护理查房路平.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性心肌梗死的护理,内一科 路平,病历介绍,钟小铃，女，,53,岁。以“血压升高,2,年，胸闷、胸痛伴恶心呕吐,16,小时”之主诉入院。,2,年前无明显诱因出现头晕，血压为,180/95mmHg,，未予任何处理。,3,月,10,日下午,9,点突然出现胸闷、胸痛伴 恶心、呕吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上、后背部放射，无黑矇，晕厥等现象，持续性胸闷胸痛。前往西安医学院附属医院就诊，查心肌酶谱未见明显异常，未予处理。期间胸闷胸痛反复发作，每次持续几十分钟后稍减轻。于,11,日中午前来我院，急诊心电图示：急性前间壁心肌梗塞,ST-T,改变。即以“冠心病、急性前间壁心肌梗塞”收入我科。发病来，精神差，夜休差，二便正常。否认“糖尿病、慢性支气管炎”病史。,入院查体：,T36.4,，,P85,次,/,分，,R23,次,/,分,BP150/80mmHg,，神志清，步入病房，自动体位，查体合作。口唇无发绀，心尖搏动位于左侧第,4,肋间锁骨中线外,0.5 cm,处，未触及震颤及异常波动，心界向左下扩大，心率,85,次,/,分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：心电图,V1-V4ST,段抬高大于,0.1mv,，,T,波双相。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前间壁心肌梗死 心功能,级 高血压,3,级 极高危。,1,、入院后给予硝酸甘油及门冬氨酸钾镁改善冠脉循环，阿司匹林肠溶片,300mg,氯比格雷,300mg,嚼服，,2.,动态观察心电图、心肌酶,酶及肌钙蛋白变化情况。书面通知病危，告知患者,家属可因严重心衰、心脏破裂、栓塞、恶性心律失,常等并发症而猝死。,3,、急诊,PTCA,。,术后第,1,天，患者精神状况良好，无胸痛、胸闷、心悸，无发热、咳嗽、咳痰、食纳及睡眠可，足背动脉搏动良好。加压绷带拆除后，穿刺部位未见出血，术后,7,天出院。,一、名词解释,：,急性心肌梗死：冠状动脉供血急剧减少,或中断，使相应心肌严重持久地缺血导致心,肌坏死。,二、流行病学,：,本病好发与男性，冬春两季发病较多，,北方地区较南方地区多。,心 冠 状 动 脉,冠状动脉示意图,三、临床表现：,1,、先兆：起病前数日至数周有前驱症状。,2,、症状：,疼痛 全身症状 胃肠道症状,休克 心律失常 心力衰竭,3,、体征,心脏体征：心脏浊音界可正常或轻至中度,增大。心律多增快，也可减慢；心律不齐,；心尖部第一心音减弱，第,4,心音及奔马律,血压：早期升高，后期降低。,其他：当伴有心律失常、休克、心力衰竭,时，可出现相应症状。,4,、并发症：,乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂：少见,栓塞,心室壁瘤,心肌梗死后综合征,四、实验室检查及其他,1,、心电图：有其特征性改变及动态改变。,特征性改变：,ST,抬高，病理性,Q,波，,T,倒置。,动态演变：,抬高的,ST,段在数日至数周内逐渐回到基线,水平,T,波倒置加深呈冠状,T,，逐渐变浅、平坦、部分可恢复直立，,Q,大多永久存在。,2,、超声心动图：了解各壁运动情况、评估梗,死面积。,3,、实验室检查：,血液检查（血常规）,生化检查：,血清心肌酶（,CK,）、,CK,同工酶,天门冬氨酸基转移酶,心肌肌钙蛋白,五、诊断要点,：,典型的临床表现、特征心电图改变、血清心肌酶,检查，三项具备两项即可确诊。,1.,突然出现持续性剧烈的胸骨后疼痛，可向左肩、左上肢放射，持续,3,分钟以上。伴有心源性休克、心力衰竭、心律失常。,（突然出现胸闷、胸痛伴恶心呕吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上，后背部放射，持续性胸闷、胸痛）,2.,心电图可出现典型演变。,（,ST-T,改变，科内心电图示：,V1-V4 ST,段抬高大于,0.1mv,，,T,波双向）,3.,血清酶学动态改变。,治疗原则,六、治疗要点,：,一般治疗：休息、吸氧、监测,解除疼痛,再灌注心肌：溶栓疗法、急诊,PTCA,消除心律失常,控制休克,治疗心力衰竭,其它疗法：抗凝疗法、受体阻滞剂、极化,液疗法,治疗原则,1.,入监护室，行心电图，血压，呼吸等监测,2.,解除病人的疼痛，硝酸甘油组液体顺利泵入,3.,做术前准备，行急诊冠脉,PCI,术,该病人的入院治疗,急诊,PTCA,术前护理,(,一,),1,、会阴部备皮。,2,、利多卡因、抗生素皮试，碘过敏试验。,3,、双侧足背动脉标记。,4,、左侧留置针。,5,、安定,10mg,术前,30,分钟肌注。,6,、绷带,2,卷、创可贴,2,张。,7,、嘱家属准备,3,条毛巾，一袋盐。,8,、病员服、腕带、大小便器、中单。,急诊,PTCA,术前护理（二）,1,、心理护理 病人心肌梗死多存在胸痛伴濒,死感，多数患者有焦虑、恐惧心理，要抓,紧时间讲解介入手术的简单原理及手术优,越性，使患者相信手术，让病人心中有,数，配合手术，从而建立良好的护患关系,和交流渠道，消除恐惧心理，使之愉快地,接受治疗,急诊,PTCA,术前护理（三）,2,、术前准备 要争分夺秒，常规对手术区备,皮，做抗生素及碘过敏试验，术前验血和,遵医嘱使用药物等。,急诊,PTCA,术前护理（四）,3,、训练有效咳嗽及床上排便 训练平卧位有,效咳嗽动作，以便术中必要时咳嗽动作，,利于造影剂从冠状动脉排出。训练床上排,便，以适应术后卧床需要。,4,、建立左侧静脉通道，特别是使用微量泵患,者。,急诊,PTCA,术后护理（一）,1,、病人回病区后，持续心电监测,24,小时，,密切观察心率、心率变化，观察穿刺部位,有无渗血,;,若出现足背动脉搏动减弱或消,失，或皮温异常，应及时报告医师处理，,以免下肢供血不足，引起坏死。,2,、术后,4,小时拔管，绝对卧床休息,24,小时，,术 肢制动,急诊,PTCA,术后护理（二）,3,、继续严密监测生命体征变化，如发现异常,及时配合医生处理。,（,1,）神志,（,2,）血压,（,3,）体温,（,4,）脉搏和呼吸,急诊,PTCA,术后护理（三）,4,、护理记录,5,、观察足背动脉及鞘管留置部位,6,、术后,4,小时内总入量应达到,800ml,，尿量,达,8001500ml,7,、病人返回病房应嘱适当进食、饮水,8,、若出现腹痛、应警惕有无腹膜后出血征象,9,、皮下注射肝素钠时，注射部位应位于脐下,偏左或偏右,术后护理（四）,10,、术后给予易消化的食物，少食用奶制品,豆制品,11,、保暖、卧位舒适，做好生活护理,12,、,24,小时后拆除加压胶布及纱布，确定无,出血、渗血等情况，方可下床活动,13,、每日测体温,4,次，遵医嘱给予抗生素三天,术后护理（五）,14,、阿司匹林,300mg/,次、,1,次,/,日，连服,3,月,后改为,100 mg/,次、,1,次,/,日，长期服用；氯,吡格雷,75mg/,次，,2,次,/,日，连服,2,周后改为,75mg/,次，,1,次,/,日，至少服,1,年；低分子肝素,钙,5000u,皮下注射,2,次,/,日，连用,7,日,术后康复第一阶段,时间：第,1d,能量消耗：,12METs,生活料理：绝对卧床，在护理人员帮助下,进食,步行活动与锻炼：穿刺部位加压包扎,12,h,，被动活动关节，大肌群,娱乐：病情稳定后允许听收音机,宣传教育：介绍,CCU,，解除顾虑,其他：,4,6h,拔出鞘管，下肢制动,12h,注意事项：多饮水,术后康复第二阶段,时间：第,2d,能量消耗：,1,2METs,生活料理：在床上自己进食，在护理人员,帮助下洗脸，梳头，擦浴，刷 牙,步行活动与锻炼：主动活动对侧肢体，穿,刺侧制动,12h,后可床边用马桶,娱乐：允许看报,宣传教育：介绍心肌梗塞及心脏康复程序,其他：开始脱离,CCU,监护,注意事项：每次活动后应休息,15,30min,术后康复第三阶段,时间：第,3d,能量消耗：,2,3METs,生活料理：可在床上坐,1,3h,，在床边擦洗,步行活动与锻炼：可下床站立，走到盥洗室，病房内走动,20,50m,娱乐：允许会客谈话,宣传教育：介绍心脏解剖及冠心病发病机理,其他：有条件应作心电遥测监护,注意事项：每次活动后应休息,15,30min,术后康复第四阶段,时间：第,4d,能量消耗：,3,4METs,生活料理：椅上自己进餐，可在椅上坐,1,3 h,，在他人帮助下擦身，穿脱衣服,步行活动与锻炼：允许在走廊内慢行,75,100m,娱乐：允许看书报杂志,宣传教育：介绍冠心病易患因素（高血压、吸烟等）,其他：教会患者作脉率自测,注意事项：各种活动都要在可耐受的情况下进行,术后康复第五阶段,时间：第,5d,能量消耗：,45METs,生活料理：可在椅上坐,2,4h,，自己擦身、穿脱衣服,步行活动与锻炼：慢走,200,350m,或踏车,50,75w,（上午），下午可上、下一层楼,娱乐：允许看电视,宣传教育：讲解药物，饮食，运动与监测、性生活,其他：亚极量运动试验,注意事项：各种活动的时间应控制在,15,30min,术后康复第六阶段,时间：第,6,7d,能量消耗：,5,7METs,生活料理：继续前术活动，可稍强于原来的强度的活动,步行活动与锻炼：步行,400,500m,，每日,2,次，可上下,2,层楼,宣传教育：讲解随访事项，心理咨询及注意事项,注意事项：准备出院,急性心梗护理计划（一）,（一）疼痛,1,、绝对卧床休息。保持环境安静，限制探视。,2,、吸氧，流量,2-4,升,/,分。,3,、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心 绞痛的诱发因素，保持情绪稳定。,4,、遵医嘱给予止痛剂、扩管药物。,5,、建立静脉通路，给予溶栓治疗或急诊,PTCA,。,急性心梗护理计划（二）,（二）潜在并发症：心脏骤停,1,、持续心电监护，观察心率、心律、心电图变化。,2,、监测电解质及酸碱平衡状况。,3,、准备好抢救药物和抢救设备。,4,、如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。,5,、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。,急性心梗护理计划（三）,（三）潜在并发症：心律失常,1,、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼 吸及心电图改变，并做好记录。,2,、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。,3,、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。,4,、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。,5,、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。,急性心梗护理计划（四）,（四）潜在并发症：心力衰竭,1,、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。,2,、严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。,3,、根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。,4,、严格掌握输液滴速，控制液体入量。,5,、准确记录,24h,液体出入量,急性心梗护理计划（五）,（五）活动无耐力,1,、指导病人进行康复训练。,2,、第,1-3d,：绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸、关节被动运动，加强生活护理。,3,、第,3-6d,：卧床休息，可进行关节主动运动，坐位洗漱，进餐，床上静坐，床边使用座便器。,4,、第,2,周：由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步 行、病室内行走、室外走廊散步。,5,、第,3,周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。,急性心梗护理计划（五）,6,、第,4,周：病情稳定，体力增加后，可考虑出院。,7,、保证病人充足的睡眠。,8,、按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动 前给 予硝酸甘油药预防发作。,9,、康复训练时必须在医务人员监测下进行。,10,、指导患者逐渐增加活动量，避免重体力劳动，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。,急性心梗护理计划（六）,（六）有便秘的危险,1,、指导患者进食清淡易消化，含纤维丰富的食物。,2,、向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。,3,、教会患者腹部按摩的方法。,4,、给予心理护理，向病人解释床上排便对控制病 情的意义，病人排便时提供隐蔽条件。,5,、必要时使用通便药物。,急性心梗护理计划（七）,（七）焦虑,1,、耐心倾听病人主诉,向病人解释病情，消除心,理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分,休息。,2,、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖。,3,、及时缓解病人疼痛。,4,、消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。,5,、指导病人作缓慢深呼吸。,6,、创造轻松和谐的气氛，保持良好心境。,急性心梗护理计划（八）,（八）自理缺陷,1,、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱,进食、大小便及个人卫生等生活护理。,2,、将病人经常使用的物品放在易拿取的地,方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。,3,、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即,给予答复。,急性心梗护理计划（八）,4,、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，并,向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床,休息时间。,5,、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生,活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。,6,、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或,者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或,者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。,急性心梗护理计划（九）,（九）有出血的危险,1,、卧床休息，右下肢伸直制动。,2,、观察伤口渗血情况。,3,、观察足背动脉搏动情况。,4,、密切观察生命体征及病情变化，询问病人主诉。,急性心梗护理计划（十）,（十）有感染的危险,1,、开窗通风，保持空气流通，病房限制陪人。,2,、空气消毒，每日,3,次，,30,分,/,次。,3,、严格执行无菌操作原则。,4,、保持伤口敷料干燥，及时更换。,5,、遵医嘱抗感染治疗。,急性心梗护理计划（十一）,（十一）有皮肤完整性受损的危险,1,、每,2-4,小时翻身,1,次，按摩受压部位。,2,、床铺平整、干燥、无渣，及时更换。,3,、保持患者皮肤清洁、干燥。,4,、观察局部皮肤变化。,健康教育,1,、饮食指导：以易消化、含较少脂肪而且产气少的食物为宜，限制钠盐的摄入，保证必须的热量和营养。不可进食过饱，因为过饱进食后，血液中糖、脂肪含量升高，增加了血液粘稠度，易诱发心绞痛或心肌梗塞。此外，饮食宜清淡，少吃刺激性食品，烹调宜用植物油，戒除烟酒，少饮浓茶或咖啡。,2,、控制情绪：精神紧张、情绪激动能兴奋中枢神经系统，导致心跳加快，血压升高，心肌耗氧量增加，使心脏负担加重，极易导致心肌缺血而发生心肌梗塞。情绪稳定，精神状态良好则是促进康复的积极因素。,3,、生活规律：要劳逸适当，不可操劳过度。要保持充足的睡眠，保持大便通畅，预防便秘，有便秘者要用缓泻药，切莫屏气用力排便。康复后可行适宜的体育锻炼，一般以耐力性有氧运动为宜，勿过度耗氧。运动频率、运动强度因人而宜，常以增快的心率在,3,5,分钟内恢复正常为标准。,健康教育,4,、服药指导：出院后应严格按照医嘱服药，有不良反应者，均应到医院看医生，不准自己停,/,改药物。家中必备急救药物，发生严重的心绞痛时可舌下含服硝酸甘油，必要时及时到医院就诊，以免耽误治疗，发生严重后果。,5,、定期复查：定期复查可以及时发现冠心病及有关疾病的进展情况，以便调整治疗方案及安排体力活动。,6,、,.,学会自救，外出随身携带硝酸甘油片，遇心绞痛发作时立即舌下含化缓解疼痛，并立即停止活动，休息、保持镇静、并及时送往医院就诊。,