胰十二指肠切除术的术式演变.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,胰腺癌相关解剖结构,胰腺癌相关解剖结构,胰十二指肠切除术的术式演变,James F.Pancreatic cancer surgery:past,present,and future.,Chin J Cancer Res.2015 Aug;27(4):332348.,首例胰腺远端切除术（,DP,）,18,82,年，Friedrich Trendelenburg 施行了第一例胰腺手术，历时,1.5,小时，切除位于胰腺尾部的巨大肿瘤，术中损伤脾脏，同时行脾脏切除。,患者术后出现切口感染，两周后死于肺部感染呼吸衰竭。,Schnelldorfer T,et al.Forgotten pioneers of pancreatic surgery:beyond the favorite few.Ann Surg 2008;247:191-202,Friedrich Trendelenburg,.,1844-1924,首例胰十二指肠切除术（,PD,）,1898年，Alessandro Codivilla 施行了第一例胰十二指肠切除术。,切除范围：胰头、近端十二指肠、远端胃、远端胆总管，,吻合方式：胃及胰腺吻合、胆囊与空肠吻合、胆总管末端结扎，胃空肠Roux-en-Y吻合。,患者术后,胰瘘,和持续腹泻，,21,天后死亡。,1882,年,-1905,年，有记载的胰腺切除术只有,24,例。,Schnelldorfer T,Sarr MG.Alessandro Codivilla and the first pancreatoduodenectomy.Arch Surg 2009;144:1179-84,Whipple,二步法胰十二指肠切除术（,PD,）,1935年，Whipple 提出二步法胰十二指肠切除术。,一期行胆总管结扎，胆囊胃吻合，胃后壁与空肠吻合。,二期行胰头和十二指肠切除，空肠断端及,胰腺断端缝合闭锁,。,患者术后,9,个月死于胆管炎。,被认为是胰十二指肠切除术的原形。,Whipple AO,Parsons WB,Mullins CR.Treatment of carcinoma of the ampulla of vater.Ann Surg 1935;102:763-79.,Whipple,改良二步法胰十二指肠切除术（,PD,）,193,8,年，Whipple 改良术式。,一期行胆总管结扎，胆囊空肠,Roux-en-Y,吻合。,二期行胰头和十二指肠切除，胃后壁与空肠吻合，空肠断端及,胰腺断端缝合闭锁,。,Whipple AO.Surgical treatment of carcinoma of the ampullary region and head of the pancreas.Am J Surg 1938;40:260-3.,Whipple,一步法胰十二指肠切除术（,PD,）,19,40,年，Whipple 提出二步法胰十二指肠切除术。,切除范围：远端胃、十二指肠、胰头、远端胆总管。,吻合方式,:,：胃十二指肠吻合、胆总管空肠吻合，空肠断端及,胰腺断端缝合闭锁,。,患者术后存活,9,年,Whipple AO.Pancreaticoduodenectomy for Islet Carcinoma:A Five-Year Follow-Up.Ann Surg 1945;121:847-52,Whipple,改良一步法胰十二指肠切除术（,PD,）,动物实验发现：胰腺导管与空肠粘膜缝合，,24,小时之内胰腺导管的上皮细胞爬行至空肠粘膜上。,1942,年再次改良术式，切除远端胃、十二指肠、胰头、远端胆总管，胆总管与空肠残端行端端吻合，胃残端与空肠壁行端侧吻合，,胰腺残端与空肠壁行端侧吻合,。,1946,年将橡胶管留置于胰腺空肠吻合口。,Whipple AO.Observations on radical surgery for lesions of the pancreas.Surg Gynecol Obstet 1946;82:623-31,Child,胰十二指肠切除术（,PD,）,1944,年，,Child,改良,Whipple,的术式，将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合。,一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出而无胆汁漏出，只要引流通畅也可痊愈；而用经典Whipple法一旦发生胰瘘，混合的胆汁与胰液会进入腹腔，胰酶激活后腐蚀血管，发生致命性大出血。由于Child法重建消化道较为合理，故此种吻合方式逐渐为国内外众学者接受并广泛应用于临床。,Osada S,.Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy.Idea to prevent serious complications.JOP.2012 Jan 10;13(1):1-6.,胰十二指肠切除术的术式演变,Codivilla,1898,Whipple,1935,Whipple,1938,Whipple,1940,Whipple,1942,Child,1944,保留幽门的胰十二指肠切除术（,PPPD,）,Traverso LW.Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy.Surg Gynecol Obstet 1978;146:959-62,1978,年，,Traverso,首先报告2例保留幽门的胰头十二指肠切除术。,1例为慢性钙化性胰腺炎合并胰头部囊肿,1例为十二指肠水平部肿瘤浸润胰头,术式要点：保留胃右动脉，切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉,。,幽门下2cm切断十二指肠，保存胃小弯的Latarjet神经。,患者术后恢复良好：,胃液分析显示胃酸分泌功能正常,钡餐透视显示胃排空功能正常,Whipple,VS,PPPD,Cochrane Database Syst Rev.2008 Apr 16;(2):CD006053.,Cochrane Database Syst Rev.2011 Feb 16;(2):CD006053.,Cochrane Database Syst Rev.2011 May 11;(5):CD006053.,Cochrane Database Syst Rev.,2014 Nov 11;11:CD006053.,Cochrane Database Syst Rev.2016 Feb 16;2:CD006053.,循证医学证据：,胰瘘,胆瘘,胃排空延迟,R0,切除率,手术时间,术后并发症,术后生存率,传统观念：,保留了胃的完整功能,减少了倾倒综合症发生率,增加了食物在胃内潴留时间,改善了患者术后消化功能和营养状况,反对者：,有残留幽门周围转移淋巴结的风险,VS,胃排空延迟,Cochrane Database Syst Rev.2016 Feb 16;2:CD006053.,手术时间,Whipple,VS,PPPD,Cochrane Database Syst Rev.2016 Feb 16;2:CD006053.,Whipple,VS,PPPD,保留幽门的胰十二指肠切除术（,PPPD,）,适应症：,早期的远端胆管癌,十二指肠乳头部癌,肿块性的慢性胰腺炎,恶性度较低的限局的胰头癌,禁忌症：,肿瘤侵犯幽门,胃周淋巴结转移,胰胃吻合,胰胃吻合历史,久远,1898年Codivilla,首例胰十二指肠切除术采用胰胃吻合。,1946年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术的胰胃吻合,。,1967年Park再次介绍了此手术，应用渐多，但是远少于胰肠吻合,。,优点：,1,.,胰腺与胃后壁紧贴，无长的空肠襻导致的牵拉撕裂作用，胰胃吻合口张力相对较小。,2,.,胃,腔大，胰腺套入简单，,胃壁厚软，血运好，利于愈合，可通过胃镜观察吻合口。,3.,胃酸缺乏肠激酶，胰酶不会被激活，对胰胃吻合口的腐蚀作用小。,缺点：,1,.,从解剖和生理学上改变了胰肠间的正常顺序,。,2.,胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能,。,3.,胃内容物容易进入胰腺管导致,胰管堵塞。,Bassi C,et al.Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following,pancreatectomy:results of a comparative study.Ann Surg 2005;242:767771.,Meta-analysis about,Pancreaticojejunostomy Versus,p,ancreaticogastrostomy,McKay A,et al.,Br J Surg.,2006 Aug;93(8):929-36.,Dixon E,et al.,Br J Surg,.2006 Nov;93(11):1435.,Wente MN,et al.,Am J Surg.,2007 Feb;193(2):171-83.,Clerveus M,et al.,J Gastrointest Surg.2014 Sep;18(9):1693-704.,Xiong JJ,et al.,Br J Surg,.,2014 Sep;101(10):1196-208.,Chen Z,et al.,Eur J Surg Oncol.2014 Oct;40(10):1177-85,Liu FB,et al.,HPB(Oxford).2015 Feb;17(2):123-30.,Que W,et al.,Am J Surg,.2015 Jun;209(6):1074-82.doi:10.1016,胰胃吻合,VS,胰肠吻合,胰胃吻合,VS,胰肠吻合,Xiong JJ,et al.,Br J Surg,.2014 Sep;101(10):1196-208.,胰胃吻合,VS,胰肠吻合,Xiong JJ,et al.,Br J Surg,.2014 Sep;101(10):1196-208.,胰胃吻合,VS,胰肠吻合,Xiong JJ,et al.,Br J Surg,.2014 Sep;101(10):1196-208.,胰胃吻合,VS,胰肠吻合,胰胃吻合历史,久远,1898年Codivilla,首例胰十二指肠切除术采用胰胃吻合,1946年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术的胰胃吻合,1967年Park再次介绍了此手术，应用渐多，但是远少于胰肠吻合,优点：,1,.,胰腺与胃后壁紧贴，无长的空肠襻导致的牵拉撕裂作用，胰胃吻合口张力相对较小。,2,.,胃,腔大，胰腺套入简单，,胃壁厚软，血运好，利于愈合，可通过胃镜观察吻合口。,3.,胃酸缺乏肠激酶，胰酶不会被激活，对胰胃吻合口的腐蚀作用小。,缺点：,1,.,从解剖和生理学上改变了胰肠间的正常顺序,。,2.,胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能,。,3.,胃内容物容易进入胰腺管导致,胰管堵塞。,Bassi C,et al.Reconstruction by pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy following,pancreatectomy:results of a comparative study.Ann Surg 2005;242:767771.,消化道重建,-,三个吻合口,胰肠（胰胃）,、胃肠、胆肠,在消化道重建的三个吻合口中，胰肠吻合口最难处理，并发症最多，,争议,也最大。,美国最有代表性的两个胰腺外科中心：,约翰霍普金斯医院（,J,ohnshopkins hospital）：胰瘘发生率,14%,梅奥诊所(,MAYO clinic,)：,胰瘘发生率,9.2%。,胰十二指肠切除术早期常规的做法是胰管结扎，而不作吻合，胰瘘发生率较低，,但最大缺点是，结扎导致了残留胰腺外分泌功能的立即和永久性丧失，以及内,分泌功能的渐进性损害，造成术后生存质量的下降。因此，除选择性用于少数,患者，特别是胰腺质地柔软难以缝合处理者，现已逐渐被淘汰。,文献中胰肠吻合术出现过30多种，以日本作者居多，但基本术式主要包括,2,种：,1,.,套入式胰肠吻合（Invagination pancreaticojejunostomy）：端端,/,端侧,2,.,胰管对粘膜端侧胰肠吻合（Duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy）,胰管对粘膜端侧胰肠吻合（Duct-to-mucosa）,J Gastrointest Surg.2010 Feb;14(2):408-15.,套入式端侧胰肠吻合（,End-to-side Invagination,）,J Gastrointest Surg.2010 Feb;14(2):408-15.,胰管对粘膜,套入式,J Am Coll Surg.2009 May;208(5):738-47,胰管对粘膜胰肠吻合,VS,套入式胰肠吻合,J Gastrointest Surg.2015 Oct;19(10):1900-9.,J Am Coll Surg.2016 Jan;222(1):10-8.,无区别,彭氏捆绑式胰肠吻合法,彭氏捆绑式胰肠吻合法,10%carbolic acid,Do not,penetrate the serosa-muscular layer of the jejunum.,SY.Peng et al.,The American Journal of Surgery 183(2002)283285,SY.Peng et al.,Ann Surg.2007 May;245(5):692-8.,SY.Peng et al.,Updates Surg(2011)63:6974,Casadei R,.,Pancreatology.2013 May-Jun;13(3):305-9.,Buc E,.,J Gastrointest Surg.2010 Apr;14(4):705-10.,留置胰管内支架,versus,不留置,支架,Am J Surg.2013 Jun;205(6):718-25,Br J Surg.2012 Aug;99(8):1050-61,留置胰管外支架,versus,不留置支架,Chin J Cancer Res.2015Aug;27(4):397-407,J Gastrointest Surg.2012 Dec;16(12):2322-35.,胰腺的扩大区域性切除术,胰头癌侵犯门静脉和肠系膜上静脉时，标准的胰十二指肠切除术无法根治性切除肿块。,1973年，Fortner提出了,胰腺区域性切除术,的概念。,手术切除范围包括：门静脉，肠系膜上静脉在内的全部或大部分胰腺及其周围的软组织及淋巴,结，肝门以下的胆道，十二指肠，部分空肠，胃和整块横结肠系膜。,1977年，日本学者永川宅和提出,“经后腹膜途径”胰腺扩大区域性切除术,。,术式特点是：在胰腺区域性切除的基础上，广范清扫腹膜淋巴结和腹主动脉周围淋巴结、完全切,除胰头神经丛、肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛。,关于扩大区域切除术，各种方法大同小异，其追求的根本目标就是，提高手术的切除率和手术的根治性，从而提高远期生存率，但同时也带来了一些副作用，手术后并发症上升、生存质量下降。对于此类手术的评价最有争议，各种统计结论也千差万别。,总体来看，可以概括为以下三点：,1.标准的Whipple手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌，及十二指肠癌是合适及有效的。对于胰头癌，则,达不到根治的要求，为了提高手术切除率和远期生存率，应行胰腺的扩大区域性切除术。,2,.,胰腺的扩大区域性切除术，对胰头癌的早期病例有效，对晚期病例无效。,3,.,对于肝转移和远处淋巴结转移的患者，必须行综合性治疗，不能为了,”,扩大而扩大,“,。,胰腺的扩大区域性切除术,微创手术,James F.Pancreatic cancer surgery:past,present,and future.,Chin J Cancer Res.2015 Aug;27(4):332348.,微创手术,PL,-PD:,pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LA,-PD:,laparoscopy-assisted pancreaticoduodenectomy,RA,-PD:,robotic-assisted pancreaticoduodenectomy,微创手术,Surg Endosc(2015)29:923,25,篇大型报道,微创手术,Surg Endosc(2015)29:923,微创手术,Surg Endosc(2015)29:923,谢谢！,