感染相关性脑病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,欢迎大家！,感染相关性脑病,相关概念,=,（感染,+,脑病）脑炎,脑病,脑组织结构和生理功能异常的疾病,脑炎,=,炎症浸润,脑病,=,变性水肿,神经机能症,=,无神经组织肉眼或组织学变化,感染相关,中枢神经系统以外的急性感染,套用脓毒症的概念,各类病原体：主要见于细菌、病毒、支原体等,相关概念,感染相关性脑病,急性中毒性脑炎（病）,急性感染过程中全身毒血症、代谢紊乱和缺氧等因素引起的一种脑部中毒性反应,脑功能障碍，出现精神神经症状,未证实炎症,多呈可逆性或一过性表现,预后良好，一般无后遗症,可能相关的病原学,急性细菌性感染：败血症、伤寒、肺炎、痢疾、猩红热、白喉,急性病毒性感染：流感病毒、副流感病毒、合胞病毒、腺病毒、轮状病毒,其他病原体：疟原虫、钩端螺旋体,发病机制研究,-1,脑血管痉挛、通透性增加、细胞变性,脑缺氧、脑水肿,脑功能障碍,炎症反应,代谢紊乱,氧输送障碍,发病机制,harshar,T,，,Annane,D,，,de la,Grandmaison,GL,，,et a1,The neuropathology of septic shock EJ,Brain,Pathol,，,2004,，,14(1),：,21 33,神经递质传递异常：皮质、海马,脑内信号系统激活,脑灌注与微循环异常,血脑屏障障碍，内皮细胞激活,炎症反应和氧化应激,线粒体功能障碍,医源性：镇静剂、液体管理,发病机制研究,-2,病理改变,脑血管痉挛,脑实质充血水肿，点状出血；神经细胞混浊肿胀、核质溶解和浆内空泡形成；崩溃坏死细胞集簇形成脑组织的小病灶等,软脑膜可见充血、水 肿、静脉瘀血或血栓形成,临床表现,高发年龄：多见 于,2,10,岁儿童，婴儿期少见,原发病基础上类似于脑炎的,精神神经,症状,高热、头痛、呕吐、烦躁不安,精神障碍、认知异常,意识改变、谵妄，惊厥发作,视力障碍、听力减退、颅神经麻痹、单瘫或多肢瘫、失语、瞳孔异常,阳性锥体束征,重症患者去皮质状态或去大脑强直状 态,轻症者多可恢复，但部分可遗留注意力不集中、学习能力降低、行为异常和性格改变等,临床分型,谵妄型,沉睡型、嗜睡型、意识模糊型、昏迷型,行为异常型,惊厥型,CSF,特点,脑压轻度升高,蛋白轻度身高、糖、氯化物正常,细胞数正常,细菌培养阴性,S-100B,，,NSE,增高,CT,及,MRI,检查：,脑水肿，有无器质性改变,EEG/aEEG,弥漫性慢波；,平坦波（去皮层状态）,广泛性间期性复合波,a,昏迷型波,诊断步骤,明确的急性感染史,脑病表现：精神神经认知,多数无神经系统定位体征,脑脊液仅压力增高，常规与生化检查正常或仅有蛋白和细胞数的轻微增加,未发现神经系统感染及器质性占位病变证据,临床易被漏诊或误诊：原发病、镇静药、医疗忽视,排除诊断,炎症性病变,占位性病变,变态反应性病变,发热,惊厥,毒物所致脑病,抗生素相关性脑病,代谢性脑病,脑功能监护方案,-,动态评估,脑电生理,脑氧和糖代谢,脑血流供应,脑,灌注,CPP,脑氧和rSjO2监测,TCD,监测,颅内压监测,脑细胞活动,脑结构,CT/MRI、B超、病理,fMRI(MRS/BOLD),PET-CT,治疗方案,原发病治疗：是重点,恢复颅内压力、稳定神经系统调节机制,降低炎症反应,改善神经元功能,支持,CRRT,的应用,治疗方案,对症治疗,降温：降低脑代谢，减少分解性产物,防治惊厥：参照,2016,国际指南，注意,NCSE,的存在,确保脑灌注：平均动脉压,45-55,，合理使用,PEEP,脑氧输送：确保输送正常，减少医源性缺氧导致二次损伤,治疗方案,减轻脑水肿：血管源性、细胞性、渗透性、间质性,降低颅压是关键（,20,以下）,严格限液是重要步骤：血流动力学稳定基础上,首先使用,3%,氯化钠（血钠,145-155,）、甘油果糖、白蛋白、利尿剂，严重时使用过度通气,抬高体位、减少搬动,PEEP,一般不要超过,7,治疗方案,激素使用,同脓毒性休克和细菌性脑炎使用标准,病毒性脑炎：颅内高压可能有效、脑干脑炎可能使用,治疗方案,亚低温治疗,促进脑细胞代谢药物：,乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷胆碱,银杏制剂、醒脑静,神经促进剂：,神经生长因子、神经节苷脂、,VitB12,MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE,time,Plasma Concentrations,ENDOTOXIN,INJECTION,Pro and anti inflammatory response,LPS,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,HVHF may reduce the peak concentrations of,PRO-,and,ANTI-,inflammatory mediators,Excess,in plasma,治疗方案,康复：,功能位和功能锻炼,针灸、耳针,呼吸功能,高压氧舱,神经功能恢复时间,常见临床相关疾病,相关性脑病,肝性,肺性,尿毒症性,代谢性,抗生素相关性脑病,支原体相关性脑损伤,脓毒症脑病,/,脓毒症相关性脑病,急性坏死性脑病,/,急性流感相关性脑病,肠道病毒相关性脑病,出血性休克和脑病综合征,瑞氏综合征,疟疾、钩体,脓毒性脑病（,SAE,）,Bright,于,1827,年首次提出,脓毒症引起的弥漫性脑功能障碍，,9-71%,病死率约增加,20%,，以及远期认知障碍,脓毒症相关性脑病（,SAE,）,既往：中毒性脑病（菌痢）,hang LN,，,Wang XT,，,Ai YH,，,etal,Epidemiological features and risk factors of sepsis-associated encephalopathy in intensive care unit patients,：,2008,201 1J,Chin Med J(En91),，,2012,，,125(5),：,828,831,可能的发病机制,临床特征,皮层损伤为主,中枢：精神神经症状，谵妄最常见！注意力下降，定向力障碍，睡眠周期异常，易激惹，严重患者会出现昏睡，昏迷,周围神经系统及肌肉并发症，注意继发：,CINMAS,（炎症、激素、高糖、肌松剂）,EEG,呈现抑制性，少数惊厥性,预后,急性坏死性脑病,（,Acute necrotizing encephalopathy ANE),1979,年,“,丘脑对称性病变,”,；,1995,年,Mizuguchi,首次报道,地理：亚洲尤其东亚以及东南亚；国内报道逐渐增多,病死率：日本死亡率高达,15,30,，约半数生存者遗留神经系统后遗症,疫苗：可降低发生，减轻重症化,病原微生物关系,确切病因仍不清楚,目前主要与病毒（,A,型流感病毒最常见）、支原体感染有关，绝大部分病例均有前驱的呼吸道或者消化道感染病史,报道,A,型流感,24%,发生,ANE,可能与病毒、支原体感染触发了自身免疫有关,年龄特点,流感病毒脑病发病以,1,岁为高峰，几乎全部集中于幼儿期,(1,6,岁,),脑病发病时抗体阴性或效价较低认为是脑病发病的原因,临床分期,前驱感染期,急性脑病期,发热，惊厥最常见（,42,），意识障碍（,28,，嗜睡、谵 妄,),，频繁呕吐（,20,）,早期去大脑强直体位或去皮层体位,恢复期：后遗症明显,CT,影像表现,特异性标志：丘脑损害,双侧丘脑、脑干、小脑的对称性损害，低密度、肿胀,深部脑白质多灶性、对称性低密度改变,大脑皮层正常,CT/MRI,影像学改变,Mizuguchi,统计了,60,例患儿病灶分布,:,丘脑,(100%),、脑白质,(56%),、小脑髓质,(46%),、上脑干的被盖部,(61%),主要分 布 在丘 脑,(100,),、上脑干被盖,(61,),、侧脑 室周 围白质,(56,),和小脑髓质,(51,),，而豆状核 前部、中脑 导水管 周 围灰 质、视神经、黑质和下橄榄核不受累,脑电图,弥散,1,6 H z,中高幅慢波,(100,),，背景活动随病人意识恢复慢慢恢复，此期阵发性活动罕见。但随访过程中阵发性活动常见,惊厥持续状态,/,脑电持续状态,CSE/NCSE,波形,临床诊断,-,缺少标准,急性起病，病变进展迅猛,发热,抽搐、震颤,0.53,天昏迷，浅昏迷多见,影像学有特征性的丘脑对称性损害为主的多灶性病变,肠道感染相关性脑病或脑病综合征,临床特点：腹泻患儿，骤然高热、惊厥或意识障碍，继之肝酶显著升高,可能机制：全身炎症反应引起中枢神经系统损害,影像学：皮质、髓质和基底神经节等多部位水肿、缺血或出血性表现，广泛性、多样性和多变性动态变化,无,D I C,、休克，预后良好；与,H SES,可能是同一疾病的不同发展阶段,临床特点,骤然高热,4 0,以上，多于,24h,内骤然降至,3 8,左右,惊厥或意识障碍是最显著的临床特点，高热同时或数小时后，可伴有意识障碍，多于,2 4 h,内神志转清。首发抽搐,3 d,后，可再发惊厥，不伴有意识障碍患儿肝酶可显著升高。可抬头不稳、肌张力低下,惊厥,2 4 h,内肝酶可正常或轻微升高，第,3,天达高峰，,2,一,3,周恢复正常。血胆红素不升高，血氨正常,出血性休克与脑病综合征（,HSES,）,1983,年,Levin,首先命名，病原学主要为轮状病毒，其次柯萨奇和埃可病毒,常见于,3,8,个月的婴儿,突发抽搐和昏迷、休克、弥散性凝血功能障碍,(DIC),、水样腹泻、代谢性酸中毒及肝肾功能障碍,特点：神经系统功能损害的不可逆性和进行性加重,;,死亡率高,生存者易留有严重神经系统后遗症。,目前仍无确切的治疗方案,诊断标准,1989,年,Levin,提出出血性休克与脑病综合征的诊断,:,必备条件,:,休克,(,液体扩容量,10 ml/kg),惊厥和脑病,可有条件,:,高热（,98%,）、腹泻,肝肿大,出血,;,必须具有,:AL T,、,AST,升高,血红蛋白、血小板下降，如入院,24 h,不符,诊断可排除,;,排除瑞氏综合征及脓毒性休克等,Reye,综合征,=,脑病合并内脏脂肪变性,线粒体功能障碍，多是变性，不是坏死,易感因素：病毒（水痘、流感）,+,阿司匹林,水杨酸非甾体类药物：阿司匹林、美林,丙戊酸钠,黄曲霉素、毒蘑菇、油漆等中毒,新生儿遗传代谢病（线粒体）,可累及所有器官，肝脑肾常见,Reye,综合征,线粒体功能障碍：脂肪酸,B,氧化障碍（脑无）、长链脂肪酸进入脑、中链脂肪酸不能产能并抑制脑功能；线粒体渗透性增加；线粒体分子机制（干扰素调节因子）,Reye,综合征相对特征性表现,:,高氨血症、低血糖、高乳酸血症；,ANEC,少见,Reye,综合征影像学和神经病理：脑水肿而丘脑对称性多灶性损害少,流行病学特征,阿司匹林停止后发生率明显下降,年龄在,18,岁（,5-14,岁）以下儿童，,0.3-1/10,万,2-3,周内病毒感染：流感,B,、流感,A,、水痘,/,带状,2-10,天恢复，部分死亡,病毒活疫苗接种后、代谢病,临床特征,持续恶心、严重呕吐,发热、腹泻、呼吸增快,快速进入中枢性呼衰,意识下降：嗜睡、昏睡、昏迷、木僵、惊厥,谵妄、不明原因的烦躁、定向力异常、好斗,肝脏质地一般不会硬，少有高胆,肝功能不全,低血糖、酮尿,血氨升高,1.5,倍（,-1200mcg/dl,）,24-48,小时,肝酶升高（,3,倍），严重（,4-5,期）肝酶回落,少数胆红素,2-3mg/dl,。如直胆,15%,或,3 mg/dL,，应排除其他诊断,凝血因子合成下降,代酸,分期,Stage 0-Alert,abnormal history and laboratory findings conversant with Reye syndrome,no clinical manifestations,Stage 1-Vomiting,sleepiness,and lethargy,Stage 2-Restlessness,irritability,combativeness,disorientation,delirium,tachycardia,hyperventilation,dilated pupils with sluggish response,hyperreflexia,positive Babinski sign,and appropriate response to noxious stimuli,Stage 3-Obtunded,comatose,decorticate rigidity,and inappropriate response to noxious stimuli,Stage 4-Deep coma,decerebrate rigidity,fixed and dilated pupils,loss of oculovestibular reflexes,and dysconjugate gaze with caloric stimulation,Stage 5-Seizures,flaccid paralysis,absent deep tendon reflexes(DTRs),no pupillary response,and respiratory arrest,治疗,PALS,补充糖、内环境稳定,降血氨：人工肝,/CRRT,止惊、脱水剂,激素,补充蛋白、凝血因子,人工肝,支原体相关性神经损伤,-,非脑病,局灶性或弥散性，范围涉及全脑。脑血管、颅神经、周围神经和肌,MP,脑炎、脑膜炎、,ADEM,、,ATM,、自免性脑血管炎,M P,脑梗死主要累及前循环血管,如大脑前动脉、大脑后动脉、分支动脉,临床引起基底核、颞叶、丘脑处梗死,严重病例：可出现白质脑炎、出血性白质性脑炎等,免疫介导是主要机制,预 后,MP,脑炎患儿的预后较除单纯疱疹病毒以外的病脑差,20%,50%,的,MP,感染引起,NS,损害的患儿留有永久,NS,后遗症，包括继发性癫痫、智力低下、肢体运动障碍、精神行为异常视觉障碍及限局性,NS,损伤所产生的症状,脑萎缩、局灶性脑软化、脑积水是,NS,后遗症的病理学基础,热性感染相关性癫痫综合征（,FIRES,）,既往健康，急性感染，发热,2-10,天以上,难治性癫痫或癫痫持续状态，类似于外侧裂周区和前旁扣带回皮质区特征的急性和慢性发作,急性期意识障碍，后期认知障碍,药物难治性癫痫,尸解或脑活检未发现炎症细胞浸润,相关疾病或名字,假性脑炎引起的难治性癫癎持续状态（,severe refractory status,epilepticus,due to presumed encephalitis),学龄期儿童恶性癫癎性脑病（,idiopathic,catastrc,phicepileptic,encephalitis,）,热性感染相关性癫癎综合征,（,Fires,）,发热诱导的学龄儿童难治性癫,癎,性脑病,（,fever induced refractory epileptic encephalopathy in school-aged children,，,FIRES,）,等,小结,感染相关性脑病：感染条件下神经的功能性损伤,脓毒性脑病、急性坏死性脑病、肠道病毒相关性脑病、出血性休克,-,脑病综合征,预后相对良好，,ANEC/HSES,预后不佳,综合治疗为主,