肾穿刺活检术及其并发症.ppt

,第三军医大学第一附属医院肾科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾穿刺活检术 及其并发症,第三军医大学西南医院肾科,赵洪雯,电话：,13983360655,完整的肾脏病诊断,临床诊断,肾脏病理诊断,肾功能评价,肾脏病理的重要性1,明确诊断,仅有临床诊断是初步的、不全面的,相同的临床诊断可能有不同的病理改变,肾脏病理可能提示新的临床诊断思路,不同的病理改变其治疗和预后完全不同,临床与病理相结合的诊断才是完善的肾脏病诊断,明确诊断 例1（淀粉样变）,临床表现：肾病综合征，肾功能正常,病理形态学以结节样病变为主，免疫病理阴性。在刚果红染色、电镜的辅助下明确诊断为淀粉样变性,AA,或,AL,明确诊断 例2（,IgA,肾病）,临床为持续血尿（或蛋白尿、肾病综合征）,病理形态学以系膜基质增生、系膜细胞增生。免疫病理为,IgA,在系膜基质沉积，余阴性。,肾脏病理的重要性2,指导治疗,是否激素冲击？,血浆置换或免疫吸附？,抗纤维化治疗,原发病治疗？,无需特殊治疗？避免过度治疗,保护残余肾功能,肾脏替代？,指导治疗 例1（,IgA,肾病）,有大量新月体形成时，临床表现并不明显，可能只有少量蛋白尿、血尿，无,NS,表现，此时也应大剂量激素,+CTX,冲击，续以激素,+,特殊免疫抑制剂治疗，挽救肾功能,仅表现为轻度系膜增生，临床为单纯良性血尿，不需特殊治疗，预后良好,指导治疗 例2（间质性肾炎）,肾间质巢状分布的单核细胞，多为反应性，应停止外来刺激，使用激素,肾间质弥漫分布中性粒细胞，多为感染性，应以抗感染治疗为主,肾脏病理的重要性3,判断预后,预后良好，解除心理负担,预后不良，心理准备,及时处理，尽量延缓进入,ESRD,避免不必要的治疗，增加经济负担,判断预后 例1（肾功能是否可逆）,临床表现肾功能衰竭、尿量尚正常、肾脏影像学检查正常。需要鉴别是急性肾衰竭或慢性肾衰竭,急性肾小管坏死,硬化性肾小球肾炎,判断预后 例2（间质纤维化）,临床表现为尿检异常、血清肌酐轻度升高、尿量正常,病理形态表现为局灶肾小球硬化、部分肾小球代偿性肥大、大部分肾小管萎缩、间质纤维化（70）,肾移植术后,移植肾,FSGS,复发,肾脏病理的重要性,4,移植肾活检,移植肾终末期肾病,移植肾急性肾小管坏死,在国内率先开展亲体供肾病理检查,活体供肾基本正常,肾小球无明显异常、肾小管间质排列紧密，结构完整,肾小球局灶节段病变,IgA,阳性沉积,肾小球新月体形成,肾小管,-,间质慢性变,活体供肾存在明确肾脏疾病,肾穿刺活检的适应证,肾活检的适应证,急性肾炎综合征,肾功能不全,疑急进性肾炎,急性肾炎治疗,23,个月病情无好转,原发性肾病综合征,原则上均应先穿刺，以明确病理类型和制定治疗方案,如小儿可先激素治疗，无效或激素依赖可再行肾穿刺,继发性或遗传性肾脏病,肾活检的适应证,LN,均应尽快活检，并制定重复肾活检方案,过敏性紫癜性肾炎最好均进行肾活检,高血压肾病？,糖尿病肾病？,乙肝相关性肾炎？,痛风性肾病；尿酸性肾病？,临床怀疑而无法确诊时,临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时,无症状性血尿：畸形红细胞尿，临床诊断不明,无症状蛋白尿：持续,1g/d,，临床诊断不明,隐匿性肾炎？,肾活检的适应证,急性肾衰竭,无法确定其病因,CKD,患者肾功能急剧恶化,慢性肾衰竭,不明原因肾功能不全,已经明确诊断为,CRF,，需要寻找病理改变为肾移植做准备,肾活检的适应证,移植肾,肾功能进行性减退而原因不明时,严重排异反应决定是否切除移植肾,疑原有肾脏病在移植肾中复发,肾活检的适应证,肾活检的禁忌证,绝对禁忌证：明显的出血性患不能纠正者,相对禁忌证,:,精神异常或不能合作者,孤立肾,萎缩肾或一侧肾功能已丧失者,活动性肾盂肾炎、肾结核、肾积水或积脓、肾脓肿或肾周围脓肿,肾动脉瘤或肾肿瘤,多囊肾,妊娠晚期、重度肥胖或严重腹水者,尚未控制的心力衰竭、严重高血压,严重贫血、血容量不足,禁忌证与穿刺,水平密切相关,肾穿刺活检,适应症的扩大,慢性肾衰竭肾脏已有缩小,既往认为：成功率低、危险大、并发症多、正常结构消失、意义不大,现认为：采用彩超定位自动活检枪细针穿刺安全、大多取材可，并发症少。对部分患者能明确肾脏病变类型，对继发性肾炎的治疗和延缓肾功能不全进展有积极作用。特别是对肾移植受者的选择有重要价值,肾穿刺活检,适应症的扩大,儿童：,一般认为儿童肾病综合征大多为微小病变，激素敏感，由于儿童不配合、顾忌并发症，所以常在激素治疗无效时才考虑肾活检,我们认为：由于穿刺技术及安全性的提高，基础麻醉下可顺利安全完成肾活检，不必等待激素治疗后再活检，可早期发现肾脏的其它病理改变，便于指导早期的诊断和治疗,肾穿刺活检,适应症的扩大,肉眼血尿：,既往认为：肉眼血尿是肾穿刺活检的禁忌症,我们认为：只要不是严重血尿，目前的穿刺活检方法加重血尿的可能性很小，如凝血三项正常、血压控制好可以常规穿刺,肾穿刺活检,适应症的扩大,重度腹水：,既往认为：穿刺时间长，病人难以耐受长时间俯卧位，所以列为相对禁忌症。部分医师采用仰卧位侧穿，易损伤腹膜漏腹水。,我们的经验：重度腹水伴有肾脏病常急需肾活检明确诊断。侧卧常规方法穿刺，因操作简化、时间短，病人可耐受，与普通病人并无差别,肾穿刺活检,适应症的扩大,孤立肾：,既往认为：穿刺并发症多，孤立肾穿刺风险较大所以列为相对禁忌症,我们认为：由于技术方法的改进，并发症发生率已很低，可以慎重进行肾活检，在权衡利弊后决定是否穿刺,重复肾穿刺,激素敏感性,肾病综合征,，如微小病变或轻度系膜增生肾炎，多次复发后变为激素抵抗怀疑病理类型转变时,重症肾小球疾病，如新月体肾小球肾炎及重症,IV,型狼疮肾炎，治疗好转后重复肾穿刺以了解肾组织恢复情况，制定后续治疗方案,狼疮肾炎的病理类型常随全身系统性狼疮活动、治疗缓解而转型，有必要重复肾穿刺,激素治疗无效病例为追踪病变进展，估计预后也需重复肾穿刺,肾穿刺活检,适应症的扩大,经皮肾穿刺活检（简称肾穿刺）：是目前国内外最普遍的肾活检方法,开放肾活检：需外科手术，暴露肾下极，直视下取肾组织:如我科活体供肾肾活检,腹腔镜肾活检,肾穿刺活检的种类,经皮肾穿刺活检,负压吸引针穿刺-需两人操作,自动活检枪穿刺,超声引导局麻下自动活检枪穿刺,超声引导全麻下自动活检枪穿刺-无痛肾穿,自动活检枪及穿刺针,自动活检枪及穿刺针,自动活检枪穿刺,活检枪穿刺获取的肾组织,儿童及痛阈低者无痛肾活检,全麻穿刺十分必要：小儿及痛阈低患者精神高度紧张，配合程度低，啼哭、呼吸频率快，肾脏活动度大，甚至穿刺瞬间乱动等，影响局麻下穿刺成功率，而且可能发生严重的穿刺并发症，如肾周血肿、肉眼血尿、误穿其它脏器等,全麻局麻：全麻深度相对浅，多数患儿仍有异动，局麻可以避免,肥胖患者无痛肾活检,肥胖患者全麻穿刺风险：舌根后坠，呼吸抑制,迅速、准确完成穿刺：缩短全麻时间，降低呼吸抑制风险,严密监测呼吸：做好应急准备,肾功能不全及血透者无痛肾活检,减少麻醉药品剂量：肾功能不全，药物代谢慢，常规剂量可能抑制呼吸，苏醒时间延长,延长穿刺-血透间隔,无肝素透析,适当推迟下床活动时间,移植肾活检,移植肾表浅，较自身肾脏穿刺容易,穿刺定位：避开肾门处及髂血管，避开肠管,局部麻醉,穿刺后局部压迫止血,肾穿刺活检前准备,解除患者紧张情绪，以取得其配合：了解肾活检目的、意义和操作程序，训练其呼吸及屏气动作，练习床上排尿,检查凝血功能，了解有无出血倾向,控制血压,必要时输血使,Hb,达到,80g/L,以上,肾穿刺可能的并发症,肉眼血尿：我科发生率仅为不足,1,肾周血肿：卧床休息、制动，无严重不良后果,腰痛：发生率低，持续月左右多消失,误伤其它脏器：实时超声引导穿刺，可能性极小,未穿到肾小球，无法完成诊断,其它：动静脉瘘、肾破裂、感染等，发生率极低，我科未发生。与穿刺水平相关。,肾活检术后注意事项,推送回病房,穿刺侧腰部垫沙袋,卧床,24h,，观察血压、脉搏、呼吸、心率以及尿的颜色，多饮水多排尿以免出血时血块阻塞尿路,静滴止血药,1-3,天，预防出血,严重肾周血肿处理,肾活检术后肾周血肿处理,肾活检后持续肉眼血尿处理,