4资金筹集和管理,以上海为例分析具体的缴费标准：,不同年龄层的人缴费标准不同，年纪越大缴费额度越高，政府给予的补助也越大,参考文献：上海市城镇居民基本医疗保险试行办法,2.4资金筹集和管理,不同年人层人员,缴费标准,（每人每年，单位：元）,个人缴费标准,每人每年，,单位：元）,政府缴费标准,（每人每年，单位：元）,70周岁以上,1500,240,1260,60-70,1200,360,840,18-60,700,480,220,中小学时、婴幼儿,260,60,200,不同人员,长沙,南京,广州,上海,北京,学生,80,150,280,260,100,非从业人员,300,450,680,700,700,老年人,300,450,1000,1200,1400,2.4基金筹集和管理,不同城市城居保筹资标准比较,：,不同城市筹资水平不同，一般经济发达城市筹资水平较高，欠发达地区筹资水平相对较低。,城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹,坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用,2.4基金筹集和管理管理,门诊：普通门诊由病人自付，不同省市对于急诊或者特定疾病门诊给予一定报销,由病人和统筹基金共付，起付线、自付比例、最高限额以及能报销的特殊病例由医保管理机构根据当地情况确定，,门诊大病类型：,南京：,恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗,长沙：,恶性肿瘤门诊放化疗,、,肾功能衰竭透析治疗,、,器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗。,2.5参保人员医疗待遇,2.5参保人员医疗待遇,具体医疗待遇以上海市为例进行分析。参保人员门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊室留院观察）发生的符合规定的费用按以下比例支付：,不同年龄层人员,住院报销比例,门诊报销比例,70周岁以上,70%,50%,60-70岁,60%,50%,18-60,50%,门诊急诊费累计超过1000以上部分50%,中小学生和婴幼儿,50%,50%,注：参保人员门诊在社区卫生服务中心（或一级医疗机构）就医，可以报销60%,对城居保医疗服务的管理参照城职工医保，具体办法,由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。,下面以上海为例进行分析：,参保人员持社会保障卡（或者医疗保险卡）、上海市基本医疗保险门急诊就医记录册及相关凭证就医,中小学生和婴幼儿到定点社区服务中心就医，也可就近到二、三级医疗机构就医,中小学生和婴幼儿以外的其他参保人员到全市定点社区服务中心就医，需转诊的，先办理转诊后到二、三级医疗机构就医。急诊和住院可以到全市任何医保定点医疗机构就医,2.6 医疗服务管理,三中国农村医疗保障制度及改革,本节内容：,中国农村合作医疗的历史沿革,新型农村合作医疗制度,农村医疗救助,改革历程,2007,2003,1998,1996,1994,1978,1960,1953,1950,1949,计划经济时期,建立公费医疗制度,建立劳保医疗制度,建立农村合作医疗制度,“两江”试点,市场经济时期,56个城市扩大试点,建立城镇职工基本医疗保险,建立新型农村合作医疗,建立城镇居民医疗保险,第一节中国农村合作医疗的历史沿革,一、合作医疗的发展历史,(rural cooperative medical system),中国农村卫生工作的基本制度之一。是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来的，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度.,世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”,（一）萌芽时期,1.1923年河北香河“雷发森式”信用合作社,2.1929河北定县村区县三级医疗保健网,晏阳初陈志潜,3.1938年抗日战争时期，陕甘宁边区推行保健药社和卫生合作社制度。（张自宽教授）,（二）形成发展时期,1.1966年8月，覃祥官，新中国第一个农村合作医疗试点“乐园公社杜家村大队卫生室”挂牌成立。,2.1968年，毛主席就乐园农村合作医疗批示，“合作医疗好”，并指示卫生部“要把医疗卫生工作的重点放到农村去”。此后，在全国农村迅速推行,3.1978年，中华人民共和国宪法出现“合作医疗”,4.1979年，卫生部等相关部门联合发布了关于农村合作医疗章程(试行草案)的通知,6.到1980年，全国农村约有90的行政村（生产大队）实行合作医疗,（三）合作医疗的,衰落,进入20世纪80年代，农村合作医疗迅速下滑。,人民公社的废除、,家,庭联产承包责任制的实行,3.医务人员的减少与流失,1.财务制度、管理制度不可持续性,2.集体经济组织的解体,农村合作医疗衰落原因：,1991年，提出“稳步推行合作医疗保健制度”,1993年，中共中央提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”；,1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国27个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。,1997年，中共中央、国务院更加完整地提出要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”。,90年代的一系列努力：,二、合作医疗的历史作用,1.,在较短的时间内初步解决了农民“看不上病”“看不起病”的问题,2.,使医疗预防保健工作在落后的农村开展起来，抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行；,3.,农村合作医疗与公费医疗、劳保医疗一起成为我国医疗保健制度的三大支柱。,第二节新型农村合作医疗制度,2002年10月，中共中央、国务院颁布了关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。,2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的,关于建立新型农村合作医疗制度的意见,：,要求“从2003 年起，各省、自治区、直辖市至少要选择23个县（市）,先行试点，,取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖,农村居民,的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”,2003,年至今，参加新农合的人数不断增加。,2011,年，全国参加新农合人数为,8.32,亿人，参合率超过,97%,，全年受益,13.15,亿人次,一、新型农村合作医疗制度的基本内容,1.组织管理,一般以,县(市)为单位进行统筹,在起步阶段以乡(镇)进行统筹的，也要“逐步向县(市)统筹过渡。,省、地级人民政府成立,农村合作医疗协调小组,，在卫生行政部门内部设立专门的,农村合作医疗管理机构,。在县级组成农村合作医疗管理委员会，下设,经办机构,，而且根据需要在乡(镇)可设立,派出机构,(人员)或委托有关机构管理。,国务院（国务院新型农村合作医疗部际联系会议,）,卫生部,农村卫生管理司,省级人民政府,市级人民政府,县级,人民,政府,省级卫生行政部门,（内设合作医疗管理机构）,市级卫生行政部门,（内设合作医疗管理机构）,省新型农村合作医疗协调领导小组,（,成立技术指导组,）,市级新型农村合作医协调领导小组,县级监督委员会,县级管理委员会,县级卫生行政部门,（内设合作医疗管理机构）,县级经办机构,乡镇合作医疗经办机构,县级医疗机构,乡镇医疗机构,村医疗机构,2.筹资机制,新型农村合作医疗制度实行,个人缴费、集体扶持和政府资助相结合,的筹资机制。,（一）农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。,（二）有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持。,（三）地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，具体补助标准和分级负担比例由省级人民政府确定。,2.筹资机制,3.基金管理,新型农村合作医疗基金由,农村合作医疗管理委员会及其经办机构,管理,农村合作医疗经办机构在管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗,基金专用账户,。,资金的使用遵循封闭运行原则，即“银行管钱不管账，合作医疗管理中心管账不见钱，医疗机构用钱不管钱。,4.保障机制,基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的,大额医疗费用或住院医疗费用,。,有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法。,5.偿付方式,一是,医疗机构垫付,，参合农民在定点医疗机构就医病愈后，就在该医院的医保科进行报销（称之为报销直通车），医院凭报销单据去合作医疗经办机构申报划拨资金，由合作医疗经办机构审批并出示报告，到专户所开设的银行划拨基金。,二是,合作医疗经办机构,根据定点医疗机构的历史数据，大体估算出每月的参合农民的医疗费用报销情况，,预付,给该,医疗机构,，月底进行核算，多余部分冲抵下月划拨资金，缺额由下月划拨资金进行补充。,比较项目,传统农村合作医疗,新型农村合作医疗,筹资来源,统筹范围,管理和经办机构,补偿范围,是否强制,个人投入为主，集体扶持为辅,农民缴费、各级政府补助,乡镇,县,乡农经站或卫生院,卫生行政部门，县设专门经办机构,减免检查、住院手术等费用与部分药费，自付部分医疗费,大病为主,否,否,二、新型农村合作医疗创新之处,（一）筹资机制上加大了政府支持力度。,（二）补偿机制上突出了以大病统筹为主。,（三）管理体制上提高了统筹层次。,（四）参加原则上坚持了农民自愿参加,（五）监管上强化了政府职能。,（六）在保障体系上同时构建了医疗救助制度。,三、新型农村合作医疗制度存在的问题,1.保障水平有待提高,2.尚未建立起稳定的长效筹资机制,3.管理资源短缺，管理能力建设亟待加强,4.地方监督力度不够，政策执行不规范,5.对医疗机构的监管有待加强,6.基层卫生服务质量有待提高,第三节农村医疗救助,一、农村医疗救助制度,政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对,患大病农村五保户和贫困农民家庭,实行医疗救助的制度。,2002年10月中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定正式提出。,二、农村医疗救助制度主要原则：,（1）与“新农合”相结合原则；,（2）大病救助原则；,（3）属地原则；,（4）民政部门为主管理原则；,（5）“以县为主”原则。,三、救助办法,(一),开展新型农村合作医疗的地区,，资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。,(,二,),尚未开展新型农村合作医疗的地区,，对因患大病个人负担费用难以承担，影响家庭基本生活的，给予适当医疗救助。,(,三,),国家规定的特种传染病救治费用，按有关规定给予补助。,四、基金的筹集和管理,各地要建立医疗救助基金，基金主要通过,各级财政拨款和社会各界自愿捐助,等多渠道筹集。,(一)地方各级财政每年年初根据实际需要和财力情况安排医疗救助资金，列入当年财政预算。,(二)中央财政通过专项转移支付对中西部贫困地区农民贫困家庭医疗救助给予适当支持。,(三)社会捐赠及其它资金。,城居保、城职保、新农合比较,险种类型,城居保,城职保,新农合,缴费方式,按年度一次性缴纳,按月缴纳,按年度一次性缴纳,缴费标准,定额缴纳,按本人工资比例缴纳,定额缴纳,缴费年限,计算,不计算缴费年限,退休时计算缴费年限,不计算缴费年限,个人账户,情况,个人缴费不计入个人账户,个人缴费计入个人账户,个人缴费不计入个人账户,参保方式,自愿参保,强制参保,自愿参保,谢 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