PT康复方案样本.doc

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Brunnstrom 运动恢复Ⅰ阶段
Brunnstrom分期I期康复治疗
一.维持床上正确体位。
对于偏瘫患者的床上正确体位主要是为了预防以后可能出现的上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛模式, 即采取对抗痉挛的体位, 要求患侧上肢处于伸展位, 下肢处于屈曲位。具体方法如下:
1.仰卧位: 头部放在枕头上, 面部朝向前患侧, 枕头高度要适当胸椎不得出现屈曲, 患侧肩关节下方挪一个, 使肩胛骨向前突, 上肢肘关节伸展, 置于枕头, 使肩胛骨向前突, 上肢肘关节伸展, 置于枕头上腕关节背伸, 手指伸展。
2.患侧在下方的侧卧位: 患侧肩胛带向前伸, 肩关节屈曲, 肘关节伸展, 前臂旋后, 腕关节背伸, 手指伸展。头及颈椎上部屈曲下鄂内收, 患侧上肢向前方伸出, 肩关节屈曲角度要小于90°, 肩胛骨内侧缘和胸廓的平面与床接触, 预止肩关节因受压页产生疼痛。
3.患侧在上方的侧卧位: 患侧上肢向前方伸出, 肩关节屈曲约90°, 下面用枕头支持, 健侧上肢能够自由摆放。
二．床上体位变换
三.按摩和被动活动 进行从远端至近端的按摩, 特别注意对患者的腕, 手, 肩及下肢的按摩, 以利于改进血液循环消除肿胀缓解疼痛预防压疮和静脉炎。按摩后可进行各关节的被动活动, 上肢主要注意掌指关节和肩关节, 下肢应注意踝关节。被动活动进应注意患者的耐受情况, 手法宜柔和, 对于存在关节活动受限, 疼痛等情况的患者应采用关节松动术进行重点操作。
三．

3.神经肌肉促进技术的应用
以健侧肢体的主动运动或抗阻力活动来经过中枢性促进产生联合反应共同运动来诱发患侧肌肉的收缩, 从而产生患侧运动的作用。也可采取兴奋性的促进手法提高迟缓肌群的张力, 促使软弱无力的肌群出现收缩主要操作如下:
手法 功能内容
a, 各种反射
联合反射 健侧上肢抗阻伸肘
拉弓反射 头转向右, 右臂伸肌兴奋, 左臂屈肌兴奋
旋腰反射 腰向左转
斜板反射 向左倾斜
b, 感觉刺激
触压刺激 快速刷擦和轻触摸上肢伸侧皮肤, 轻叩拍打伸肌腱或肌腹
温度刺激 用冰快速擦刷或局部放置3——5秒
挤压 加强对肩肘关节和伸肌肌腹的挤压
牵拉肌肉 快速 轻微地牵张伸肌群
特殊感受器刺激 把患侧上肢放在可见的地方
上肢活动模式 患肢伸展位从体侧上举过头, 手指展开, 掌心向外上。

Brunnstrom 运动恢复Ⅱ阶段
1、 床头抬高坐位训练: 床头渐抬高, 每个位置患者能维持30分钟, 则渐加10度再训练, 直至能床边坐起, 无靠位平衡练习。
2、 翻身练习:
( 1) 练习翻身的准备动作: 仰卧位, 双手交叉, 患手拇指位于健指之上, 举起交叉的双手超过头, 肘关节充分伸展然后放下来, 屈肘时双手放在胸前, 然后双手交叉, 双上肢伸展且向一侧活动, 再向另一侧活动。
( 2) 仰卧位转向侧卧位的训练动作: 双上肢伸展且向一侧活动, 治疗人员协助病人翻身( 一手置于肩胛骨下, 一手置于臀部) 。
3、 坐位和站立的准备动作:
( 1) 桥式运动: 治疗师帮助患者将两腿屈曲, 使其双脚在臀下平踏床面, 伸髋且将臀部抬离床面。如患者能完成这一双桥动作, 可令其伸展健腿, 只让患腿做单桥动作。
( 2) 下肢控制能力的训练: 患者仰卧。患腿屈曲时, 为不产生髋关节外展, 治疗师握住患足于背屈外翻位。待患者对此动作的阻力消失后, 再缓慢地使患者下肢伸展。注意, 治疗师的手只能接触足底而不应接触足尖, 训练中切忌练习仰卧位的直腿抬高动作。
( 3) 为负重作准备的下肢伸展练习: 练习不伴有伸肌痉孪的下肢伸展。治疗师用一只手于背屈外翻位抵住患者的脚, 然后要求患者完成独立的、 活动范围较小的膝关节屈伸运动, 治疗师的另一只手能够放在患者膝关节下。
4、 引导联合反应和共同运动:
( 1) 屈肘: 治疗师抵抗健侧上肢屈肘( 利用联合反应) 、 让患者面向健侧( 非对称性紧张性颈反射) , 牵拉患侧的近端、 轻扣斜方肌、 肱二头肌等引起上肢屈肌的共同运动。
( 2) 伸肘: 治疗师抵抗健侧上肢伸展( 利用联合反应) 、 让患者的头转向患侧( 非对称性紧张性颈反射) , 轻扣胸大肌、 肱三头肌等引起上肢伸肌共同运动。
( 3) 双侧抗阻划船样动作: 治疗师坐在患者对面, 相互交叉前臂再握手做类似划船时推拉双桨的动作, 向前推时前臂旋前, 向回拉时前臂旋后。治疗师在健侧施加阻力以引导患侧用力( 利用健侧肢体和躯干的本体冲动对患者难以进行的推、 拉或往复运动进行促进) 。
( 4) 下肢屈/伸共同运动: 患者仰卧, 健侧下肢伸展, 嘱患者健侧下肢做抗阻屈伸动作以此引导患侧下肢的屈曲。
( 5) 下肢外展/内收共同运动: 将患侧肢体置于外展位, 嘱健侧下肢内收, 在此过程中治疗师施加阻力, 引导患侧下肢内收; 将双下肢均置于中间位, 嘱患者健侧下肢抗阻外展, 引导患侧下肢外展。
 ( 6) 上肢可从随意控制屈、 伸共同运动开始, 先训练肩胛骨的上举, 使关节尽量在无痛情况下增加活动范围, 颈部向患侧侧屈可诱发肩胛骨的活动。
 ( 7) 将患臂支掌在桌子上, 屈肘、 肩关节外展, 要求头向患肩侧屈, 对头肩施加分开阻力, 可加强屈颈肌群和斜方肌、 肩胛提肌的收缩。
 ( 8) 亦可在头向患肩侧屈时对健肩上举施加阻力, 经过联合反应提高患肩的主动上举能力。
 ( 9)  如患肩仍不能主动上举, 可将患臂上举, 经过叩击或按摩斜方肌来促进肌肉收缩。
 ( 10) 在交替进行屈、 伸共同运动时, 因伸肌共同运动常在屈肌共同运动之后出现, 并在开始时需要帮助, 可利用类似下肢的Raimiste现象, 将患者健侧上臂外展45度后, 让其将臂向中线内收, 在健臂内侧近端施加阻力, 以诱发患侧胸大肌收缩。

Brunnstrom 运动恢复Ⅲ阶段
1、 从仰卧位到翻身起坐练习:
( 1) 向健侧: 患者先把交叉的双手倒向健侧, 并用健侧前臂支撑自己的身体, 同时双腿移至床下。治疗师的一只手向下压患者的下肢, 另一只手向上推患者的健侧肩部, 并同时鼓励患者用健手支撑。
( 2) 向患侧: 按前述方法翻身至患侧卧位, 鼓励患者用患侧前臂支撑自己。治疗师的一只手支撑头的患侧, 另一只手放在患者腋窝支撑患者, 患者可用健侧上肢进行辅助支撑。治疗师帮助患者把患腿推下床边。
2、 由坐位到卧位: 治疗师握住病人患手并使上肢外旋斜向前, 患者从颈至躯干依次侧屈, 同时健侧上肢做支撑, 缓慢躺下。然后把健腿移到床上, 患侧膝关节屈曲．把患腿移到床上。
3、 不伴有”划圈”的行走准备工作:
( 1) 将病人患腿放至床边, 髋关节伸展。治疗师握住患者的脚于背屈位, 帮助患者最大程度地屈膝而不伴有屈髋, 并和伸膝交替进行。要注意以不伴有伸肌痉孪为限。可选运用下肢机器人训练。
( 2) 患者屈患膝, 脚踏住床面, 健腿伸展, 治疗师要求患者并帮助其患腿内收, 使其患侧骨盆向上转动。治疗师必须拉长患者整个患侧, 即躯干侧屈肌和下肢外展肌。
( 3) 仰卧位控制下肢的内收和外展: 患者仰卧屈膝位, 双足踏住床面, 双膝平行并拢, 保持健膝稳定于中间位, 即当患腿作交替的、 幅度较小的内收和外展动作时, 健腿应保持不动。当患者获得了这种控制能力后, 要求患腿稳定于中间位, 健腿做内收外展运动。
( 4) 伸展躯干促进和改躯干活动性, 抑制躯干紧张( 做躯干旋转的体位是坐位, 上肢贴在躯干两侧用健手将患手托起并保持住, 治疗师可在患者身后辅助患者躯干, 之后做肩外旋另一侧是内旋动作, 这样产生了躯干—颈—上肢模式肩部屈肌。伸肌的共同运动交替出现, 紧张性颈反射及紧张性腰反射得到强化。还能够采用双手抱膝左右转动身体以降低上下肢痉挛。反射抑制模式。
( 5) 、 诱发足背屈运动训练 诱发足背屈运动首先要以训练胫前肌为主, 同时激发趾长伸肌, 然后激发腓骨肌。具体方法如下:
① 早期以诱发共同运动为目的: 在仰卧位让患者做髋、 膝屈曲时施加阻力以增加等长收缩, 引发及强化足背屈运动, 以后逐渐减少髋、 膝关节的屈曲角度, 最后在膝关节完全伸展位做足背屈训练。
② 利用Bechterev屈曲反射: 是远端屈肌的协同收缩, 又称Marrie-Foix屈曲反射。表现为刺激伸趾肌能够使伸趾肌、 踝背伸肌、 屈膝肌以及髋的屈肌、 外展肌和外旋肌出现协同收缩。临床上利用此反射训练患者, 当患者不能完成屈髋及踝背伸时, 被动屈曲足趾引起包括踝背屈在内的下肢屈曲反应以激发足背屈肌。
③ 利用冰刺激足背屈肌: 用冰刺激足趾背侧及足背外侧诱发足背屈, 以后经过增强患者随意性反应进一步强化。
④ 刺激足背侧, 然后被动屈曲踝关节诱发足背屈。
⑤ 手指叩击: 用手指尖快速刺激足背外侧部, 可促进足背屈。
⑥ 缓慢刷擦足背外侧的部位以诱发背屈反应( 持续约30秒)
⑦ 用振动器刺激足背部位。
( 6) 桥式运动训练髋关节伸展控制。
( 7) 膝关节屈伸展控制训练。可选用下肢等速肌力训练。
( 8) 髋伸展位膝关节的屈伸展控制训练。
( 9) 患侧下肢屈髋运动。
( 10) 健侧下肢肌力训练。
( 11) 患侧下肢屈伸膝运动。
4、 上肢功能训练
( 1) 抑制上肢的痉挛模式。描述上肢的痉挛可选用上肢等速肌力训练。
( 2) 肩关节屈下用患手触摸治疗者手再触摸自己前额, 然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈伸功能。
( 3) 肢体放置与保持活动: 在患手活动期间, 指示在任意一个角度停住, 并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。
( 4) 肩关节各向关节自主运动: 肩前平举, 肩外展, 肩外旋。
( 5) 肘关节各向自主运动: 肘,展, 前臂旋后。
( 6) 腕指的自主运动: 腕背伸, 侧偏。
( 7) 肩带的活动: 向上、 向外、 向下。
( 8) 坐位患侧上肢支撑训练。( 压胳膊)
( 9) 坐位患侧上肢做小范围屈伸肘关节。
( 10) 坐位患手向前推物或双手交叉拾物。

Brunnstrom 运动恢复Ⅳ阶段

 1．1、 坐位训练: 坐位的躯干平衡:
( 1) 指导患者坐到普通凳子上, 患足置于健足稍后且相距一肩宽, 双侧臀部应同等负重或为了治疗而使患侧更多负重。尽量避免坐在扶手椅、 沙发、 有靠背椅或低椅子上。
( 2) 治疗师在其患侧, 一手托住患者患侧腋下, 使肱盂关节置于外展外旋位, 伸直肘、 腕、 掌指、 指关节, 然后患者向治疗师一侧倾斜, 再回到中间位。
( 3) 患者的手平放在身体一侧的床上, 距离身体20cm左右。治疗师的一只手帮助患者把手很好地接触床面, 另一只手抬高肩胛带, 然后要求患者把全部体重都放在患侧臀部。头应间断地向健侧屈曲, 患侧前臂旋后。
( 4) 前方倾斜及躯干前倾: 在治疗师或患者利用健侧帮助下, 使躯干前倾和向前方倾斜来诱导躯干平衡能力, 前倾指的是髋关节屈曲, 而不是弯腰或低头。
( 5) 患者的手离开身体的一定距离( 20cm左右) , 治疗师抬起并握住肩胛带, 患者躯干向患肢倾斜, 并逐渐使肩垂线超过手, 这样体重将由患侧臀部逐渐转到患侧上肢。
( 6) 让患者用健手从身体一侧向另一侧重复拾取—放下一个物体, 并不断把这一物体向后外方摆放。
( 7) 在坐位状态下, 让患者对抗各方面推拉而能较迅速地维持平衡。
( 8) 部分患者腓肠肌痉孪严重时, 治疗师用力沿患膝向足跟下压。持续一段时间, 痉孪就会停止。
2、 坐站训练
( 1) 患者坐位时屈膝, 使患足足跟不离开地面, 且向后拉至坐椅前缘。然后让患者双手交叉”套”在治疗师颈后, 治疗师双膝抵住患者的患膝。治疗师用双手控制患者体重在患者双足上的分配, 让患者伸膝、 伸髋, 挺胸直立。
( 2) 在完成由坐位向立位的转换后, 应以相反的顺序训练由立位向坐位的转换。训练的重点是站起一点来再向下坐, 但又不实际坐下。逐渐地增大这种中间控制的幅度。也能够经过调节坐位的高低来训练, 开始可高一些。
( 3) 由坐位到立位时, 开始双下肢同等负重, 然后嘱患者将体重逐渐向患腿转移。患腿负重明显增加后, 再让患者在同等负重情况下双膝关节同时屈伸, 并逐渐过渡到一侧伸展而另一侧屈曲。
( 4) 躯干旋转: 治疗师站在患者身后, 双手分别放在患者两侧肩峰上, 嘱患者目视前方, 肩向左侧旋转时, 头向右侧旋转, 左右交替, 动作应缓慢。利用躯干-颈-上肢模式, 交替产生肩部屈肌、 伸肌的共同运动、 紧张性颈反射、 紧张性腰反射诱发及促进躯干旋转。
3、 床到轮椅( 或椅) 的转移。
从床转移至轮椅上的训练方法
(1)方法1: 将轮椅放在患者的健侧床边, 刹住, 患者坐于床边, 双脚放于地面上, 治疗师面对患者, 用下肢固定患侧下肢, 患者将双手交叉握住绕在辅助者脖子上或搭肩上, 辅助者把住患者腰背部, 使患者身体向前, 将重心移至脚上, 臀部离开床面, 然后以健脚为轴, 旋转身体, 将臀部对准椅面坐下, 整理好坐姿。可逐渐减少辅助量, 尽早使患者自己完成。
(2)方法2: 将轮椅放在患者的健侧床边, 刹住, 患者用健手扶住轮椅扶手站起, 再扶远处的扶手, 半转身, 坐在轮椅坐席上。若患者能力不足, 可让患者向前移动臀部, 辅助者在腰部抓住裤子或皮带, 用另一只手按住患者膝关节, 辅助患者站起来, 患者健手扶住轮椅扶手, 半转身, 再扶远处扶手坐下。
 从轮椅转移至床上的训练方法
(1)方法1: 患者从健侧接近床边, 轮椅与床成45°左右的角度, 刹好手刹。患者身体向前移动, 移开踏板, 辅助者将一只脚放入患者双脚之间, 用手扶住患者腰背部, 让患者站起, 以健脚为轴, 半转动身体, 坐到床沿上, 辅助者再用单手插入患者膝下, 用另一只手托住患者脖子, 让患者躺下。
(2)方法2: 患者从健侧接近床边, 轮椅与床成45°左右的角度, 刹好手刹。患者身体向前移动, 移开踏板, 用健手扶住轮椅扶手站起; 若患者能力不足, 可让患者向前移动臀部, 辅助者在腰部抓住裤子或皮带, 用另一只手按住患者膝关节, 辅助患者站起来, 用健手够向床面, 半转身坐在床边。再用健侧脚勾起患侧脚, 抬到床上, 顺势改变支撑手而躺下。
4、 站立训练:
( 1) 站立时, 治疗师站在患者的患侧, 一只手放在患者腰部, 以帮助患者保持站位Ⅰ级平衡, 并使臀部向前, 以保持伸髋状态。
( 2) 让患者用健侧去抓治疗师手中置于各个方向的物体( 站立位的Ⅱ级平衡训练) 。
( 3) 治疗师在不同的方向上突然推动患者, 患者会快速调动全身各部以避免跌倒( 站立位的Ⅲ级平衡训练) 。
( 4) 患腿单独负重安全时, 健腿足跟离地, 然后健腿试着向前或向后迈一小步。健侧迈步要缓慢, 以使患腿尽可能长时间地保持完全负重, 并训练患侧踝背屈和趾背屈。
( 5) 双腿前后站立, 重心前后移动。
( 6) 双腿前后站立, 重心移动以小范围屈伸患膝。

 22．平行杠内患肢负重的训练方法利用平行杠进行站立负重练习。患者可用健手扶住平行杠, 站在平行杠内, 治疗师可在患者的患侧予以辅助, 主要是辅助稳住患者的膝关节。也能够在站立的对面放一较大姿势镜, 有利于患者自己观察姿势, 及时纠正立姿。重点练习患侧负重, 改进关节的控制能力。
 23．斜板站立的训练方法患者站在平行杠内取直立位, 能够将斜板放在患侧下肢的稍前方, 患脚迈出至斜面上站立。患者能够取迎着斜面站立, 也能够侧向斜面站立。起调整患者左右、 前后重心转移及平衡的作用。

26.训练患手放到后腰部。
( 1) 经过转动躯干, 摆动手臂, 抚摸手背及背后;
( 2) 在坐位上被动移动患手触摸骶部, 或试用手背推摩同侧肋腹, 并逐渐向后移动, 也可用患手在患侧取一物体, 经后背传递给健手。
27．训练肩前屈90°。
( 1) 在患者前中三角肌上轻轻拍打后让其前屈肩
( 2) 被动活动上肢到前屈90º, 并让患者维持住, 同时在前中三角肌上拍打, 如能维持住, 让患者稍降低患肢后, 再慢慢一点一点地前屈, 直至达到充分前屈。
( 3) 在接近前屈90º的位置上小幅度继续前屈和大幅度的下降, 然后再前屈。
( 4) 前臂举起后按摩或刷擦肱三头肌表面以帮助充分伸肘。
28.训练屈肘90º时前臂的旋前和旋后。伸肘时先对前臂旋前施加阻力, 再逐步屈肘; 或屈肘90º时翻转扑克牌, 取牌时旋前, 翻牌时旋后。
29.手的伸屈、 抓握与放松。
 (1)  患者前臂旋后, 治疗者将其拇指外展并保持这一位置;
 (2)  被动屈掌指关节和指间关节, 以牵拉伸指肌, 并在伸指肌的皮肤上给与刺激;
 (3)  肩前屈90º以上, 前臂旋前可促进伸指, 重复练习直到肩前屈小于90º时仍能伸指;
 (4)  保持肩前屈位, 前臂旋前时可促进伸第4、 5指, 如前臂旋后可促进伸木制, 如能同时刷擦尺侧缘背面则效果更好, 当能反射性伸指后, 可练习交替握拳和放松。
30.训练踝背伸。仰卧位, 患者渠系、 屈髋, 治疗者在其大腿远端施加阻力, 由于股四头肌抗阻作等长收缩, 可使足背伸, 经过多次练习后在不施加阻力的情况下, 患者可出现足背伸的动作。也可用冰、 毛刷在足背外侧部快速摩擦, 同样可使足背伸。

Brunnstrom 运动恢复Ⅴ阶段
1、 立位髋伸展位屈膝。患者健侧腿站立, 患侧髋伸展位屈曲膝关节, 防止踝关节内翻, 髋关节屈曲代偿。
2、 立位屈髋屈膝准备迈步。患者健侧腿站立, 患侧腿向上屈髋屈膝, 防止足下垂内翻。
3、 立位患侧下肢内收、 外展和下降骨盆训练。患者健侧腿向前迈一步站立, 重心移到到健侧腿上, 患侧腿屈髋屈膝足跟离地, 患侧膝关节向健侧膝关节靠拢。
4、 扶持下单腿分别站立。
5、 促进患侧下肢支撑能力, 患肢负重, 健肢前后迈步。
6、 促进患侧下肢支撑能力: 站立位, 健腿在前, 患腿在后, 指示重心前移, 患足足跟不能离地。
7、 步态训练:
( 1) 步态训练时, 避免使患膝出现膝过伸, 应指导患者在患腿支撑时尽早充分伸髋。也可用患腿在前的交叉站立姿势来纠正, 而不主张用膝过伸纠正。
( 2) 患者健腿在前, 患腿在后。首先要求患者把全部体重置于患腿, 在健侧足跟着地的情况下, 用患腿保持平衡。然后将体重缓慢转移到健腿, 但患腿仍保持在后面, 且要求足跟着地。
( 3) 要求患者在摆动患腿之前, 在骨盆不向上提的情况下, 尽力放松膝关节, 并首先练习幅度较小的、 屈伸交替的患侧膝关节的独立运动。
( 4) 让患者的患腿学会有控制的放下, 而不是使整个腿”跌落”, 特别是在要接触地面时, 不能使膝和踝僵直。
8、 双杠内步行训练( 三点) : 健侧上肢向前扶杆——然后患侧下肢跟进——再健侧下肢上前一步。
9、 持拐杖步行训练( 三点、 二点) : 健手持拐向前——患下肢向前迈出——健足跟上。
10、 促进肩关节屈曲90度。
11、 伸肘状态下前臂旋前旋后训练。
12、 伸肘状态下肩关节外展。
13、 肩外展90度伸肘状态下练习掌心向上下翻转。
14、 超过90度的肩关节屈曲。
15、 情景互动训练, 可练习患者平衡、 协调、 腿屈曲、 外展等。
Brunnstrom 运动恢复Ⅵ阶段
1、 继续正常步态训练。
2、 改进步态训练: 骨盆放松, 屈膝加强训练
3、 改进步态训练: 踝背伸牵伸。
4、 交叉站立以防膝过伸( 患腿在前) 。
5、 把患者的脚置于一个带万向轮的高度适宜的踏板上, 使腿能做摆动相活动的练习。
6、 控制骨盆步行训练。治疗师站在患者的后面, 旋转患者的骨盆或肩胛带。
7、 后方行走训练, 向前和向后行走交替练习。
8、 侧方行走训练, 先向健侧后向患侧。
( 1) 向健侧横向迈步训练。
( 2) 向患侧横向迈步训练。
9、 沿直线行走缩小步幅训练。
10、 上下楼梯: 上/健手扶——健侧下肢——患侧下肢
             下/健手扶——患侧下肢——健侧下肢
11.上下斜坡训练。
12.户外不平路面行走训练。、