内镜下粘膜剥离术的护理配合.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,内镜,下粘膜剥离,术的,护理配合,(endoscopic,submcosal,dissection,ESD,),王骊,E,SD,的,发展,1,ESD,的适应症及禁忌症,2,ESD,的手术过程,3,ESD,的术后护理,4,内镜下粘膜剥离术,(endoscopic,submcosal,dissection,ESD,),E,SD,的,发展,1,ESD,的适应症及禁忌症,2,ESD,的手术过程,3,ESD,的术后护理,4,内镜下粘膜剥离术,(endoscopic,submcosal,dissection,ESD,),内镜,黏膜切除术,内镜下粘膜剥离术,Endoscopic,Mucosal,endoscopic,submcosal,Resection,dissection,EMR,ESD,ESD,的发展,内镜粘膜切除术,(endoscopic mucosal resection EMR),是指于病灶（如无蒂息肉、平坦或浅凹陷型息肉、平滑肌瘤、食管、胃、结肠早期癌等）的粘膜下层内注射药物形成液体垫后切取大块粘膜组织的技术方法。其优点是不用开刀手术，在内镜下即可将病灶切除，,EMR,技术在对胃肠损伤最小的情况下增加病灶切除的面积和深度，达到根治的目的，联合无痛胃镜技术，治疗过程中病人无痛苦、风险小，手术过程最短十几分钟即可完成，具有创伤小、并发症少、术后恢复快、无脏器功能损害等特点。,初为粘膜剥脱活检术，后来逐渐应用到早期消化道肿瘤的切除。但,EMR,难以完整切除直径,2 cm,的病变。虽然可以进行分片切除，但对病理诊断造成困难，也容易残留，造成复发,。,ESD,的前身,EMR,内镜下粘膜剥离术,(endoscopic submcosal dissection,ESD)是在内镜粘膜下切除术(EMR)的基础上发展来的新技术，能安全的将较大的病灶完整、大块切除，具有创伤小、疗效好、可靠安全，有与外科手术相同的治疗效果，它可免除传统手术治疗的风险，成为治疗早期消化道肿瘤的有效手段，越来越多的早期胃肠道癌被发现并在内镜下进行治疗。,什么是,ESD,？,黏膜层,黏膜下层,肌层（黏膜肌层和固有肌层）,浆膜层（食管除外）,消化道的解剖学分层,E,SD,的,发展,1,ESD,的适应症及禁忌症,2,ESD,的手术过程,3,ESD,的术后护理,4,内镜下粘膜剥离术,(endoscopic,submcosal,dissection,ESD,),ESD,的适应症为：,EMR,不能整片切除的超过,2cm,的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌,超过,2cm,的平坦型病变（食管病变、胃病变、大肠病变）,ESD,的适应症,早期胃癌,癌前病变,直径,2cm,的病灶采用,EMR,，直径,2cm,的病灶推荐,ESD,治疗,良性肿瘤,，,如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤,ESD,的,适应症,胃病,变,巨大平坦息肉,直径,2cm,的息肉采用,EMR,，直径,2cm,的平坦息肉建议采用,ESD,治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。,粘膜下肿瘤,来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过,ESD,可以完整剥离,;,来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。,类癌,尚未累及肌层的直径,2cm,类癌可以通过,ESD,完整切除。,ESD,的,适应症,大肠,病变,早期食管癌：,局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌。,食管癌前病变：,直径,2cm,的病灶采用,EMR,，直径,2cm,的病灶推荐,ESD,治疗。,食管良性肿瘤：,包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。,ESD,的,适应症,食管,病变,严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍。,病变抬举症阴性,（基底部注射生理盐水后，局部无明显隆起）提示病变基底部的黏膜下层与基层有粘连，肿瘤可能已经浸润至肌层组织。,肿物表面有明显溃疡或瘢痕者。,超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者。,不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。,ESD,的禁忌症,E,SD,的,发展,1,ESD,的适应症及禁忌症,2,ESD,的手术过程,3,ESD,的术后护理,4,内镜下粘膜剥离术,(endoscopic,submcosal,dissection,ESD,),ESD,的术前诊断可以明显的分为,：,1,、确定符合内镜下治疗适应症的信息,；,2,、确定外科切除范围的信息,。,为,确定是否符合,EMR/ESD,适应症，必须做如下判断,：,（,1,）组织病理学分型,；,（,2,）病变尺寸,；,（,3,）浸润的深度,；,（,4,）是否,伴有溃疡,。,ESD,的手术,过程,术前诊断,签署手术同意书，强调,ESD,术后可能部分患者还需手术的可能性，避免纠纷。,术前禁食、禁水,8h,以上。,检查超声内镜、血常规、凝血功能、输血前四项、血交叉等；做好术前备血。,向患者介绍手术相关知识，消除患者紧张、恐惧的心理；详细向患者及家属说明治疗的方法,、,目的、效果，有关并发症及术后注意事项，让患者及家属了解治疗的必要性，取得患者及家属配合。,ESD,的手术,过程,术前准备,电子内镜,高频电发生器,注射针,末端绝缘手术刀（,IT,刀）,三角形末端绝缘手术刀（,TT,刀）,圈套器,止血钳,氩气刀,透明帽及金属夹装置,确保器械的性能完好，以保证手术顺利进行。,ESD,的手术过程,器械准备,评估,标记,注射,“,划圆,”,“,片皮鸭,”,5,、将专用刀具伸入粘膜下层，慢慢地完整地剥离,病灶。,4,、在病灶周边行圆周形切开，俗称,“,划圆,”,。,1,、染色、放大病检等,方法确定,其范围、深度和,性质。,2.,标记病灶,范围,3,、粘膜下注射使病灶抬起，与固有肌层分离，避免穿孔,。,ESD,的手术过程,ESD,的手术过程,ESD,的手术过程,术中并发症的处理,预防术后出血,穿孔的处理,术中出血的处理,ESD,出血分为术中出血和迟发型出血，前者指治疗过程中发生的出血。在冲洗确认出血部位，立即用止血钳夹住出血部位进行止血。也可以利用内镜前端的透明帽将切开的创面推至视野上方，观察出血部位和血管走向，同时将透明帽压至出血部位暂时阻断血流，然后用止血钳止血。,使用止血钳或其他器械对,ESD,术后创面残留血管进行电凝止血可将术后出血的比例从,7.4%,减少至,3.2%,。应对,ESD,术后创面残留血管采取恰当的预防措施,。但是,，处理应当小心谨慎，过度的电凝可能导致迟发性穿孔。,当发生,EMR,或,ESD,术中穿孔，应首先尝试内镜下闭合,。如果,术中夹闭成功，病人可予保守治疗，禁食水、留置胃管以及运用抗生素。虽然保守治疗以及小心的随访常常是成功的，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。,E,SD,的,发展,1,ESD,的适应症及禁忌症,2,ESD,的手术过程,3,ESD,的术后护理,4,内镜下粘膜剥离术,(endoscopic,submcosal,dissection,ESD,),麻醉后反应,体位护理,饮食护理,用药护理,观察有无焦虑、烦躁、病苦表情、眼球震颤和意识恢复延迟等情况。一旦出现类似的症状，立即通知医生，静推小剂量的地西泮。密切观察生命体征,。,术后绝对卧床休息，床上大小便，可取平卧或者半卧位，指导患者翻身活动，但不宜过早下床活动，以防术后出血等,并发症。,禁饮食,72,小时，由静脉补充营养，如无并发症，酌情给予饮食，由低温流质、半流质、软食逐渐过渡，可进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，避免粗糙、刺激性及含较多纤维不易消化的,食物。,24-48,小时内常规补液，使用抗生素和止血药。可质子泵抑制剂口服，保护粘膜，监督患者按时服药，观察药物的疗效和,不良反应。,ESD,的术,后护理,并发症的护理,胃管的护理,心理,护理,出院指导,常见的并发症是出血和穿孔，密切观察患者有无呕血和黑便，监测血压和脉搏的变化，如患者出现面色苍白、出汗、血压下降、黑便或腹胀、腹部剧烈疼痛、腹膜炎体征，应立即通知医生，采取,措施。,妥善固定，观察颜色、量、性状，保持引流通畅，并及时倾倒引流,液。,针对,ESD,患者存在的心理问题采取针对性的心理、社会、文化的护理,。,通过,下棋、看报、听音乐等消除,紧张感。,嘱患者注意休息，避免剧烈的重体力活动，饮食规律，健康。注意观察大便的颜色，如有不适随时就诊，定期复诊（分别术后,1,、,3,、,6,个月复查胃镜）,。,ESD,的术,后护理,Thank You!,内镜下粘膜剥离术的护理配合,(endoscopic,submcosal,dissection,ESD,),王骊,