广东省医疗机构门(急)诊通用病历.doc
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1、广东省医疗机构门(急)诊通用病历姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日民族: 婚姻: 已 否药物过敏史: 医保号:工作单位: 职业:通讯地址: 联系电话:监护人姓名: 监护人与患者关系:联系地址: 联系电话(注:本病历全省通用,注意保存,复诊带回)广东省卫生厅 监制就 诊 须 知尊敬的患者:为使您顺利安全就诊,请认真阅读以下须知:1本病历为广东省门(急)诊通用病历,可以在全省各级各类医疗机构中使用。2凡来医疗机构就诊人员必须以实名(身份证姓名)就诊,病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用,若由此导致不良后果,由患者自行承担责任。3务必妥善保管本病历,切勿涂改、刮擦、撕页、损毁,门(急)诊病历是
2、您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。4按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告(结果)单,以便妥善保存,切勿涂改、损毁、遗失。5您就诊时,有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门(急)手术,请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字,由指定代理人签字的,请在门(急)诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托;如拒绝接受医师推荐的项目,请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。6在就诊过程中,对医师采取的检查、治疗意见,如有疑问,请马上与医师联系。在取药后,应注意药物的使用方法,如有疑问,请及时向药剂师或医师咨询。7请您遵照医嘱治疗,病情如有变化应及时携
3、带本病历到医疗机构就诊。请不要同时使用多本病历,以保证病历记载内容连续性。病历内容就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分病历内容就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分病历内容就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分病历内容就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分病历内容就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分病历内容就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分病历内容就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分病历内容就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分病历内容就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分就诊医院:就诊科室:时间:年 月 日 时 分检 查 单 张 贴 页检 查 单 张 贴 页检 查 单 张 贴 页第12页共13页
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