前列腺炎讲稿.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,前 列 腺 炎,成都中医药大学附二院,泌 尿 男 科,余 颜,历史回顾,1850-1920,发现时代,建立概念和认识病因（,19,世纪初）,前列腺液检查（,1906,）,治疗策略,1921-1955,启蒙时代,认识微生物学病因（,1920s,）,肯定前列腺液白细胞的重要性（,1920s,）,前列腺按摩是主要治疗方法（,1940s,前）,应用抗生素（,1940s,后）,（,弗莱明,、,钱恩、,弗罗里,）,1956-1967,质疑时代,发现无菌性前列腺炎（,1950s,）,质疑前列腺液白细胞和细菌培养意义,1968-1995,停滞时代,研究相对停滞,历史回顾,流行病学,前列腺炎是泌尿外科临床上最常见的,炎症,性疾病之一。,50%,的成年男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。,发病率（,20,79,岁）,美洲：,2.2%,16.0%,欧洲：,14.2%,亚洲：,2.7%,8.7%,炎症（,inflammation,）,具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。,表现为红、肿、热、痛和功能障碍。,基本病理变化：局部组织的变质、渗出和增生,前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。,50,岁以下发病率最高。,可能与季节、饮食、性生活频率、生殖道炎症、前列腺增生、职业、社会经济状况、精神心理状况等。,急性（细菌性）前列腺炎：,是一种定位于前列腺的急性,感染性疾病,。,有明显的：,下尿路感染症状,畏寒、发热、肌痛等全身症状，,尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞。,概念,感染性疾病：,当,致病微生物,引起炎症或器官功能障碍的症状时，就称为感染性疾病,概念区别,急性非细菌性前列腺炎：,前列腺液排泄不畅,前列腺充血水肿,全身高热症状和膀胱刺激症状不明显,前列腺液排出为原则,慢性前列腺炎,：,前列腺在病原体或（和）某些非感染因素作用下。,表现：骨盆域疼痛或不适、排尿异常（尿频、尿急、尿痛、排尿困难）,显微解剖,组织切片,前列腺,经典检查方式,传统,“,四杯法,”,初始尿液（,VB1,）,中段尿液（,VB2,）,前列腺按摩液（,EPS,）,前列腺按摩液后尿液（,VB3,）,VB1:,初段尿,10ml;VB2:,中段尿,10ml;(,尿量达,200ml,时,),；,E.P.S,：前列腺按摩液；,VB3,：前列腺按摩后最初,10ml,尿液。,200ml,后,前列腺按摩液,尿排空,前列腺按摩常用方式,肛门指诊及,前列腺按摩,前列腺按摩器,传统分类,急性细菌性前列腺炎（,ABP,）,慢性细菌性前列腺炎（,CBP,）,慢性非细菌性前列腺炎（,CNP,）,前列腺痛（,PD,）,1995,年美国国立卫生研究院（,NIH,）分类,型：相当,ABP,型：相当,CBP,，约占慢性前列腺炎,5%,8%,，病程,3,个月。,型：慢性骨盆疼痛综合征（,CPPS,），相当,CNP,和,PD,，约占慢性前列腺炎,90%,。有无炎症又分为,A,型和,B,型，各占,50%,。,型：无症状性前列腺炎（,AIP,）,NIH,前列腺炎分类系统,类型,名称,特征,急性细菌性前列腺炎（,ABP,）,急性前列腺感染性炎症,慢性细菌性前列腺炎（,CBP,）,复发性尿路感染,前列腺慢性感染性炎症,慢性非细菌性前列腺炎,/,慢性盆底痛综合征（,CPPS,）,盆区疼痛、不适、各种排尿和性功能异常、无明显感染迹象,A,炎性盆底痛综合征,EPS/VB3/,精液中可见多量的,WBC,B,非炎性盆底痛综合征,EPS/VB3/,精液中,WBC,正常,无症状炎性前列腺炎（,AIP,）,活检,/EPS/VB3,呈炎性表现，但无临床症状,CPPS,chronic pelvic pain syndrome;,AIP,asymptomatic inflammatory prostatitis,一、急性细菌性前列腺炎（,ABP,、,型）,概念：是细菌、病毒及其,他病原体引起前列腺腺体,和腺管的急性炎症。,好发于青壮年，儿童及,老年人少见,主要致病因素：病原体感染。,病原体：,主要：大肠埃希菌,其次：金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等,绝大多数为单一病原菌感染。,诱因：机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染和经尿道逆行感染。,病因与发病机制,其感染途径有以下三种：,经尿道直接感染,感染的尿液,返流,前列腺炎,感染,上行,血行感染,皮肤、扁桃腺、龋齿、肠道或呼吸道急性感染,菌血,前列腺炎,淋巴感染,邻近器官的炎症如直肠、结肠,淋巴管,前列腺炎,诊断,1.,病史：发病较急,2.,症状：,(1),全身症状,发热、寒战及肌肉关节疼痛等。,严重：毒血症症状。,(2),局部症状,尿道刺激症状：尿频、尿急、尿痛,尿路梗阻症状：排尿不畅、尿流变细或中断，严重时可出现尿潴留,反射症状：,会阴部不适，可放射至腰、下腹及大腿根部,小腹隐痛或耻骨区、腹股沟牵扯痛。,3.,体检：直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩。,前列腺肿大，触痛明显。,脓肿形成时：局部有波动感。,4.,实验室检查,血象检查：,WBC,增高，嗜中性粒细胞增高,尿检：可见,RBC,、,WBC,尿培养：明确致病菌、药敏。在应用抗生素治疗前，应进行,中段尿培养或血培养,。,治疗,1.,对症处理,补液、利尿、退热、止痛,急性尿潴留：,短时间：耻骨上膀胱穿刺抽吸尿液,长时间：膀胱穿刺造瘘，定时开放引流,尽量避免器械导尿或经尿道留置尿管，以防止并发症如尿道炎或附睾炎形成。,2.,抗生素治疗,抗生素治疗：必要而紧迫。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。,开始时可经静脉应用抗生素，待患者的发热等症状改善后，改用口服药物（如氟喹诺酮），疗程至少,4,周。症状较轻的患者也应口服抗生素,24,周。,中段尿细菌培养和药物敏感试验。,症状消失后，持续一段时间。,（,1,）静脉给药：,体温高，血象高,青霉素：基本耐药,氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素,氟喹诺酮类：左旋氧氟沙星：,0.4g,三代头孢菌素：头胞三嗪：,2g ivgtt bid,头孢曲松：,2g ivgtt bid,直至体温恢复正常，改为肌肉注射。肌肉注,射一周后改为口服：,左旋氧氟沙星,0.2g,等，,2,4,周。,3,、局部治疗,脓肿形成：外科引流,会阴切开引流,经尿道前列腺电切引流,二、慢性细菌性前列腺炎（,VBP,、,型）,慢性细菌性前列腺炎：是因为细菌感染，造成前列腺反复出现的炎性反应。,临床特点：,反复发作，经久不愈,尿道口有白色分泌物溢出（,滴白、白浊与尿道旁腺的区别,）,尿频、尿急、尿道灼热感,腰骶部、会阴、睾丸隐痛坠胀感。,病因,：,一部分：由急性前列腺炎转变而来,大部分：无急性感染史,前列腺结石,:,常伴有慢性炎症，但微结石在,X,线检查时不易被发现，可能是重要的感染来源,细菌性因素,主要致病菌：葡萄球菌属,其次：大肠埃希菌、棒状杆菌属、肠球菌属等。,（据,2007,版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南）,非细菌性因素,CT,、,UU,病毒（属病毒性前列腺炎）,寄生虫（属寄生虫性前列腺炎）,真菌（属真菌性前列腺炎）,114,例慢性前列腺炎的尸体前列腺标本病原学研究,方法：细菌学培养、多聚酶链反应（,PCR,）,细菌病原体阳性：,71%,沙眼衣原体：,6,例,人类巨细胞病毒：,2,例,解脲脲原体：,1,例,人体乳头状病毒（,HPV,）：,1,例,G,+,G,-,56%,15%,结果：,诊断,1.,症状,临床表现的多样性,容易反复发作,主观症状和客观检查经常不一致：,症状严重，但检查无明显改变,检查异常，但无症状,(1),排尿异常：,尿道综合征：尿频、尿急、尿痛,特点,功能性、梗阻性、多因素,排尿不适、尿道烧灼感，排尿淋漓不尽,“尿白”：多见排尿终末或大便用力时,有时：出现血尿。,晨起时尿道外口“糊口”,(2),疼痛：,部位：腰骶部、肛门、腹股沟及耻骨上区、睾丸及精索等处，偶向腹部放射。,性质：轻微，或不适感，多呈间歇性,特点：可转移,机理：,后尿道高压,尿返流,尿酸、肌酐进入前列腺体,痛,慢性功能失常,神经损伤,组织损伤,炎症,紧张性,中枢神经毒性刺激,中枢,敏感,神经原兴奋性,接受野扩大,放射痛,局限性盆痛,（,3,）原发或继发性功能障碍：,性欲低下、早泄、阳痿、射精疼痛等，,（,4,）,部分,可致不育，但多能生育。,（,5,）神经精神症状：,如头晕、失眠、多梦、焦虑、精神抑郁等。,（,6,）继发症状：,炎症可播散到其它部位而引起感染，细菌毒素可引起变态反应，如结膜炎、虹膜炎、关节炎,2.,体征,前列腺指检：,腺体大小：可正常或稍大,表面：可不规则,质地：稍硬而不均匀，局部有硬性结节或条索状肿块，肿块表面光滑，有压痛。,尿道口可发红，可有乳白色分泌物。,肛门指诊及,前列腺按摩,3.,实验室检查,前列腺液,EPS,（,expressed prostatic secretion),：,镜检：白细胞,10,个,脓细胞或颗粒细胞,0,个,卵磷脂小体减少,PH,值,6.5,评 价,近二十年，该检查的诊断标准,（,10,个,WBC/HP,）,没有变化。,若初段尿和中段尿无,WBC,：诊断特异性较强,简便快捷,不够精确，正常上限不明确。,EPS,细菌培养：有较固定的菌种生长。,锌含量下降,前列腺按摩前后试验：,尿细菌培养：按摩前（,）,按摩后（,+,）。,一次检查结果阴性不能轻易排除本病,细菌学定位培养（四杯实验）,这个实验可较准确地区分,CBP,和,NBP,，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的,“,金标准,”,。,VB1:,初段尿,10ml;VB2:,中段尿,10ml;(,尿量达,200ml,时,),；,E.P.S,：前列腺按摩液；,VB3,：前列腺按摩后最初,10ml,尿液。,200ml,后,前列腺按摩液,尿排空,四杯法诊断前列腺炎结果分析,（据,2011,版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南）,类型,标本,VB1,VB2,ESP,VB3,型,WBC,细菌培养,-,-,+/-,+/-,+,+,+,+,A,型,WBC,细菌培养,-,-,-,-,+,-,+,-,B,型,WBC,细菌培养,-,-,-,-,-,-,-,-,两杯法诊断前列腺炎结果分析,（据,2011,版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南）,类型,标本,按摩前尿液,按摩后尿液,型,WBC,细菌培养,+/-,+/-,+,+,A,型,WBC,细菌培养,-,-,+,-,B,型,WBC,细菌培养,-,-,-,-,评 价,优点：,仅在,EPS,和,VB3,中发现白细胞或,/,和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎,具有较准确的定位诊断作用,可较好地区分,CBP,（,）,和,CPPS,（,）,以及,A,和,B,。,缺点：,操作过于繁琐，易污染，多用于科研。,Collins,（,1999,）注意到几乎所有医生都不用这一金标准诊断前列腺炎，原因：,不一定能对以后的治疗策略提供足够的依据,假阳性和假阴性结果高,费时昂贵。,精液分析,排除尿路感染（,UTI,）和膀胱炎症：,精液中白细胞计数,10,6,/ml,或细菌培养,10,3,菌落,/ml,提示男性生殖道感染。,前列腺液难以获取（按摩失败）或不宜采取时（肛门脓肿），不失为有效方法。,缺乏定位诊断作用，主要作用在于：,了解前列腺炎对精液质量的影响。,对于非炎性,CPPS,，了解其他男性生殖附属腺的情况，如精囊炎。,但带有一定的误导性，因精液本身是多种腺体排出的混合液。,评 价,4.,经直肠前列腺超声,（,TRUSP,),TRUS,是诊断前列腺疾病有效的超声手段。,方便、迅速等优点。,对比分辨率优于,CT,和,MRI,。,可在,TRUS,引导下行,前列腺穿刺,或,活检,。,CPS,的,TRUS,声像所见,弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的强回声区）,尿道周围低回声区,腺体内部低回声区,前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱,单,/,双侧精囊异常,西医治疗,临床上很难根治,采用综合治疗,疗程多为,23,个月以上。,1,、一般治疗,思想上：解除不安和顾虑,健康规律的饮食和生活,适当锻炼,热水坐浴,2,、药物治疗,抗生素,a-,受体阻滞剂,植物制剂（舍利通）,非甾体抗炎镇痛药（消炎痛、,塞来昔布,）,(1),抗生素的治疗,原则：,根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能,力选择抗生素。,脂溶性、离解常数高、与血清蛋白结合低的碱性药物：喹诺酮类、大环内脂类、磺胺类,用药时间（,4-6,周）,停药后易复发。,单一用药或联合用药。,为防止细菌对某种抗生素产生耐药，可每隔,1015d,更换使用一种抗生素。,不推荐前列腺内注射抗生素？,治疗,CBP,抗生素应用规范举例,药物,疗程,剂量,评价,甲氧卞胺嘧啶；,磺胺甲基异恶唑,/,甲氧卞胺嘧啶,3,个月,200mg,Bid;,800mg/160mg,Bid,治愈率达,50%,，由于炎性的,EPS,呈弱碱性，妨碍了碱性的磺胺类药物弥散，影响了疗效进一步提高。,氟喹诺酮类,46,周,例如：环丙沙星,500mg,Bid;,氧氟沙星,200mg,Bid,治愈率可达,70%,，感染性前列腺结石及菌落被多糖包被为治疗失败的主要原因。,（摘译自,Eur Urol 1999;35:5-6.M.,Ludwig,W.Weidner et al.),（,2,）,a-,受体阻滞剂,松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛。,多沙唑嗪、特拉唑嗪,至少,12,周,（,3,）非甾体抗炎镇痛药,消炎痛、,塞来昔布,等缓解疼痛和不适。,（,4,）,M,受体阻滞剂,可用于伴有尿频、尿急、夜尿但无前列梗阻的病人。,酒石酸托特罗定片,(,商品名,:,舍尼亭,),（,5,）抗抑郁及抗焦虑,明显改善患者情绪障碍,改善身体疼痛和不适,5-,羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药等。,(6),局部治疗,前列腺按摩：,每周按摩,1,2,次，,4,8,次为一疗程。可持续,2,3,个疗程。,手法,：应“轻、缓”，以免造成前列腺组织新的损伤。,按摩后应立即排尿，可使积留于后尿道的炎性分泌物随尿液排出。,禁忌,：,慢性前列腺炎急性发作,前列腺萎缩、硬化者,疑为前列腺结核、肿瘤的患者,按摩后出现发热或症状加重，则应暂停按摩并加用抗生素治疗。,热水坐浴：,水温：,42,43,每日,1,2,次，每次,15,20min,。,可改善局部血循环，促使炎症吸收，对会阴部疼痛等局部症状的改善有明显效果。,前列腺热疗：,经尿道或经直肠的前列腺微波或射频治疗,治疗后口服抗生素。,半月之后可重复治疗。,评价：有争议,有一定的疗效。,对症治疗：,膀胱、尿道剌激症状及尿末滴白者,：,黄酮哌脂片一次,0.2,，每日三次；,特拉唑嗪,2mg,，每晚,1,次；,普鲁本辛一次,15,，一日三次。,疼痛者：,消炎痛一次,25,，一日三次。,神经衰弱者,：,谷维素一次,10,30,，一日三次。,复合蛋白锌：,复合蛋白锌一次,1.2g,，饭前,15min,嚼水吞服，每日,3,次，连用,4,周。,近年来有一些报导。,有效的提高血锌浓度，起到局部抗菌作用，另外锌还是前列腺抗菌因子,(,AF),的主要成份，参与前列腺的抗菌防御机制。,治疗是否有用存在争议。,三、慢性骨盆疼痛综合征（,CPPS,、,型）,相当,CNP,和,PD,最常见类型，约占,90%,好发于青壮年,：,20-45,岁,分为：炎症性（,A,）,非炎症性（,B,）,炎症性（,A,）和非炎症性（,B,）区分,EPS/,精液,/VB3,中,WBC,A,型,B,型,无,（一）病因,确切的病因还没有彻底弄清，不能用单一理论解释。,可能：,前列腺长期充血：,频繁性交、手淫、性兴奋,饮酒、食用刺激性食物,长距离骑车、骑马、久坐,长期分居、痔疮,可能是一种未查清的病原微生物,解脲支原体或沙眼衣原体，但作 为病因，尚显不足。,尿液返流，这可能对各类前列腺炎的发生均有意义。,前列腺内有结石,膀胱尿道造影显示前列腺内尿返流,排尿后膀胱尿内碳粒返流入前列腺内,前列腺管内巨噬细胞含碳粒,盆底肌肉习惯性痉挛导致盆底肌肉痛,精神因素也有一定的作用,前列腺内尿液返流引起化学性膀胱炎，也可引起症状。,a,：出租司机。,b,：憋尿。,盆底肌肉痉挛，可能为前列腺痛的因素。,UDS,异常,（尿道闭合压升高等）,排尿异常,脊髓,疼痛,大脑皮层,盆底痉挛,P,尿液返流,CPS-,神经,-,肌肉环路的建立,（二）诊断,1.,症状,(1),疼痛：少腹、会阴、肛门、腹股沟、睾丸、腰骶部。,(2),排尿刺激症状：尿频、尿痛、尿后滴沥,(3),前列腺溢液：乳白色分泌物,(4),性功能障碍：阳痿、早泄、遗精,(5),神经哀弱：头晕耳鸣、失眠多梦,与,型的区别,型是反复发作的下尿路感染,型主要表现为骨盆区的疼痛,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI-(1),疼痛或不适,1,在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适,-,是 否,a.,肛门与阴囊间 ,.1 .0,b.,睾丸 ,.1 .0,c.,阴茎头 ,.1 .0,d.,腰骶部，膀胱区 ,.1 .0,2.,上一周是否经历过,-,是 否,a.,排尿时疼痛或烧灼感 ,.1 .0,b.,射精时或其后感,疼痛或不适 ,.1 .0,3,上一周，上述部位疼痛 不适的频度,.0,从不,.1,偶尔,.2,有时,.3,经常,.4,多数时候,.5,总是,4.,您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？,0 1 2 3 4 5,无痛 ,6 7 8 9 10,最痛,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(2),排尿异常,5.,上一周里排尿不净的感觉频度,.0,从不,.1,少于的次数,.2,少于的次数,.3,大约半数,.4,半数以上,.5,几乎总有,6.,上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度,.0,从没有,.1,次中不到次,.2,不足半数,.3,大约半数,.4,多于半数,.5,几乎总是,症状影响,7.,上述症状是否影响你日常生活,.0,无影响,.1,仅有一点,.2,有一些,.3,很多,8.,你是否总在考虑着你的症状,.0,没有,.1,仅有一点,.2,有些时侯,.3,不时地在想,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(3),生活质量,9.,如不治疗就这样过以后的生活，你怎么想,?,.0,非常满意,.1,满意,.2,基本满意,.3,满意与不满意差不多各半,.4,基本上不满意,.5,不满意,.6,非常不满意,NIH-CPSI,得分,疼痛,:,项目,1a,1b,1c,1d,2a,2b,3,和,4,合计,=,；,排尿症状：项目,5,6,合计,=,：,生活质量的影响：项目,7,8,和,9,合计,=,；,症状严重程度（疼痛,+,排尿症状）：,轻,09,中度,1018,重度,18-31,总体评价：轻度,114,中度,1529,重度,3043,2.,体征,前列腺指诊：前列腺肿胀、质软，有的可有压痛。,3.,实验室检查,尿液检查无变化,前列腺液细菌培养呈阴性,有时可发现解脲支原体或衣原体,前列腺液检查：可有可无白细胞,治疗,1,、抗生素治疗,A,型 推荐 口服氟喹诺酮（,2-4,周）,症状减轻继续使用,推荐 总疗程,4-6,周,合并,CT,和,UU,的可同时使,用四环素或大环内酯类,B,型,不推荐,使用抗生素,2,、,a,受体阻滞剂,12,周,3,、植物制剂,4,、非甾体抗炎镇痛药,5,、,M,受体阻滞剂,6,、抗抑郁及抗焦虑,7,、外治疗法,前列腺按摩：会阴部肛门周围坠胀不适可行前列腺按摩，,4,7,天一次，,2,3,周后改为,7,天一次。,温水坐浴：水温,42,43,，每天坐浴,1,2,次，每次,20,30min,。,注意，未生育不做。,经直肠途径给药治疗前列腺炎,口服药物很难在前列腺内形成较高的治疗浓度,直肠静脉与膀胱前列腺静脉丛之间有,2,至,6,条小的痔生殖静脉，这些交通支将直肠静脉的血液单向输送到泌尿生殖静脉丛,*,*Shafik A:Anal submucosal injection:a new route for drug administration.VI.,Chronic prostatitis:a new modality of treatment with report of 11 cases.Urology 1991;37:61-64.,第一军医大学解剖教研室,钟世镇,院士提供,经直肠途径给药治疗前列腺炎,提高前列腺体局部药物浓度,疗效,减少全身不良反应,前列腺组织,血液,（药物放射性）,吸收,通过直肠粘膜，,5min,到达前列腺，,2h,达峰值，,24h,仍能维持相当水平,前列腺组织中药物放射性始终高于血液中放射性,药物放射性（,10,5,cpm/g,湿组织或,ml,血）,刘建勋等，中华男科学,2000,6(2):107-110,17,16,12,11,4,3,2,1,0,0.51 2 3 4 8 12 24,直肠,前列腺,血,给药后时间,前列腺液,血液,（药物浓度）,2002,，华山医院泌尿科、药剂科，待发表,发现：前列腺液中药物浓度要显著高于血液中的浓度（,240,倍），前列腺液与血液中的药物浓度比值中位数为,3.72,。,前列安栓能够有效穿透前列腺管外周的类脂质膜，在前列腺液中维持一定的浓度。,P0.001,N=50,前列腺热疗,尿道微波、直肠微波等。,有一定的效果。,但有勃起功能障碍，早泄，尿路感染，尿潴留，尿失禁等并发症。,四、无症状性前列腺炎（,型）,无主观症状,仅在前列腺方面的检查（,EPS,、精液、前列腺活检、前列腺切片病检）发现炎症证据,缺乏发病机制的研究,可能与,型的部分病因和发病机制相同,一般无需治疗,谢谢,