护理诊断专题知识专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,惯用护理诊疗,201,5,-0,1,-,13,护理诊断专题知识专家讲座,第1页,2,护理程序,护理程序概念：,是一个有计划、系统而科学护理工作方法，目标是确认和处理服务对象对现存或健康问题反应。,护理程序特征：,目标性、个体性、系统性、科学性、动态性、互动性、普遍性。,护理程序步骤：,1、评定：搜集资料、发觉事实，整理分析资料，以发觉和确认服务对象健康问题。,2、诊疗：在评定基础上确定护理诊疗，以描述服务对象健康问题（,确定问题-确定相关症状和体征-确定原因）,护理诊断专题知识专家讲座,第2页,3,护理程序,3、计划：对怎样处理护理问题包括健康问题作出决议，包含护理诊疗次序、确定预期目标、制订护理办法和书写护理计划）,排列次序、分清主次、制订目标、制订护理办法，做出护理计划,4、实施：按照护理计划执行护理办法活动。,验证计划、实施计划、提出提议、与其它部门合作、健康教育、书写动态护理统计。,5、评价：将服务对象对护理反应与预期目标进行比较，是否抵达预期目标，评定护理计划实施后效果，必要时重新评定，进入下一个循环。,针对目标设定标准、评价实施效果及质量、问题处理终止办法、问题未处理重新评定,护理诊断专题知识专家讲座,第3页,4,护理评定,是确定护理诊疗和提供有效护理办法基础，也是评定护理相关参考。,评定内容和方法：,评定内容：,普通资料,、生活情况及自理程度、健康检验、心理及社会方面资料,评定方法：交谈、观察、体格检验、阅读（检验结果、病历、文件）,护理诊断专题知识专家讲座,第4页,5,1990,年第,9,次护理诊疗分类会议给护理诊疗下定义是：,护理诊疗,（,nursing diagnosis,）是关于,个人,、,家庭,或,小区,对现存或潜在,健康问题以及生命过程反应,一个临床判断，,是护士为到达预期结果选择护理办法基础，这些结果是应由护士负责。,护理诊断专题知识专家讲座,第5页,6,护理诊疗步骤,一、分析资料,二、做出判断、设定健康问题,三、诊疗性命名,四、识别健康问题相关原因,五、形成护理诊疗,护理诊断专题知识专家讲座,第6页,7,护理诊疗基本元素,四个基本元素,一、名称：对护理对象健康状态或疾病反应概括性描述。有现存、潜在、可能、健康。,二、定义：对护理诊疗名称一个清楚、正确描述。,三、依据：做出护理诊疗临床判断标准，通常是相关症状体征及相关病史。有主要依据、次要依据,四、相关原因：生理、心理、治疗、年纪等。,护理诊断专题知识专家讲座,第7页,8,陈说方式,3,种方式,三部分陈说：即,PES,公式：,P,（,problem,）问题即护理诊疗名称,E,（,etiology,）病因即相关原因,S,（,symptoms or signs,）症状和体征包含试验室检验结果,二部分陈说：即,PE,公式。如皮肤完整性受损：与长久卧床相关。,PS,用于现存和高危护理诊疗,一部分陈说：,只有,P,，用于健康护理诊疗,护理诊断专题知识专家讲座,第8页,9,护理诊疗排序,排列次序就是将列出护理诊疗,/,问题按其主要性和紧迫性排出主次，普通将威胁最大问题放在首位，其它依次排列。,首优问题,中优问题,次优问题,值得注意是，有危险但还未出现问题不一定都是不应首先考虑问题。,护理诊断专题知识专家讲座,第9页,10,医疗诊疗与护理诊疗区分,护理诊疗,1,、描述某个体对疾病过程,反应,；,2,、针对,个体,而言；,3,、随病人反应改变而,改变,；,4,、指导独立护理行为；,5,、由两部分组成；,6,、当前尚无公认分类系统。,医疗诊疗,1,、描述某一详细疾病过程；,2,、针对,病理改变,而言；,3,、在整个患病期间基本不变；,4,、指导,治疗行为；,5,、有几个字组成；,6,、有发展完善被医学专业公认分类系统。,护理诊断专题知识专家讲座,第10页,11,临床上提出护理诊疗轻易存在问题,用医疗诊疗代替护理诊疗,将合作性问题视为护理诊疗,以患者症状、体征作为护理诊疗,工作太忙，评定不及时，已出现问题来不及提出护理诊疗,住院时间长轻症患者没有护理诊疗,护理诊断专题知识专家讲座,第11页,12,怎样正确提出护理诊疗,熟悉护理程序工作方法，切实做好评定工作；,合理安排工作时间，勤巡视病房，了解病人需求；,加强与病人沟通，加强与医生沟通；,加强专业知识学习；,护理诊断专题知识专家讲座,第12页,13,书写护理诊疗注意事项,1、护理诊疗所列名称应明确、简单易懂。,2、护理诊疗应是护理办法能够处理问题。,3、一个护理诊疗针对一个健康问题，而且应该规范化。,4、护理诊疗应指出护理方向，有利于制订护理办法，故需要列出原因，潜在护理问题应列出危险原因。,5、列出护理问题应落实整体观点，作全方面诊疗，一个病人可有多个护理诊疗，并随病情发展而改变。,6、防止使用引发法律纠纷语句，比如一个长久卧床病人：,皮肤完整性受损与护士未及时给病人翻身相关；有受伤危险与护士未加床拦相关；,7、防止价值判断 护理诊疗是为了帮助病人而非批评病人，不应作出带有价值判断护理诊疗，,如卫生不良与懒惰相关；知识缺乏与智商相关；,护理诊断专题知识专家讲座,第13页,14,护理计划目标及意义,1、指导护理活动,2、实现个体户护理,3、有利于护士之间沟通,4、提供护理评价标准,5、促进护患关系,6、提升护士业务能力,护理诊断专题知识专家讲座,第14页,15,护理实施,一、实施过程：,做什么、谁去做、怎么做、何时做,做什么,：护理办法,谁去做,：护士本人、其它医务人员、病人及家眷,怎么做,：操作、讲解及沟通,何时做,：依据病人详细情况、健康情况，选择执行护理办法详细时间,护理诊断专题知识专家讲座,第15页,16,护理实施,二、实施护理计划方法,1、操作,2、管理,3、咨询,4、教育,5、指导,6、沟通,7、统计,8、汇报,护理诊断专题知识专家讲座,第16页,17,护理实施,三、动态统计,内容：实施护理办法后服务对象、病人家眷及护士观察到效果，服务对象出现新健康问题与病情改变，所采取暂时治疗、护理办法，服务对象身心需要及满足情况，各种症状、体征、器官功效评价，服务对象心理状态等,护理诊断专题知识专家讲座,第17页,18,护理计划分类,1、入院护理计划,2、住院护理计划,3、出院护理计划,护理诊断专题知识专家讲座,第18页,19,护理评价,目标及意义,1、了解服务对象对健康问题反应,2、验证护理效果,3、调控护理质量,护理诊断专题知识专家讲座,第19页,20,护理评价,评价过程,预期目标落实评价标准,比如摄入量不少于2500ml,搜集资料：主观及客观资料,评价预期目标是否实现,重审护理计划,护理诊断专题知识专家讲座,第20页,21,护理质量评价,结构、过程、结果,护理诊断专题知识专家讲座,第21页,22,NANDA,确定护理诊疗,N,ANDA,（北美护理诊疗协会）经过以人类反应型态,(Human ResPonse Patterns),交换：有皮肤完整性受损危险等共,45,个,沟通：语言沟通障碍,1,个,关系：家庭作用改变等 共,14,个,赋予价值：共,2,个,选择：不合作等 共,16,个,活动：躯体移动障碍、活动无耐力等 共,24,个,感知：自我形象紊乱等 共,9,个,认知：知识缺乏等 共,6,个,感觉：疼痛、焦虑等共,11,个,护理诊断专题知识专家讲座,第22页,23,临床惯用到十八个护理诊疗,知识缺乏,疼痛,焦虑,活动无耐力,有感染危险,恐惧,生活自理缺点,营养失调,体温过高,清理呼吸道无效,睡眠形态混乱,气体交换受损,皮肤完整性受损,便秘,躯体移动障碍,有受伤危险,潜在并发症,有皮肤完整性受损危险,护理诊断专题知识专家讲座,第23页,24,一.知识缺乏（特定）,定义,:,个体缺乏与某种特定内容相关认知方面知识,诊疗依据：,(1),主诉缺乏相关知识和技能，并寻求信息；,(2),表现出对当前健康状态有不正确认识和感受；,(3),没有正确地执行医生医嘱、医护人员要求和指导；,(4),不能正确地对待各项检验、化验结果；,(5),表现出因缺乏知识而引发心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤恨、激动、躁狂等。,相关原因,：,(1),对医疗护理方面新理论、新知识、新技能、新方法缺乏接触、缺乏信息；,(2),知识水平限制或智能低下，无法了解和接收知识；,(3),学习主动性差，对获取信息缺乏兴趣；,(4),不熟悉获取信息路径，无法取得信息；,(5),文化和语言障碍，影响信息获取,护理诊断专题知识专家讲座,第24页,25,二.疼痛（pain),定义：个体处于严重痛苦不安和不舒适状态,诊疗依据,：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏改变，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求援言行；(4)防卫性和保护性行为；(5)注意力集中于自我，注意范围变窄（远离社交接触，对时间感知改变，思维过程改变）；肌张力改变 1、2为必要依据,相关原因,：(1)生物、化学、物理损伤原因；(2)心理原因.,护理诊断专题知识专家讲座,第25页,26,三.焦虑(anxiety),定义：个体因某种非特异和不明确原因而引发一个含糊忧虑不适感。,诊疗依据：,(1),担心、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过分兴奋、轻易激动、缺乏主动性；,(2),失眠、坐立不安、手抖、面部担心、声音发颤、心率加紧、血压升高、出汗、瞳孔散大；,(3),注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警觉性增强。,相关原因：,(1),相关生命各种原因（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）冲突；,(2),自我概念威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；,(3),健康威胁；,(4),死亡威胁；,(5),亲朋挚友离别、失去威胁；环境、人际关系威胁；,(7),安全威胁；需要未得到满足。,护理诊断专题知识专家讲座,第26页,27,四、活动无耐力,定义：个体在进行必需或希望日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低状态。,诊疗依据：,(1),主诉疲乏或软弱无力；,(2),活动后有异常反应，如心率或血压改变、呼吸困难、发绀、面色苍白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。,相关原因：,(1),供氧障碍性疾病，如心、肺疾病、贫血；,(2),慢性消耗性疾病；,(3),长久卧床；,(4),工作、生活负荷过重；,(5),药品影响。,护理诊断专题知识专家讲座,第27页,28,五、有感染危险,定义：个体处于易受病原体侵犯危险状态,诊疗依据 有下述危险原因存在：(1)第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；(2)第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞降低、红细胞降低；(3)免疫抑制、免疫缺点、取得性免疫缺点；(4)营养不良；(5)慢性疾病；创伤性检验或治疗；(7)药品原因；预防知识缺乏。,相关原因：同诊疗中危险原因。,护理诊断专题知识专家讲座,第28页,29,六、恐惧（fear),定义：一个被证实与有明确起源危险刺激恐惧感。,诊疗依据：,(1),明确恐惧对象；,(2),惧怕、忧虑和不安感觉；,(3),逃避或失去控制行为能力；,(4),攻击行为、退缩行为、强迫行为；,(5),心跳加紧、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。,相关原因：,(1),躯体部分残缺或失去功效；,(2),疾病晚期或濒临死亡；,(3),环境原因；,(4),心理原因。,护理诊断专题知识专家讲座,第29页,30,七、生活自理缺点,（一）沐浴或卫生自理缺点,（二）穿着或修饰自理缺点,（三）入厕自理缺点,（四）生活自理缺点,护理诊断专题知识专家讲座,第30页,31,（一）沐浴或卫生自理缺点,定义：个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动能力受损状态。,诊疗依据：,(1),不能清洗身体或身体一些部分；,(2),不能得到水；,(3),不能调整温度和水流量。,相关原因：,(1),活动无耐力，体力和耐受性下降；,(2),神经肌肉受损；,(3),肌肉骨骼受损；,(4),疼痛不适；,(5),感知或认知受损；严重焦虑、抑郁。,护理诊断专题知识专家讲座,第31页,32,（二）穿着或修饰自理缺点,定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动能力受损状态。,诊疗依据：,(1),穿上或脱去必要衣服能力受损；,(2),取得衣服或更换衣服附件能力受损；,(3),系紧衣服能力受损；,(4),不能将自己仪表保持在满意程度。,相关原因：同上,护理诊断专题知识专家讲座,第32页,33,（三）入厕自理缺点,定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动能力受损状态。,诊疗依据：,(1),不能走向厕所或便桶；,(2),不能坐上便桶或从便桶上站起；,(3),入厕时不能松解衣服；,(4),不能进行必要入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。,相关原因：,(1),同上；,(2),移动能力受损；,(3),可活动状态受损。,护理诊断专题知识专家讲座,第33页,34,（四）进食自理缺点,定义：个体处于自己进行或完成进食活动能力受损状态。,诊疗依据：不能自己将食物从容器中送入口中。,相关原因：同上。,护理诊断专题知识专家讲座,第34页,35,八、营养失调：高于机体需要量,定义：个体处于营养物质摄入量超出机体代谢需要量状态。,诊疗依据：,(1),体重超出正常,10%,，甚者体重超出正常,20%,；,(2),三头肌皮肤折叠厚度，男性超出,15mm,、女性超出,25mm,；,(3)*,生活方式；,(4),不良饮食习惯，如喜爱吃零食、在进行其它活动时进食、集中在晚上进食等；,(5),受外界原因影响而出现进食反应，如社交场所；非饥饿内在原因反应是进食，如焦虑、孤独时。,1,、,2,为必要依据,相关原因：,(1),缺乏基本营养知识；,(2),不良饮食习惯；,(3),饱餐习惯；,(4),将进食作为应对机制；,(5),活动量少；代谢紊乱；,(7),药品副作用是食欲亢进。,护理诊断专题知识专家讲座,第35页,36,八、营养失调：低于机体需要量,定义：个体处于摄入营养物质不足以满足机体需要量状态。,诊疗依据：,(1),体重较正常下降,20%,或更多；,(2),每日摄入营养量低于每日需要量；,(3),个体有引发摄入不足原因存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻；,(4),个体有营养缺乏表现，如眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。,1,、,2,为必要依据,相关原因：,(1),摄入食物困难；,(2),消化食物困难；,(3),营养物质吸收障碍；,(4),代谢需要量增多；,(5),不能取得充分食物；厌食或食欲减退；,(7),缺乏饮食知识；节食减肥过分；,(9),呕吐、腹泻；,(10),异食癖。,护理诊断专题知识专家讲座,第36页,37,九、体温过高（hyperthermia),定义：个体体温高于正常体温范围状态。,诊疗依据：,(1),体温高于正常范围；,(2),皮肤温热、发红；,(3),心率增快、呼吸增快；,(4),痉挛或惊厥。,1,为必要依据,相关原因：,(1),暴露在热环境中；,(2),猛烈活动；,(3),药品或麻醉；,(4),衣着不妥；,(5),代谢率增高；疾病或外伤；,(7),脱水；出汗能力减低或丧失。,护理诊断专题知识专家讲座,第37页,38,十、清理呼吸道无效,定义：个体处于不能清理呼吸道中分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅状态。,诊疗依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异常；(5)发绀。1、2为必要依据,相关原因：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；(3)疼痛惧怕咳嗽；(4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱；药品（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；(7)感知或认知障碍。,护理诊断专题知识专家讲座,第38页,39,十一、睡眠型态紊乱,定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引发了不适或干扰了期望生活方式。,诊疗依据：(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中止）；(2)主诉感到没有休息好；(3)有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；(4)有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。,1、2为必要依据,相关原因：(1)疾病原因，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作、生活、学习负荷过重；(4)环境改变；(5)焦虑、恐惧。,护理诊断专题知识专家讲座,第39页,40,十二、气体交换受损,定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间氧和二氧化碳交换降低状态。,诊疗依据：(1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；(2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；(3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。1、2为必要依据,相关原因：(1)肺部感染引发呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；(2)呼吸道机械性梗阻；(3)肺部病变广泛使用有效肺组织降低；(4)肺弹性降低；(5)肺表面活性物质降低；血红蛋白变性，携氧能力降低；(7)供氧不足。,护理诊断专题知识专家讲座,第40页,41,十三、有皮肤完整性受损危险,定义：个体皮肤处于受损害危险状态。,诊疗依据 有下述危险原因存在：(1)环境温度过高或过低；(2)机械原因；(3)化学原因；(4)放射治疗；(5)感觉障碍；躯体活动障碍；(7)环境潮湿；大小便失禁；(9)营养不良，消瘦或肥胖；(10)血液循环不良；(11)免疫原因；(12)代谢原因；(13)药品原因；(14)年纪原因。,相关原因：同诊疗依据中危险原因。,护理诊断专题知识专家讲座,第41页,42,十四、便秘,定义：个体处于正常排便习惯发生改变状态，其特征为排便次数降低和/或排出干、硬粪便。,诊疗依据：(1)每七天排便次数少于3次；(2)排出干硬成型粪便；(3)排便时费劲；(4)肠蠕动减弱；(5)直肠有压迫感、饱满感；腹部可触及硬块；(7)肛诊是可触及粪块；其它，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂。,1、2为必要依据,相关原因：(1)液体摄入量不足；(2)饮食中缺乏粗纤维；(3)活动量少；(4)日常生活规律改变；(5)药品影响（滥用缓泻剂或药品副作用）；害怕排便时疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠；神经性疾病致感觉运动障碍；(9)代谢障碍；(10)应激事件致情绪不稳定。,护理诊断专题知识专家讲座,第42页,43,十五、躯体移动障碍,定义：个体处于独立移动躯体能力受限状态。,诊疗依据：(1)不能有目标地在环境内移动，包含床上活动、移动和行走；(2)移动受到强制性约束，如医嘱限制活动，因牵引或石膏固定而不能移动；(3)肌肉萎缩或无力或控制能力下降；(4)活动范围受限；(5)对试图移动犹豫不决；活动协调功效障碍。,1、2为必要依据,相关原因：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或认知受损；(4)神经肌肉受损；(5)肌肉骨骼损伤；严重抑郁、焦虑。,护理诊断专题知识专家讲座,第43页,44,十六、皮肤完整性受损,定义：个体皮肤处于受损状态,诊疗依据：(1)表皮破损；(2)皮肤各层破损。,相关原因：(1)疾病原因，如一些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功效衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等；(2)化学性损伤，如排泄物、分泌物、药品及其它有害物质；(3)温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤；(4)机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；(5)放射性损伤，如接收放射治疗；医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；(7)其它损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；健康知识缺乏；(9)年纪原因。,护理诊断专题知识专家讲座,第44页,45,十七、有受伤危险,定义：个体适应能力和防御能力降低，在与周围环境相互作用时，处于受到损伤危险状态。,诊疗依据 有下述危险原因存在：(1)适应和调整功效降低，如感觉功效紊乱，效应器功效紊乱，神经功效紊乱；(2)免疫功效异常；(3)缺氧、营养不良、贫血；(4)个体活动能力障碍；(5)环境中有不安全原因存在；缺乏安全防护知识；(7)药品影响；年纪原因。,相关原因：同诊疗依据中危险原因,护理诊断专题知识专家讲座,第45页,46,十八、潜在并发症,护理诊断专题知识专家讲座,第46页,47,护理计划单,科室：内科 姓名：张XX 床号：1 住院号：60002111,诊疗：高血压,日期,护理诊疗,预期目标,护理方法,评价,护士署名,13/1,知识缺乏：缺乏疾病相关知识及饮食健康行为知识,掌握高血压相关知识，遵从治疗，执行医嘱,1、向患者及家眷讲解高血压疾病相关知识，及高血压对健康危害。,2、责任护士向患者讲解高血压药品服用注意事项，遵从医嘱服用。,3、指导患者进低盐、低脂、低胆固醇饮食。,4、改变不良生活方式，戒烟酒，劳逸结合，保障充分睡眠，保持乐观情绪。,14/1病人饮食低盐，未抽烟及饮酒；每日睡眠达9小时，按时服用药品。,吴素英,护理诊断专题知识专家讲座,第47页,