护理程序应用.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Company Logo,Company,Logo,护理程序,:,是一种科学的工作方法,它起源于解决问题的程序,护士针对病人需要,运用,“,评估,诊断,计划,实施,评价,”,五个阶段来解决病人的问题,.,Company,Logo,评估是护理程序的第一步,是有计划地,系统地收集评估对象的健康资料,并作分析,判断的过程,.,Company,Logo,一,健康资料的类型,1,按资料获得的方法与来源分类,:,主观资料与客观资料,Company,Logo,(,1),主观资料,:,是评估者通过询问评估对象或知情者所获得的评估对象身心两方面的主观感觉或自身体验,对社会关系的感受,是形成护理诊断的重要依据,还为收集客观资料提供线索,.,Company,Logo,(2),客观资料,:,是评估者,(,护士,),对评估对象进行体格检查或进行实验室或其他器械检查所获得的评估者健康资料,可证实或补充所获的主观资料,也是形成护理诊断的重要依据,.,Company,Logo,客观资料：借助于检查所获得的有关被评估者健康状况的结果。,体征（,Sign,）通过视、触、叩、听、嗅获得资料。,绪论,概念,内容,方法,概论,Company,Logo,2,按资料涉及的时间分类,:,目前资料与既往资料,(1),目前资料,:,评估对象本次就诊时或经过治疗和护理后的现状,.,(2),既往资料,:,评估对象本次就诊之前健康状况的资料,包括既往史,前阶段治疗护理情况,过敏史,.,Company,Logo,收集健康资料的方法很多,包括问诊,(,采集健康史,),体格检查,阅读常用实验室及其他检查结果等,.,其中问诊,体格检查是最常用,最基本的方法,Company,Logo,1,、问诊,:,又称交谈或会谈,是指,护士与病人之间,的目标明确,应答有序的对话过程,.,一,问诊,Company,Logo,2,、问诊的内容,:,主要为健康史,这些资料常作为确立护理诊断,制定护理计划,进行护理评价的重要依据,.,包括一般资料,主诉,现病史,既往健康史,目前用药史,个人史,家族健康史和系统回顾,.,Company,Logo,1,一般资料,:,姓名、,性别、年龄、婚姻史、职业、民族、籍贯、文化程度、宗教信仰、医疗费支付的形式、工作单位、家庭地址、电话、联系人及联系的方式、入院时间、记录时间,.,Company,Logo,一般资料,高秀风 女,46,岁 农民 江苏宝应,Company,Logo,2,主诉,:,指病人感觉最主要,最明显的症状,体征及其性质和持续时间,也就是本次就诊最主要的原因,主诉：双下肢浮肿半年，全身乏力，纳差，,1,月半余,入院诊断：慢性肾尿毒症期,Company,Logo,3,现病史,:,是围绕主诉详细描述病人患病以来疾病的发生,发展,演变,诊疗及护理的全过程,是病史的主体部分,.,其主要内容及描述要点是,:,Company,Logo,起病情况及患病的时间,主要症状及其特点,伴随症状,病情的发展演变,诊疗护理过程,健康问题对病人的影响,其主要内容及描述要点是,:,Company,Logo,举例：,现病史：患者于半年前开始，无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿（为中度），近两月来，经服用利尿剂有所减轻，但出现纳差，进行性消瘦，伴乏力，胃部不适，无恶心、呕吐，头痛，半个月前小便泡沫样较多（蛋白尿），无血尿，经当地医院治疗效果不佳而转入我院，入院后完善相关检查，降压等处理,。,Company,Logo,4,既往健康史,:,关于病人过去健康状况及患病经历,特别是与现病有关的患病情况,.,病人既往健康状况的评价,既往患病史,住院史,外伤,手术史,预防接种史,过敏史,:,包括药物,食物,环境,Company,Logo,5,目前用药史,:,给予正确指导以免发生药物过量及毒性反应,.,6,个人史,:,出生或居住地,生长发育情况,月经史,婚姻史,生育史,Company,Logo,7,家族健康史,:,主要了解父母、兄弟、姐妹、子女等,.,8,系统回顾,Company,Logo,二、体格检查,定义,:,体格检查又称身体评估,护理体检,是护士运用自己的感官,(,如眼,耳,鼻,手,),或借助简单的工具,(,如体温计,血压计,听诊器等,),对病人的身体进行细致观察和系统检查,以了解机体健康状况的一组最基本评估方法,一般于采集健康史后进行,.,Company,Logo,(,一,),体格检查前的准备及注意事项,:,1,护士准备,:,知识准备,心理准备,仪表与卫生,2,环境准备,:,男护士检查女病人必须由第三者陪伴在场,Company,Logo,3,、,用物准备,必要的,听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊锤、检眼镜、卷尺、直尺、棉签,选择性的,检耳镜、检鼻镜、鹅颈灯、音叉、近视力表、手套,4,病人准备,:(1),心理准备,(2),身体准备,Company,Logo,护理体检的一些常用工具,概述,概论及概念,常用器械,Company,Logo,(1),检查卧位病人时护士应站立于病人的右侧,(2),向病人说明检查的目的,(3),检查时依次暴露被检部位,(4),应注意左右及相邻部位的对比,5,体格检查,注意事项,(5),注意保暖,(6),检查重点放在与健康问题有关的内上,(7),对危重病人重点检查后立即配合抢救,(8),根据病情变化随时复查,Company,Logo,(,二,),体格检查的基本方法,1,视诊,:,指用,视觉来观察,病人全身或局部的病变特征的一种检查方法,.,分直接观察和间接观察,:,Company,Logo,视诊,(Inspection),一般视诊：年龄、营养、发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。,局部视诊：皮肤、粘膜、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等视诊。,2,、要求,自然光线下：如皮疹、黄疸的检查,人工光线下：如瞳孔、眼底检查,Company,Logo,方法,巩膜黄染,Company,Logo,慢性病容,Company,Logo,黏液性水肿面容,:,Company,Logo,满月面容,Company,Logo,黏液性水肿面容,Company,Logo,。,系统性红斑狼疮,蝶形红斑,皮肤 粘膜,Company,Logo,苍白,Company,Logo,水肿,水肿为皮下组织的细胞内或细胞间隙液体潴留过多所致,.,1,、检查方法,:,检查时指压后应停留片刻,观察有无凹陷及平复情况,.,常用的检查部位为浅表骨表面,(,如胫骨前、踝部、足背、腰骶部、前额等,),及眼睑,.,Company,Logo,2,、,水肿部位指压后出现凹陷者,称凹陷性水肿,.,3,、根据水肿的程度可分为,:,轻度水肿,:,见于眼睑、踝部、胫骨前等皮下组织疏松处及下垂部位,中度水肿,:,全身疏松组织均可见较明显水肿,重度水肿,:,全身组织均有严重水肿,Company,Logo,2,触诊,:,指,通过手的触觉对病人,某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法,.,一般用掌面及尺侧,掌指关节掌面和手指指腹进行,.,手的感觉,以指腹和掌指关节掌面皮肤,最敏感,。,Company,Logo,触诊,(palpation),方法,Company,Logo,Company,Logo,Company,Logo,Company,Logo,4,听诊,:,指直接用耳或借助听诊器听取病人体内有关脏器活动时所产生的微弱声音,以判断正常与否的检查方法,.,分直接听诊法和间接听诊法,.,Company,Logo,听诊,注意事项：,1.,环境要安静、温暖。,2.,听诊器直接接触皮肤，避免附加音。,3.,采取适当的体位。,4.,正确使用听诊器。注意耳件方向。,钟型听诊器适用于听取低调声音,模型听诊器适用于听取高调声音。,5.,注意力集中，取得病人配合。,Company,Logo,常见异常气味及其临床意义,:,口腔气味,:,口臭,呼气味,:,刺激性蒜味、烂苹果味,呕吐物,:,胃内容物、粪臭味,粪便味,:,呈腐败性,尿液味,:,浓烈的氨味,痰液味,:,恶臭味,脓液味,:,恶臭的脓液,Company,Logo,三,实验室及其他检查,血常规检查,Company,Logo,红细胞及血红蛋白的参考范围,RBC(,10,12,/L,),Hb(g/L,),成年男性 4.0,5.5 120,160,成年女性 3.5,5.0 110,150,新生儿 6.0,7.0 170,200,Company,Logo,临床意义,（一）,RBC,及,Hb,减少,贫血的参考值：,轻度贫血：男,90,g/L,Hb,120g/L,女,90g/LHb,110g/L,中度贫血：,60g/LHb,90g/L,重度贫血：,30g/LHb,60g/L,极度贫血：,Hb,30g/L,Company,Logo,白细胞计数和白细胞分类计数,参考范围,WBC,计数,成人 4.0,10.0 10,9,/,L,新生儿 15.0,20.0 10,9,/,L,WBC,分类,计数,：中性,：,N S,t 1,5%,Sg 50,70%,嗜酸性：,E,0.5,5%,嗜碱性：,B,0,1%,淋巴：,L,20,40%,单核：,M,3,8%,Company,Logo,临床意义：,1,多尿,24,小时,2500 ml,为多尿。,2,少尿,24h,尿,400ml,或,17ml/h,为少尿,3,无尿,24h,尿,100ml,或,12h,内无尿,Company,Logo,一、肾小球功能试验,内生肌酐清除率（,endogenous creatinine clearance,Ecr,）,参考值：,80,120ml/min/1.72m,2,对肾功能的初步估价：,51,70 ml/min,轻度损害,3150,ml/min,中度损害,30 ml/min,重度损害,Company,Logo,3.指导治疗,30,40 ml/min,限制蛋白质饮食,30 ml/min,噻嗪类利尿剂无效,10 ml/min,应进行人工透析,。,Company,Logo,二、血清尿素氮,（,blood urea,，,BU,）,的测定,参考值,1.78,7.14 mmol/L,Company,Logo,（四）临床意义,1.,肾性增高,1,）不敏感，有效肾单位,60,70,损伤；,2,）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；,3,）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：,7.1414.28 mmol/L,代偿期,14.2821.4 mmol/L,失代偿期,21.4,mmol/L,尿毒症期,Company,Logo,三、血肌酐（,creatinine,Cr,）测定,参考值,男性,44,1,32,mol/L,女性,7,010,6,mol/L,。,Company,Logo,一、,血清电解质测定,（一）血清钾（,K,+,）、钠（,Na,+,）、氯化物测定,标本采集：,1,、,抽取空腹静脉血,3ml,（单项测定时应为,2ml,），注入干燥试管中送检，不抗凝。,Company,Logo,2,、抽取时试管中切勿混入草酸钾、柠檬酸钠等抗凝剂及其他杂质，忌溶血。,3,、嘱被检查者测定前避免大量饮水、剧烈运动和服用利尿剂等,。,Company,Logo,参考值：,血清钾成人,3.55.5mmol/L,，,儿童,3.44.7mmol/L,，,血清钠,135145mmol/L,；,血清氯化物,95105mmol/L,。,Company,Logo,临床意义：,1,、血清钾：,（,1,）血清钾增高：超过,5.6mmol/L,为高钾 血症。,常见于：,钾排出减少,钾进入体内增多,细胞内钾重新分布,Company,Logo,（,2,）,血清钾降低：低于,3.5mmol/L,为低钾血症。,常见于：,钾排出增多,钾进入体内减少,细胞外钾内流几重新分布,细胞外液过度稀释导致低钾血症,Company,Logo,2,、血清钠,（,1,）血清钠增高：,超过,145mmol/L,为高钠血症。,（,2,）血清钠降低：,低于,135mmol/L,为低钠血症，是最常见的电解质紊乱。,3,、血清氯化物,Company,Logo,（二）血清钙（,Ca,2,+,）、磷测定,标本采集：,标本采集同血清钾、钠、氯化物测定,参考值：,血清总钙,2.252.58mmol/L;,血清磷成人,1.01.6mmol/L,儿童,1.31.9mmol/L,。,Company,Logo,临床意义：,血清钙：（,1,）血,高于,2.58mmol/L,为高钙血症。,（,2,）血清钙降低：,低于,2.25mmol/L,为低钙血症,，低钙可引起手足抽搐。,Company,Logo,护理诊断,是护理程序的第二步，在这一步护理运用判断思维方式确定护理对象的健康问题，也就是找出和确定护理诊断的过程。,Company,Logo,护理诊断的概念：,1996,年,NANDA,将护理诊断定义为,“,是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断,”,.,Company,Logo,(,一,),护理诊断的类型,根据,NANDA,护理诊断名称的叙述,将护理诊断分为,4,种类型,:,1,、现存的护理诊断：是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述,.,Company,Logo,2,、有危险的护理诊断：是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应所作的临床判断,.,3,、健康的护理诊断：是护士对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的临床判断,.,Company,Logo,(,二,),护理诊断的陈述,护理诊断的陈述可分为三种形式,:,1,、三部分陈述：即,PSE,公式，由,P,、,S,、,E,三部分组,P,（,problem,）为健康问题即护理诊断的名称；,（,etiology,）为原因，即相关因素；,S,（,signs and symptoms,）为症状和体征,Company,Logo,2,、,PE,：只有护理诊断名称和相关因素。没有临床表现。多用于有,的危险的护理诊断。因危险因素尚未发生。,3,、一部分陈述：仅包含诊断名称，如,“,寻求健康行为,”,、,“,废用综合征,”,等,Company,Logo,4,、陈述护理诊断的注意事项：,(1),规范使用,NANDA,认可的护理诊断名称,(2),相关因素的陈述,:,在陈述相关因素时,应使用,“,与,有关,”,的方式,.,(3),知识缺乏,:,这一护理诊断的陈述方式是,“,知识缺乏,:,缺乏,方面的知识,”,Company,Logo,(,三,),合作性问题,1,、概念：合作性问题是指不能通过护士独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需与其他医务人员尤其是医生共同合作才能解决的问题,.,2,、陈述方法：所有合作性问题均以,“,潜在并发症,”,开始，其后为潜在并发症的名称,.,Company,Logo,三、相 关 因 素,指提供护理诊断成立和维持的原因和情况。一个护理诊断可以有很多的相关因素，明确护理诊断的相关因素，有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。相关因素来自以下几个方面。,Company,Logo,1,、疾病方面如体温过高，可以感染、受凉、脱水、排汗能力下降或不能排汗。,2,、与治疗有关,药物的副反应可能是病人出现,“,腹泻,”,的原 因。,3,、心理方面,营养失调低于机体需要，常见原因是由于心理因素引起的不能摄入、消化或吸收营养、长期营养不良造成的。,Company,Logo,4,、情境方面,即涉及环境有关人员生活经历、生活习惯、角色等方面的因素。,5,、发病方面,指与年龄相关的各个方面，包括认知、生理、心理、社会情感的发展状况。,Company,Logo,护理程序的第三步就是计划,1,、护理诊断排列优先次序,（,1,）按照马斯洛需要层次论排列优先次序，是一种常用的方法。,生理需要是最低层次的需要，也是人最重要的需要。只有在生理需要得到保证后，才会考虑其他层次的需要。,Company,Logo,（,2,）了解病人对解决问题的意愿。病人迫切需要，尊重病人的选择，病人最了解自己的要求，特别是较高层次的需求是否得到满足。,（,3,）分析和判断护理诊断之间的关系来确定护理诊断的原因。,Company,Logo,2,、护理目标,长期目标,短期目标,Company,Logo,3,、护理措施,护理类型,（,1,）依赖性护理措施,（,2,）相互依赖的护理措施,（,3,）独立的护理措施,不依赖医生的医嘱，护士能够独立提出和采取措施，包括协助病人做生活护理、协助洗漱、进食、上厕所等。,Company,Logo,2,、制定护理措施的注意事项,（,1,）护理措施应该有针对性,护理措施目的是为了完成预定的目标，因此因针对目标制定。,护理措施应针对护理诊断的相关因素，否则即使护理措施没有措施，也无法促进目标的完成。,Company,Logo,（,2,）护理措施应切实可行，措施的制定要考虑：,A,：病人的具体情况 符合病人的年龄、体力、病情、认知情况、以及病人自己对改变目前状况的愿望。,B,：医院病房现有的条件、设施、设备等是否能胜任实施所制定的护理措施。,C,：护理人员的情况 是否有够多的人员，人员的知识水平、技术水平是否能胜任实施所制定的措施。,Company,Logo,（,3,）与其他医务人员的措施相一致。,（,4,）不导致法律纠纷。,（,5,）护理措施应基于科学的基础上，每项护理措施都应有措施依据，依据来自自然科学、行为科学、人为科学知识。禁止将没有科学依据的措施用于病人。,（,6,）护理措施应具体，有指导性，使护士和服务对象均能准确、容易执行。,Company,Logo,实施是护理程序的第四个步骤，是执行和完成护理计划的过程，通过执行各种护理措施，解决护理对象存在的问题和潜在的所有护理诊断。在实施过程中不仅要求护士具备丰富的专业知识，还要具备熟练的操作技能和良好的人际沟通能力，才能保证病人得到高质量的护理。,Company,Logo,（一）实施过程,1,、实施前准备 解决,“,五个,W,”,做什么（,what),谁去做,(who),怎样做,(how),何时做,(when),在何地,(where),Company,Logo,（二）实 施,实施阶段也是评估和评价的过程。,（三）实施后记录,记录要求及时、准确、真实、重点突出。,Company,Logo,评价是护理程序的第五步，判断个体特性价值的过程，即对照一定的标准进行判断个体特性，是通过测量或评估获得的。,评价是一个十分重要的部分，它相当于开放系统过程中的反馈，没有评价也就没有改进，护理程序也就无法体现其连续性的特点。,Company,Logo,方法：,对比标准，评价目标是否实现。,评价分三种：,（,1,）目标完全实现,（,2,）目标部分实现,（,3,）目标未实现,Company,Logo,评价中两个关键问题：,1,、评价的基础是评估，只有评估获得真实全面的资料，才能开始有效的评价。,2,、评价标准的制定，不难看出，护理计划中预期目标的重要性，标准不正确、不科学、不可行，导致评价是判断的失误。,