颅脑手术的麻醉.ppt
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1、颅脑手术麻醉相关生理概念脑代谢(CMRO2)脑是机体代谢率最高的器官,相当于全身氧耗量的20%;脑依靠有氧代谢,能量储备有限,缺氧耐受差;脑代谢率增加,脑血流与之相应增加。脑血流(CBF)脑血流占心输出量的12 15;脑血流与脑灌注压成正比,与脑血管阻力成反比;脑灌注压(CPP)是平均动脉压与颈内静脉压之差,正常CBF主要取决于颈内动脉压,平均动脉压变化在50150 mmHg 范围时,脑血流可保持相对恒定;缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内,对脑血流量的调节最敏感,完成该反射大约需30s。颅内压(ICP)颅内压决定于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分,任何一部
2、分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度,失去相互调节平衡,将导致颅内压升高;正常值为70200mm H2O。麻醉的影响血管活性药物 血管收血管收缩药缩药:苯:苯肾肾上腺素、上腺素、肾肾上腺素和去甲上腺素和去甲肾肾上上腺素因腺素因不能透不能透过过血血脑脑屏障屏障,对脑对脑血管无直接作用,血管无直接作用,但可通但可通过过影响血影响血压压增加增加脑脑灌注灌注压压,间间接使接使脑脑血流血流增加。增加。血管血管扩张药扩张药:硝普:硝普钠钠和硝酸甘油可使和硝酸甘油可使脑脑血流增血流增加和加和颅颅内内压压升高。升高。应应用用 阻滞阻滞剂时剂时,如能,如能维维持持脑脑灌灌注注压压,则对脑则对脑血流及血
3、流及颅颅内内压压的影响很小。的影响很小。吸入麻醉药 所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张作用,使脑血流增加,颅内压升高;氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢。静脉麻醉药除氯胺酮外,绝大多数具有量依赖性的降低脑血流和颅内压的作用。其作用与抑制脑电活动和降低脑代谢有关。不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压,神经外科手术麻醉少用。肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加,颅内压升高。非去极化肌松药因为不能跨过血脑屏障,对脑血流和脑代谢无直接影响。可通过影响血压或心率间接影响脑血流和脑代谢。机械通气n n机械通气通机械通气通过过降低降低PaCOPaCO2 2
4、使使脑脑血流量减少,降低血流量减少,降低颅颅内内压压,是,是临临床上最常用的降低床上最常用的降低颅颅内内压压的方法的方法。低温n n低温可减低温可减轻脑轻脑水水肿肿和降低和降低颅颅内内压压,可用于心肺复,可用于心肺复苏苏后的后的脑脑保保护护。但由于全身低温。但由于全身低温带带来的生理影响,来的生理影响,在在颅脑颅脑手手术术中不建中不建议议常常规规使用。使用。颅内高压颅内高压常见原因颅颅内占位性病内占位性病变变:颅颅内血内血肿肿、肿肿瘤、瘤、脓肿脓肿;颅颅腔容腔容积变积变小:狭小:狭颅颅症、症、颅颅底陷入症等;底陷入症等;脑脑体体积积增加:各种原因引起的增加:各种原因引起的脑脑水水肿肿;脑脑脊液
5、分泌和吸收失脊液分泌和吸收失调调:如:如脑积脑积液回流不液回流不畅畅、脑脑积积水;水;脑脑血流量或静脉血流量或静脉压压持持续续增加:如增加:如颅颅内内动动、静脉畸、静脉畸形。形。颅内高压的症状颅颅内内高高压压的的三三个个主主要要表表现现是是头头痛痛、恶恶心心呕呕吐吐和和视视乳乳头头水水肿肿。颅颅内内压压极极度度增增高高时时,出出现现神神志志模模糊糊、瞳瞳孔孔散散大大、对对光反射消失。光反射消失。后后颅颅凹凹病病变变使使颅颅内内压压升升高高时时,可可出出现现心心动动过过缓缓、呼吸呼吸变变慢等。慢等。延髓小延髓小脑脑扁桃体疝扁桃体疝时时,可出,可出现颈强现颈强直,呼吸停止。直,呼吸停止。颅内高压的
6、 治疗原则原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施;解除颅压增高的原因和终止其发病机理是根治性治疗。对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病情,包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压,以及有效降低颅内高压。对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治疗,采取直接降低颅压的措施虽属重要,但不能替代原发病的手术治疗。降低颅内高压的途径 减少脑脊液,主要用于各种脑积水。脑脊液分流术。腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人,否则因椎管内压力下降可引起枕骨大孔疝。缩小脑体积,针对脑水肿主要采用高渗性利尿药和肾上腺皮质激素等。减少颅内
7、血容量,通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量。脑减压,施行手术切除肿瘤或清除血肿。颅内高压的处理 首先必须针对原发病因进行处理1 脱水剂、利尿剂和液体限制输入;2 皮质激素;3 过度通气;4 降低静脉压;5 脑血管收缩药的应用;6 低温;7 减少脑脊液容量;8 手术减压或手术切除颅内占位性病变。脱水剂、利尿剂1.甘露醇0.251.0g/kg2.山梨醇200ml/次3.速尿2040mg/次4.人体白蛋白2040ml/次激素改善毛细血管通透性,减轻脑水肿,降低颅内压。地塞米松1020mg/天氢化考的松100200mg/天过度通气过度通气可以使使脑脑血流量减少,降低血流量减少,降低颅颅内内压压;脑
8、酸中毒时,脑血管麻痹,过度通气效果不佳。降低静脉压n通过体位:头高位、坐位。减少脑脊液脑室穿刺引流腰穿引流脑血管收缩剂硫贲妥钠利多卡因异丙酚等。降温 可使脑血流降低,脑氧代谢降低。体温每降低1C,脑耗氧量降低5%。低温以低温以353532 32 C为为准,先准,先给给予冬眠予冬眠药药以控制机以控制机体御寒不良反体御寒不良反应应,然后施行物理降温,用冰袋,然后施行物理降温,用冰袋置于四肢大置于四肢大动动脉脉处处,头头戴冰帽,控制体温降至戴冰帽,控制体温降至预预定温度。最适用于定温度。最适用于严严重重脑脑外外伤伤病人,低温可病人,低温可增加未被破坏增加未被破坏脑细脑细胞胞对对缺氧的耐受力,缺氧的耐
9、受力,伤伤后后3 3小小时时内开始降温的内开始降温的疗疗效最好。效最好。低温治低温治疗疗中中应应避免寒避免寒颤发颤发生,否生,否则则全身耗氧增全身耗氧增加。加。血脑屏障血脑屏障n血脑屏障(Blood Brain Barrier,BBB)的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞,围绕着脑血管形成一个五层的粘连物,阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑,分子通过血脑屏障的唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。改变血脑屏障的因素颅内肿瘤可破坏血脑屏障;高血压、高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可破坏血脑屏障;长时间低氧(612小时)可出现不可逆性血脑屏障破坏;脱水利尿药可使毛细血管内皮细胞皱褶,发生细胞连接破坏;类固
10、醇类药物地塞米松具有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。血脑屏障完整病人的输液n水分子能自由通过完整的血脑屏障,液体的移动取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。水分子过多进入脑组织可以加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注。神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注,防止血浆渗透浓度降低。血脑屏障破坏病人的输液 血脑屏障破坏时,不论输注晶体液或胶体液,都会从血管向外渗到脑组织,从而加重脑水肿。为达到血液动力学稳定和尽快扩容,以输注胶体液和血液制品为宜,1 L等渗盐水提高血管内容量约200 ml;1 L 5白蛋白提高500ml;1 L羟乙基淀粉提高750 ml。过分限制输液量是不明智的,补液不
11、足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持,加重脑损伤。麻醉前评估和准备术前评估与准备颅内压(ICP)急剧增高与脑疝危象,需采取紧急脱水治疗,以缓解颅内高压和脑水肿。对呼吸困难严重缺氧者,尽快建立有效通气。低血压和心率增快者,应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤病人,一般极少出现低血压和快心率,一旦出现提示并存有其它合并症,如肝脾破裂、骨折等,应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术,必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。术前评估与准备长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者,术前应尽量纠正,同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱,待衰竭状态改善再开颅手术。脑损伤、高血压脑出
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