霍奇金淋巴瘤的诊治进展--ppt课件.ppt

霍奇金淋巴瘤的诊疗进展 讲者：汪贵清讲者：汪贵清 内容一、概念分类及流行病学一、概念分类及流行病学一、概念分类及流行病学一、概念分类及流行病学二、诊断分期及危险分层二、诊断分期及危险分层二、诊断分期及危险分层二、诊断分期及危险分层三、当前的治疗（三、当前的治疗（三、当前的治疗（三、当前的治疗（2016201620162016版版版版HL-NCCNHL-NCCNHL-NCCNHL-NCCN指南）指南）指南）指南）四、存在的问题及展望四、存在的问题及展望四、存在的问题及展望四、存在的问题及展望概念分类及流行病学霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma(Hodgkin lymphoma，HL)HL)为起源于淋巴造血为起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤，占所有恶性淋巴瘤的系统的恶性肿瘤，占所有恶性淋巴瘤的15152020。是一是一种治愈率较高的恶性淋巴瘤，目前的常规治疗手段可使种治愈率较高的恶性淋巴瘤，目前的常规治疗手段可使9090早期早期HLHL患者及患者及8080晚期患者获得长期无病生存晚期患者获得长期无病生存(DFS)(DFS)，但但HLHL分为经典霍奇金淋巴瘤分为经典霍奇金淋巴瘤(cHL)(cHL)及结节性淋巴细胞为主及结节性淋巴细胞为主型的霍奇金淋巴瘤型的霍奇金淋巴瘤(NLPHL)(NLPHL)，其中，其中cHLcHL约占约占HLHL的的9595。经典型：经典型：富淋巴细胞型预后最佳富淋巴细胞型预后最佳结节硬化型大多良好结节硬化型大多良好混合细胞型次之混合细胞型次之 淋巴细胞减少型预后淋巴细胞减少型预后最差最差病史及重要辅助检查病史及体检：病史及体检：B B症状（不明原因发热症状（不明原因发热 38C38C；夜间盗汗；夜间盗汗；或诊断或诊断6 6个个 月内体重减轻月内体重减轻10%10%。诊断性诊断性CTcCTc（造影剂增强）（造影剂增强）PET/CTPET/CT扫描（在扫描（在HLHL的分期及疗效评估方面具有重要地的分期及疗效评估方面具有重要地位，与位，与CTCT相比，相比，PETPETCTCT在检测在检测HLHL结外病变及骨髓侵结外病变及骨髓侵犯时灵敏度更高，因此犯时灵敏度更高，因此PETPETCTCT在治疗前应用于检测在治疗前应用于检测HLHL可使其分期的准确性提高；治疗中期可使其分期的准确性提高；治疗中期PETPETCTCT对评对评估估HLHL患者治疗疗效更为准确，并有助于患者治疗疗效更为准确，并有助于HLHL患者治疗策患者治疗策略的调整）略的调整）血细胞减少和血细胞减少和PETPET阴性，行充分骨髓活检。阴性，行充分骨髓活检。基本项目：三大常规、血沉、生化、乳酸脱氢酶和肝功基本项目：三大常规、血沉、生化、乳酸脱氢酶和肝功能、心电图、心脏彩超等检测。能、心电图、心脏彩超等检测。诊断切除活检（推荐）采用空芯针活检可能已足够诊断a 免疫组织化学评估ba a：强烈反对单独进行细针穿刺活检，仅在专业的血液病理科医生或细胞病：强烈反对单独进行细针穿刺活检，仅在专业的血液病理科医生或细胞病理科医生进行霍奇金淋巴瘤诊断性检查时才采用该技术。理科医生进行霍奇金淋巴瘤诊断性检查时才采用该技术。b b：经典霍奇金淋巴瘤典型免疫表型：经典霍奇金淋巴瘤典型免疫表型：CD15+CD15+、CD30+CD30+、PAX-5+PAX-5+（弱）；（弱）；CD3-CD3-、CD20-CD20-（大多数）、（大多数）、CD45-CD45-、CD79a-CD79a-。结节性淋巴细胞为主型霍奇结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤典型免疫表型：金淋巴瘤典型免疫表型：CD20+CD20+、CD45+CD45+、CD79a+CD79a+、BCL6+BCL6+、PAX-5+;PAX-5+;CD3-CD3-、CD15-CD15-、CD30-CD30-分期及危险分层HLHL根据根据Ann ArborAnn Arbor分期系统可分为分期系统可分为I I、及及期期，I I期为早期、期为早期、期为晚期。根据是否伴有纵隔肿块期为晚期。根据是否伴有纵隔肿块、淋巴结淋巴结受累等危险因素将早期受累等危险因素将早期HLHL进一步进一步分为预后良好分为预后良好组与组与预后不良预后不良组。组。国际预后评分（国际预后评分（ISPISP）已被广泛应用于晚期）已被广泛应用于晚期HLHL的危险分层。的危险分层。治疗中期治疗中期根据根据PETPETCTCT评估结果调整治疗方案使评估结果调整治疗方案使HLHL患者的患者的个体化个体化治疗成为治疗成为可能。可能。经典霍奇金淋巴瘤（CHL）临床分期NCCNNCCN指南20162016年第2 2版更新 临床分期临床分期推荐：临床分期推荐：HLHL分为早期预后良好、早期预后不良及晚期三组。分为早期预后良好、早期预后不良及晚期三组。HLHL仍然采用仍然采用Ann ArborAnn Arbor分期，但是新指南推荐应进一步分为：分期，但是新指南推荐应进一步分为：（1 1）早期预后良好组：即）早期预后良好组：即-期（无期（无B B症状，非症状，非巨巨块型块型病变、病变、纵隔外周淋巴结肿大、受累淋巴结区纵隔外周淋巴结肿大、受累淋巴结区4 4、ESRESR5050）；）；（2 2）早期预后不良组：即）早期预后不良组：即-期（伴纵隔外周大肿块或巨块型，期（伴纵隔外周大肿块或巨块型，或伴或伴B B症状，或症状，或受累淋巴结区受累淋巴结区 4 4，或血沉，或血沉5050）；）；（3 3）晚期：即）晚期：即-期期。评估HL预后因素 常规临床预后参数常规临床预后参数早期早期HLHL预后分组多按照预后分组多按照EORTCEORTC的定义的定义 晚期晚期HLHL的国际预后指数（的国际预后指数（international Prognostic international Prognostic ScoreScore，IPSIPS）新的预后指标新的预后指标CD15,CD20,BCL2,B2MG,CD15,CD20,BCL2,B2MG,可溶性可溶性CD30CD30、IL-10IL-10和和EBV EBV 表达表达等；尚不成熟等；尚不成熟化疗完成后或化疗化疗完成后或化疗2 2周期（周期（PET-2PET-2）的）的PET PET 检查对晚期检查对晚期HLHL患者的预后有意义。患者的预后有意义。相关评分每个因素均可使HL患者的生存率每年降低78，IPS4分或者晚期病例推荐采用剂量增强的BEACOPP方案。霍奇金淋巴瘤的治疗HLHL治疗学上的发展可分为三个阶段治疗学上的发展可分为三个阶段19601960年年19851985年年 主要研究目标是提高总体生存率主要研究目标是提高总体生存率19851985年年19951995年年 以无病生存期、复发和拯救治疗为重要研究内容以无病生存期、复发和拯救治疗为重要研究内容19951995年至今年至今 以摸索最低治疗剂量和提高患者生活质量为主要以摸索最低治疗剂量和提高患者生活质量为主要研究内容研究内容常见化疗方案ABVDABVD方案方案 （每四周重复一次）（每四周重复一次）多柔吡星多柔吡星（阿霉素）（阿霉素）25mg/m2 i.v.25mg/m2 i.v.第第1,151,15天天 博莱霉素博莱霉素 10mg/m2 i.v.10mg/m2 i.v.第第1,151,15天天 长春新碱长春新碱 6mg/m2 i.v.6mg/m2 i.v.第第1,151,15天天 氮烯咪胺氮烯咪胺 375mg/m2 i.v.375mg/m2 i.v.第第1,151,15天天)Stanford VStanford VStanford VStanford V（阿霉素、长春碱、氮芥、依托泊苷、长（阿霉素、长春碱、氮芥、依托泊苷、长春新碱、博来霉素和强的松）春新碱、博来霉素和强的松）BEACOPP BEACOPP BEACOPP BEACOPP（博来霉素、依托泊苷、多博来霉素、依托泊苷、多柔比柔比星、环磷酰星、环磷酰胺、长春新碱、丙卡巴肼和泼尼松胺、长春新碱、丙卡巴肼和泼尼松增增剂量剂量BEACOPPBEACOPPBEACOPPBEACOPP（博莱霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷（博莱霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼和强的松）酰胺、长春新碱、甲基苄肼和强的松）CHOPCHOPCHOPCHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）早期霍奇金淋巴瘤（CHL）的治疗治疗趋势治疗趋势注注意意在在早早期期HLHL给给以以适适量量全全身身化化疗疗的的重重要要性性，过过去去的单纯放疗普遍被整合入适当的化疗的单纯放疗普遍被整合入适当的化疗放放疗疗的的剂剂量量和和照照射射野野的的调调整整，趋趋向向于于降降低低放放疗疗的的总剂量总剂量，缩小照射野的范围缩小照射野的范围化化疗疗从从标标准准的的MOPPMOPP、MOPP/ABVDMOPP/ABVD方方案案己己逐逐渐渐发发展展到到单纯采用单纯采用ABVDABVD方案方案。经典霍奇金淋巴瘤IA、IIA期良性治疗早期预后良好组早期预后良好组既往普遍认为对于早期早期预后良好组既往普遍认为对于早期HLHL患者通患者通过单纯放疗就可达到临床治愈，且早期过单纯放疗就可达到临床治愈，且早期HLHL患者患者1010年无进展生存年无进展生存(PFS)(PFS)率可达到率可达到8080。但近年来随着对放疗远期不良反应认识的深入，但近年来随着对放疗远期不良反应认识的深入，以及化疗方案的不断优化，以及化疗方案的不断优化，2 23 3个周期个周期ABVDABVD方方案联合案联合202030 Gy30 Gy受累野放疗受累野放疗(IFRT)(IFRT)可使超过可使超过9090早期预后早期预后良好的良好的HLHL患者获得治愈。患者获得治愈。经典霍奇金淋巴瘤I-II期预后不良早期预后不良组4个周期ABVD化疗联合30 Gy IFRT的治疗方案为早期预后不良HL患者的标准治疗方案，可使HL患者获得高达80的长期肿瘤局部控制率。经典霍奇金淋巴瘤III-IV期晚期cHL长期以来68个周期ABVD方案化疗与残留肿块的局部放疗均被作为晚期HL的标准一线治疗方案。结节型淋巴细胞为主型（NLPHL）对于对于I IA A期非肿块型期非肿块型NLPHLNLPHL患者而言，通常建患者而言，通常建议议将单一将单一IFRTIFRT治疗作为首选治疗治疗作为首选治疗方案方案而而I IB B期及极期及极少数少数I IA A期肿块型患者则采用期肿块型患者则采用放、化疗放、化疗 利妥昔单抗的治疗利妥昔单抗的治疗方案。方案。对于对于晚期晚期NLPHLNLPHL患者而言，建议采用化疗患者而言，建议采用化疗 利妥利妥昔昔单抗单抗 放疗放疗的治疗方案。的治疗方案。Management of nodular Management of nodular lymphocyte predominant hodgkin lymphoma in thelymphocyte predominant hodgkin lymphoma in themodern modern eraeraInt J Radiat Oncol Biol PhysInt J Radiat Oncol Biol Phys，20152015结节型淋巴细胞为主型复发或难治性病变复发复发或难治性病变患者的结局普遍较差或难治性病变患者的结局普遍较差。HDCHDC序贯序贯auto-HSCT auto-HSCT 仍然是治疗仍然是治疗RR HL RR HL 的标准方案。的标准方案。没有没有统一的建议可以作出，但是可推荐临床试验或可能的统一的建议可以作出，但是可推荐临床试验或可能的单药治疗联合姑息性单药治疗联合姑息性疗法疗法(维布妥昔单维布妥昔单抗联合抗联合nivolumabnivolumab、BV BV 联合联合ICEICE（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）、帕比司（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）、帕比司他他联合联合ICE ICE 等等方案及许多新药方案及许多新药正在临床试验和研发正在临床试验和研发中）中）。有有必要进行个体化治疗。必要进行个体化治疗。经典霍奇金淋巴瘤-难治性病变经典霍奇金淋巴瘤-疑难复发结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤难治或疑似复发总结HL的标准治疗原则分组分组 分期 治疗建议 预后极好早期HL 结节性淋巴细胞为主型HL，单纯放疗 IA期，无预后不良因素预后好早期HL 临床I-II期，2-4周期化疗a+受累野照射(20-30 Gy)无预后不良因素 或放疗(化疗不能耐受时)预后不良早期HL 临床I-II期，4-6周期化疗b+受累野照射(20-40 Gy)有预后不良因素晚期HL 临床III-IV期 6-8周期化疗c 放疗 (大肿块或残存肿瘤时做放疗)ABVDABVD是临床各期是临床各期HDHD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：a a ABVD,EBVP ABVD,EBVP或或VBMVBM；b b ABVD,Stanford V ABVD,Stanford V或或MOPP/ABVMOPP/ABV；c c ABVD,MOPP/ABV,EVA ABVD,MOPP/ABV,EVA或或BEACOPPBEACOPP加强方案。加强方案。新的治疗单抗单抗抗抗CD20CD20单抗：结节性淋巴细胞为主型单抗：结节性淋巴细胞为主型(NLPHL)(NLPHL)抗抗CD30CD30单抗单抗:维维布妥昔单布妥昔单抗抗 BVBV（当前已获得美国食（当前已获得美国食品药品监督管理局品药品监督管理局(FDA)(FDA)批准用于治疗批准用于治疗HSCTHSCT失败或失败或至少已接受过至少已接受过2 2种化疗方案失败的种化疗方案失败的HLHL患者）患者）抗抗PD-1PD-1单单抗：抗：nivolumabnivolumab（目前研究结果显示其对（目前研究结果显示其对多种实体肿瘤具有一定疗效）多种实体肿瘤具有一定疗效）ipilimumabipilimumab单克隆抗体单克隆抗体(能有效阻滞能有效阻滞CTLA-4)CTLA-4)。疫苗疫苗 LMP1LMP1多肽疫苗诱导多肽疫苗诱导LMP1LMP1特性的特性的CTLCTL细胞治疗细胞治疗-EBV-EBV特异性细胞毒特异性细胞毒T T细胞治疗（细胞治疗（EBV-CTLEBV-CTL）异基因干细胞移植异基因干细胞移植存在的问题复发复发和难治性和难治性HLHL，仍面临，仍面临严峻严峻的挑战。的挑战。怎样怎样权衡权衡HL HL 治疗需求和治疗毒副作用及治疗需求和治疗毒副作用及风险（风险（一方面人一方面人们关注提高晚期和复发难治患者的治愈率，另一方面则尽们关注提高晚期和复发难治患者的治愈率，另一方面则尽量减少治疗强度和远期并发症的发生，尤其对早中期患者）量减少治疗强度和远期并发症的发生，尤其对早中期患者）。后远期并发症的随访和治疗（持续骨髓抑制、免疫功能低后远期并发症的随访和治疗（持续骨髓抑制、免疫功能低下、生殖问题、第二肿瘤、甲状腺、心脏疾病、心理疾病下、生殖问题、第二肿瘤、甲状腺、心脏疾病、心理疾病等并发症，对这些患者的随访和筛检措施目前尚未获得共等并发症，对这些患者的随访和筛检措施目前尚未获得共识。识。今后的研究重点优化的个体化分层治治疗优化的个体化分层治治疗目前，化疗及放疗手段可使大多数目前，化疗及放疗手段可使大多数HLHL患者患者获得获得较好的长期较好的长期预后，但随着对预后，但随着对HLHL疾病认识的深入，存活疾病认识的深入，存活患者远期患者远期治疗相治疗相关并发症的发生关并发症的发生不容忽视。不容忽视。探索更为精准的探索更为精准的HLHL风险分层方法，以及在保证疗效的基础风险分层方法，以及在保证疗效的基础上减少化疗周期、减低放射剂量的治疗方案一直为上减少化疗周期、减低放射剂量的治疗方案一直为HLHL相关相关研究的重点研究的重点