高血压的药物治疗和疾病管理展望.ppt
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1、常常见继发性高血性高血压的的诊疗思路思路新疆医科大学第五附属医院新疆医科大学第五附属医院心内科心内科 李李红建建1.概概 述述 继发性高血性高血压(secondary hypertension)又称症状性高又称症状性高血血压或明确原因的或明确原因的高血高血压继发性高血性高血压在高血在高血压人群中占人群中占5%-10%,但随着,但随着对高血高血压发病机制研究的深入以及病机制研究的深入以及诊断技断技术的不断提高,的不断提高,这比例比例正逐正逐渐上升上升继发性高血性高血压在在难治性高血治性高血压中所占比例中所占比例较大,若能及大,若能及时发现并治愈或并治愈或纠正原正原发病,血病,血压可能亦随之恢复正
2、常。可能亦随之恢复正常。2.概概 述述往往血往往血压极度升高、突然极度升高、突然恶化、化、对药物治物治疗反反应差差常合并有高常合并有高肾素、高素、高醛固固酮、高儿茶酚胺、高胰、高儿茶酚胺、高胰岛素、素、或或电解解质紊乱等紊乱等往往多个危往往多个危险因素集中,靶器官因素集中,靶器官损害重害重临床表床表现隐匿而缺乏特征性匿而缺乏特征性病因涉及多学科、多系病因涉及多学科、多系统,属属边缘化的化的领域,易于漏域,易于漏诊和和误诊。3.继发性高血性高血压的病因的病因肾脏疾病疾病内分泌疾病内分泌疾病药源性源性其他(心血管病其他(心血管病变、颅脑病病变等)等)慢性慢性肾小球小球肾炎炎原原发性性醛固固酮增多症
3、增多症糖皮糖皮质激素激素主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全慢性慢性肾盂盂肾炎炎嗜嗜铬细胞瘤胞瘤拟交感神交感神经药完全性房室完全性房室传导阻滞阻滞先天性先天性肾脏病病变皮皮质醇增多症醇增多症甘草甘草主主动脉狭窄脉狭窄结缔组织病病肾上腺性上腺性变态综合征合征避孕避孕药多多发性大性大动脉炎脉炎糖尿病糖尿病肾病病甲状腺功能亢甲状腺功能亢进可卡因可卡因脑肿瘤、瘤、脑外外伤肾淀粉淀粉样变甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进非甾体非甾体类消炎消炎药脑干感染干感染肾动脉狭窄脉狭窄甲状腺功能减退甲状腺功能减退免疫抑制免疫抑制剂睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征肾肿瘤瘤腺垂体功能亢腺垂体功能亢进症症妊娠高血妊娠高血压综合征合征
4、绝经期期综合征合征红细胞增多症胞增多症4.发发病年病年病年病年龄龄小于小于小于小于3030岁岁;或大于;或大于;或大于;或大于5050岁岁新新新新发发的高血的高血的高血的高血压压患者患者患者患者 高血高血高血高血压压程度程度程度程度严严重(达重(达重(达重(达3 3级级以上);降以上);降以上);降以上);降压压效果差,不易控制效果差,不易控制效果差,不易控制效果差,不易控制 血血血血压压升升升升高高高高伴伴伴伴肢肢肢肢体体体体无无无无力力力力或或或或麻麻麻麻痹痹痹痹(可可可可周周周周期期期期性性性性发发作作作作),或或或或伴伴伴伴自自自自发发性性性性低血低血低血低血钾钾 夜尿增多,血尿、泡沫
5、尿或有夜尿增多,血尿、泡沫尿或有夜尿增多,血尿、泡沫尿或有夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏肾脏疾病史或两疾病史或两疾病史或两疾病史或两肾肾不等大不等大不等大不等大 阵发阵发性高血性高血性高血性高血压压,发发作作作作时时伴伴伴伴头头痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤苍苍白及多汗等白及多汗等白及多汗等白及多汗等 下下下下肢肢肢肢血血血血压压明明明明显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢,双双双双侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动动脉等搏脉等搏脉等搏脉等搏动动减弱或不能触及减弱或不能触及减弱或不能触及减弱或不能触及
6、夜夜夜夜间间打鼾、呼吸打鼾、呼吸打鼾、呼吸打鼾、呼吸暂暂停者停者停者停者继发性高血性高血压的的临床特征床特征5.继发性高血性高血压相关病史相关病史家族史家族史发病的病的时间、睡眠、睡眠的状况的状况血血压的水平的水平高血高血压的的类型(持型(持续/阵发)发生高血生高血压的的时间夜尿增多夜尿增多/周期性周期性麻痹麻痹多汗、心悸、面色多汗、心悸、面色苍白白史史尿急、尿痛及血尿尿急、尿痛及血尿史史贫血及浮血及浮肿史史药物治物治疗反反应甘草制甘草制剂、类固醇激素固醇激素及避孕及避孕药等服用史等服用史发育、月育、月经、生育史、生育史、性功能、外性功能、外伤史。史。6.继发性高血性高血压相关体格相关体格检查
7、立卧位血立卧位血压四肢脉搏、血四肢脉搏、血压体形、面容、面色体形、面容、面色口唇、舌、甲床、口唇、舌、甲床、皮肤、毛皮肤、毛发、毛、毛细血管、及末梢温度血管、及末梢温度血管血管杂音音心率及心心率及心脏杂音音腱反射腱反射第二性征第二性征眼底眼底检查颜面面/下肢浮下肢浮肿7.高血高血压的一般的一般检查血常血常规、尿常、尿常规、血、血浆离子、肝功、离子、肝功、肾功、功、血脂、血糖、血脂、血糖、HCY、尿微量蛋白、尿微量蛋白检测心心电图、胸片、胸片、动态血血压、眼底、眼底检查超声:超声:颈动脉、双脉、双肾、心、心脏等等脉搏波脉搏波传导速度、踝臂指数速度、踝臂指数8.常用特殊常用特殊检查血儿茶酚胺血儿茶
8、酚胺测定定尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺醛固固酮和和肾素活性素活性测定定肾上腺静脉血上腺静脉血醛固固酮水平、水平、皮皮质醇醇测定定肾静脉血静脉血肾素活性素活性皮皮质醇醇节律律睡眠呼吸睡眠呼吸检测CTMRIPACT静脉静脉肾盂造影盂造影血管造影血管造影肾动脉造影脉造影肾脏活活检间碘碘苄胍放射胍放射显像像9.临床床试验标化化ARR冰水冰水试验组织胺激胺激发试验胰高血糖素激胰高血糖素激发试验可可乐定抑制定抑制试验酚妥拉明抑制酚妥拉明抑制试验地塞米松抑制地塞米松抑制试验高高钠试验盐水水负荷荷试验低低钠试验体位速尿激体位速尿激发试验赛庚庚啶抑制抑制试验安体舒通安体舒通试验卡托普利卡托普利试验10.继发性高血性高血
9、压的的诊疗步步骤初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者11.几种常几种常见继发性高血性高血压肾实质性性肾血管性高血血管性高血压原原发性性醛固固酮增多症增多症库欣欣综合征合征嗜嗜铬细胞瘤胞瘤睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征12.13.高血高血压肾小小动脉硬化脉硬化慢性慢性肾实质性疾病性疾病家族史家族史高血高血压病程病程卡托普利卡托普利试验CVDCVD并并发症症尿液尿液检查小管小管损伤肾活活检肾动脉造影脉造影70%70%阳性阳性先有持先有持续1010年左右高血年左右高血压高高肾素性素性HBPHBP有明有明显反反应多存在多存在轻度蛋白尿,极少度蛋
10、白尿,极少红细胞胞降降压治治疗后蛋白尿可明后蛋白尿可明显减少减少尿尿酶排泄减少排泄减少 溶菌溶菌酶增多,增多,多尿、夜尿增多、尿渗量低多尿、夜尿增多、尿渗量低叶叶间动脉以上病脉以上病变,小管重、,小管重、小球小球轻肾小小动脉狭窄脉狭窄大多阴性大多阴性相相对短,先短,先肾病后高血病后高血压降降压反反应不明不明显相相对少少中重度蛋白尿,中重度蛋白尿,红细胞尿,胞尿,单纯降降压治治疗蛋白尿改蛋白尿改变不明不明显相相对较轻小小动脉病脉病变少、小球重、小管少、小球重、小管轻无特殊无特殊发现肾性高血性高血压的的诊断与断与鉴别14.肾血管性高血血管性高血压各种病因各种病因导致致单侧或双或双侧肾动脉主干和分支
11、狭窄引脉主干和分支狭窄引起血流起血流动力学力学严重障碍重障碍病因:病因:动脉粥脉粥样硬化、大硬化、大动脉炎、脉炎、纤维肌性肌性发育不育不良良15.肾血管性高血血管性高血压的的临床特征床特征16.肾血管性高血血管性高血压的的诊断流程断流程17.肾上腺的解剖与生理功能分泌分泌醛固固酮分泌糖皮分泌糖皮质激素激素分泌性激素分泌性激素分泌儿茶酚胺分泌儿茶酚胺类(肾上腺素、上腺素、去甲去甲肾上腺素)上腺素)18.原原发性性醛固固酮增多症增多症由于由于肾上腺皮上腺皮质自主性自主性醛固固酮分泌增多分泌增多导致的以高血致的以高血压、低低肾素、高素、高醛固固酮、伴或不伴低血、伴或不伴低血钾为特征的特征的临床床综合
12、征,合征,属于不依属于不依赖肾素素-血管血管紧张素系素系统的的盐皮皮质激素激素过多症。多症。病因病因 醛固固酮瘤瘤 特特发性性醛固固酮增多症增多症 家族性家族性醛固固酮增多症(包括增多症(包括I型、型、II型和型和III型)型)原原发性性肾上腺增生上腺增生 醛固固酮癌癌19.原原发性性醛固固酮增多症的增多症的筛查人群人群高血高血压病人,符合以下任一条件:病人,符合以下任一条件:2级或以上高血或以上高血压难治性高血治性高血压,服用,服用3种或以上降种或以上降压药物仍未能控制血物仍未能控制血压在目在目标水平水平自自发性或利尿性或利尿药诱发的低血的低血钾肾上腺偶上腺偶发瘤瘤家族史:早家族史:早发高血
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