心力衰竭病人的护理专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,仙桃职业学院医学院 张 勉,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,慢性心衰,基本病因和常见诱因,身体情况,用药护理,及健康指导,急性心衰,临床表现及抢救关键点,教学要求,心力衰竭病人的护理专家讲座,第1页,2,心力衰竭,定义,：,各种心脏病,心肌收缩力下降,心排血量降低,肺循环淤血,体循环淤血,是一组临床综合征,不但局限于心脏病基础,心力衰竭病人的护理专家讲座,第2页,3,心功效不全,分类：,急性心衰,慢性心衰：最终究宿，主要死因,全心衰,右心衰,左心衰,按发生部位,按起病急缓,心力衰竭病人的护理专家讲座,第3页,4,收缩和舒张功效不全比较,心力衰竭病人的护理专家讲座,第4页,5,病例导入,病人，女，,39,岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全,6,年，重复活动后心悸、气促,3,年，加重伴不能平卧、水肿、尿少,1,周，现平静状态下亦有心悸、呼吸困难。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第5页,6,病例导入,体检：,T37,，,P110,次,min,，,R24,次,min,，,BP110,70mmHg,，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音分布可随体位改变而改变，心界向两侧扩大，肝肋下,3cm,。,初步诊疗为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功效,IV,级。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第6页,7,病例导入,结合上述病例请思索该病人：,1,、有哪些症状及阳性体征？,2,、为何诊疗为慢性全心衰竭？,3,、心功效怎么分级？,4,、该病人可能病因是什么？,心力衰竭病人的护理专家讲座,第7页,8,慢性心力衰竭,基本病因：,原发心肌损害,心脏负荷过重,缺血性心肌损害:冠心病最常见,心肌炎和心肌病：病毒性及原发性,心肌代谢障碍性疾病,容量负荷（前负荷）过重,主动脉瓣关闭不全等,压力负荷（后负荷）过重,高血压等,心力衰竭病人的护理专家讲座,第8页,9,感染：呼吸道感染是最常见、最主要诱因,心律失常：主要为快速室率房颤,过分劳累、情绪激动,饮食未控制,血容量增加：,量和速度和基础,水电酸碱失衡,妊娠分娩,治疗不妥,：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,慢性心力衰竭,(一)、诱因：,思索：二尖瓣狭窄是心衰,病因还是诱因？,心力衰竭病人的护理专家讲座,第9页,10,心力衰竭病人的护理专家讲座,第10页,11,（三）发病机制,各 种 病 因,心肌收缩力下降,心脏负荷增加,心肌肥厚,心脏扩大,神经内分泌改变,心功效正常,心力衰竭,心 功 能 代 偿 方 式,心力衰竭病人的护理专家讲座,第11页,12,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血,心排血量降低,心力衰竭病人的护理专家讲座,第12页,13,右心衰发病机理,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,心力衰竭病人的护理专家讲座,第13页,14,（四）病理生理,一、代偿机制,1.Frank-Starling,机制（主要针对前负荷增加）,2.,心肌肥厚（主要针对后负荷增加）,3.,神经体液代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）,（,1,）交感神经兴奋性增强,（,2,）肾素血管担心素系统（,RAS,）激活,可引发心肌重塑,（,3,）其它体液因子,心力衰竭病人的护理专家讲座,第14页,15,（四）病理生理,二、心肌收缩性减弱,收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等,三、心脏舒张功效不全,1,、心脏主动舒张异常,2,、心室顺应性降低,四、心室各部舒缩功效不协调,心力衰竭病人的护理专家讲座,第15页,16,（四）病理生理,心室重构：,原发性心肌损害和容量负荷过重，可使心功效受损，造成心室反应性肥大和扩张，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维等发生对应改变，即心室重构过程。心室重构可使心脏扩大、心肌肥厚、舒缩不协调，引发心力衰竭发生发展。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第16页,17,慢性心力衰竭,（二）、身体情况：,左心衰：,肺淤血心排量降低,右心衰：,体循环静脉淤血压力增高,全心衰：,左右,心力衰竭病人的护理专家讲座,第17页,18,（一）左心衰竭,1,、症状,（,1,）呼吸困难,劳力性呼吸困难,-,早期症状,夜间阵发性呼吸困难,-,经典表现(机制),端坐呼吸,-,反应心衰程度,急性肺水肿,（,2,）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻,（,3,）心输出量降低：头晕、乏力、尿少,心力衰竭病人的护理专家讲座,第18页,19,体征：,心脏体征：,基础心脏病体征、心脏扩大,HR,、,奔马律,、,P2亢进分裂、交替脉,肺部体征：,两肺底湿啰音,中下肺底湿啰音,两肺满布干湿啰音或哮鸣音,心力衰竭病人的护理专家讲座,第19页,20,症状：,右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）,胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等,肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等,肾淤血：尿少、夜尿增多,心力衰竭病人的护理专家讲座,第20页,21,体征：,1.,颈静脉征：,颈静脉充盈或怒张是右心衰最早体征、,肝颈静脉返流征（）更具特征性。,2.肝大和压痛：,3.,水肿：右心衰经典体征,4.心脏体征：三尖瓣关闭不全反流性杂音,心力衰竭病人的护理专家讲座,第21页,22,肝颈静脉怒张,肝肿大,心力衰竭病人的护理专家讲座,第22页,23,全心衰竭,同时含有左、右心衰竭表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，因为右心排血量降低，可使左心衰竭肺瘀血减轻，症状改进。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不显著，这时左心衰竭主要表现为心排血量降低症状和体征,。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第23页,24,级别,体力活动,静息状态,症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）,级,不受限,无症状,普通体力活动不引发,心功效,代偿期,级,轻度受限,无症状,日常体力活动引发,度或,轻度心衰,级,显著受限,无症状,低于日常体力活动引发,度或,中度心衰,级,丧失,有症状,任何体力活动均加重,度或,重度心衰,NYHA-纽约心脏病协会心功效分级,心力衰竭病人的护理专家讲座,第24页,25,六分钟步行试验,要求患者在平直走廊里尽可能快行走，测定,6min步行距离。,距离150m 为重度心功效不全；,150-425m 为中度心功效不全；,426-550m 为轻度心功效不全。,本试验用以评价心脏贮备功效外，惯用以评价心衰治疗疗效。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第25页,26,（三）心理,-社会情况,心力衰竭病人因为长久疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家眷和亲人可因长久照料病人而忽略病人心理感受。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第26页,27,X线检验,：心影大小、肺淤血程度等。,超声心动图,：心脏结构等。,有创性血流动力学检验,：经过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。,（四）试验室检验：,心力衰竭病人的护理专家讲座,第27页,28,治疗目标：,缓解症状；,提升生活质量；,阻断神经内分泌激活,和心室重塑；,降低心衰死亡率和住院率，,延长病人寿命。,治疗标准：,主动治疗原发病，,控制诱因；,减轻心脏负荷；,增强心肌收缩力。,（五）治疗关键点：,心力衰竭病人的护理专家讲座,第28页,29,（一）治疗目标,缓解症状,-,纠正血流动力学,改进生活质量,-,提升运动耐量,延长寿命,-,预防心肌损害加重,心力衰竭病人的护理专家讲座,第29页,30,（二）治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因,普通治疗：休息、限盐、限水,基础治疗：强心、利尿、扩管,治疗进展：,ACEI,（,ARB,）、,-,阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,三腔起搏器、心脏移植,心力衰竭病人的护理专家讲座,第30页,31,（三）药品治疗,1,、减轻心脏负荷,利,尿剂,-,降低心脏前负荷，最惯用药品,排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米,保钾利尿剂：螺内酯,血管扩张剂,-,降低前负荷或后负荷,扩张静脉：硝酸酯类,扩张动脉：,ACEI,、肼苯哒嗪,扩张动脉及静脉：硝普钠,心力衰竭病人的护理专家讲座,第31页,32,心力衰竭病人的护理专家讲座,第32页,33,心力衰竭病人的护理专家讲座,第33页,34,ACEI：治疗心衰基石和首选药品,作用机制,：抑制心肌重塑，改进预后,代表药品,：卡托普利、贝那普利、培哚普利等,适应症,：全部病人（除非有禁忌症或不能耐受）,应无限期、终生应用,禁忌症,：双侧肾动脉狭窄；,Scr3mg/dl,高血钾；低血压,不良反应,：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。,血管担心素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第34页,35,（三）药品治疗,2,、强心剂,增强心肌收缩力,洋地黄类药品,静脉：西地兰,0.4mg/,支,口服：地高辛,0.25mg/,片,非洋地黄类正性肌力药,1,受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,心力衰竭病人的护理专家讲座,第35页,36,药品治疗,-,洋地黄类药品,机制：,直接增强心肌收缩力,-,提升心排血量,电生理作用,-,抑制传导、提升心房、交界区、心室自律性,兴奋迷走神经,-,反抗交感神经兴奋不利影响,适应证：,心力衰竭,，同时伴有快速房颤者最正确,心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及,房扑伴快速心室率,可改进症状，但不能降低死亡率,心力衰竭病人的护理专家讲座,第36页,37,药品治疗,-,洋地黄类药品,禁忌证,-,预激合并房颤,肥厚型梗阻型心肌病,急性心肌梗死,24,小时内,病态窦房结综合征,度或,度房室传导阻滞,二尖瓣狭窄呈窦性心律,洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,心力衰竭病人的护理专家讲座,第37页,38,（三）药品治疗,3,、改进心室重构,血管担心素转换酶抑制剂（,ACEI),受体阻滞剂,血管担心素受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,4,、改进心肌能量代谢,5,、其它治疗,血液透析、心脏再同时化治疗（,CRT,）、心脏移植等,心力衰竭病人的护理专家讲座,第38页,39,（二）护理诊疗及医护合作性问题,1,、气体交换受损,与肺瘀血相关,2,、活动无耐力,与心排出量下降相关,3,、体液过多,与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量降低相关,4,、焦虑,与病程长、病情重复及担心预后相关,5,、潜在并发症,洋地黄中毒、电解质紊乱,心力衰竭病人的护理专家讲座,第39页,40,（三）护理目标,呼吸困难减轻,血气结果正常,心排出量增加,水肿、腹水减轻或消失,焦虑减轻,无洋地黄中毒及电解质紊乱,及时发觉及控制洋地黄中毒或电解质紊乱,心力衰竭病人的护理专家讲座,第40页,41,（四）护理办法,1,、休息与活动,心力衰竭病人的护理专家讲座,第41页,42,（四）护理办法,心力衰竭病人的护理专家讲座,第42页,43,（四）护理办法,2,、饮食,低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气,饮食，防止刺激性食物，少许多餐。,限盐、限水,轻度心衰 食盐在,5g/d,以下,中度心衰 食盐在,2.5,3g/d,以下,重度心衰 限制食盐在,1g/d,以下。,大量利尿病人，盐摄入量应小于,5g/d,。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第43页,44,（四）护理办法,3,、防止诱发原因：防止呼吸道感染、,控制输液量及速度、保持大便通畅,4,、病情观察,5,、吸氧,普通：,2-4L/min,肺心病：,1-2L/min,注意观察那些内容？,心力衰竭病人的护理专家讲座,第44页,45,（四）护理办法,6,、用药护理,（,1,）洋地黄类药护理,小（消化）心（心脏）留神（神经）,毒性反应主要有,（,1,）胃肠道反应,（,2,）神经系统症状,（,3,）视觉异常,（,4,）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞,心力衰竭病人的护理专家讲座,第45页,46,（四）护理办法,监测,使用洋地黄前、中、后问症状，数心率,洋地黄中毒处理,马上停用洋地黄为首要办法；,有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂,纠正心律失常，快速型心律失常首选,苯妥因钠,或,利多卡因,；对缓 慢型心律失常可试用,阿托品,治疗或安置暂时起搏器；,洋地黄特异抗体。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第46页,47,（四）护理办法,（,2,）利尿剂应用及护理,给药时间：尽可能白天,观察,记,24,小时出入量（尿量）,有没有低血钾（低血钾是最主要副作用）,有没有高尿酸,体重是否减轻,心力衰竭病人的护理专家讲座,第47页,48,（四）护理办法,（,3,）,-,受体阻滞剂应用及护理,血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功效等。,（,4,）血管扩张剂应用及护理,观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、,避光输液，防止长久大剂量使用。,（,5,）,ACEI,应用及护理,观察血压、血钾、干咳、肾功效,心力衰竭病人的护理专家讲座,第48页,49,（四）护理办法,7,、心理支持,8,、健康指导,防止诱因；用药指导；门诊随访指导,心力衰竭病人的护理专家讲座,第49页,50,（五）护理评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理,身心反应,心力衰竭病人的护理专家讲座,第50页,51,病例分析,1,、诊疗分析,病人有心脏病史；平静状态下心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿罗音，罗音随体位改变，符合左心衰竭诊疗；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊疗；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心脏向两侧扩大，提醒全心衰竭。,初步诊疗：,风湿性心脏病、慢性全心衰竭,心力衰竭病人的护理专家讲座,第51页,52,病例分析,2,、护理分析,不能平卧,-,半卧位,心功效,级,-,卧床休息、吸氧、观察呼吸、,湿罗音情况,水肿、尿少,-,观察水肿、尿量、电解质情况，,低盐饮食,心力衰竭病人的护理专家讲座,第52页,53,病例分析,用强心剂和利尿剂,-,观察疗效及有没有不良反应，,有没有洋地黄中毒现象,焦虑等心理问题,-,心理护理,用药知识缺乏,-,健康教育,心力衰竭病人的护理专家讲座,第53页,54,病因,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指因为急性心脏病变引发心排血量显著、急骤降低造成组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第54页,55,急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为快速，且十分危险。,病人突然出现严重呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。,呼吸频率常达每分钟,3040次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。,左心衰竭,身体情况,心力衰竭病人的护理专家讲座,第55页,56,普通护理,1体位,马上帮助病人取坐位，双腿下垂。,2氧疗,给予高流量（,68L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入,。假如病人不能耐受，可降低乙醇浓度至,30%或给予间歇吸入。病情尤其严重者可用面罩呼吸机连续加压吸氧，以增加肺泡内压力，降低浆液渗出。,抢救办法,心力衰竭病人的护理专家讲座,第56页,57,抢救配合,快速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药品，观察疗效与不良反应。,1,吗啡,遵医嘱迟缓静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用,1次。观察用药后病人有没有呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。,2利尿剂,遵医嘱静脉注射呋塞米，,4h后可重复1次。观察尿量和血压改变。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第57页,58,3血管扩张剂,遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每,5min测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速，依据血压调整药品剂量，维持收缩压在100mmHg左右。,硝普钠含氰化物，连续使用不应超出24h。因其见光易分解，,应现配现用，避光输入,。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第58页,59,4洋地黄制剂,适合用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功效不全病人。遵医嘱毛花苷丙迟缓静脉注射，首剂,0.40.8mg，2h后可酌情再给0.20.4mg。,5氨茶碱,可解除支气管痉挛，并有一定正性肌力及扩血管、利尿作用。,0.25g加入5%葡萄糖20ml内迟缓静脉注射。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第59页,60,课堂小结,慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。,左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。,右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第60页,61,课堂小结,左右心衰表现同时存在是全心衰竭。,心衰都表现为心率快、尿少。,治疗强心、利尿、,ACEI,应用。,护理时要尤其警觉洋地黄中毒。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第61页,62,课堂小结,急性左心衰竭是左心排血量突然降低所致,急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、呼吸极度困难，咳大量粉红色泡沫痰，两肺充满湿啰音、哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律等。,抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、,30%,50%,酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管药、平喘药等。,心力衰竭病人的护理专家讲座,第62页,