意识障碍的观察与评估.pptx

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/21,#,意识障碍的观察与评估,叶秋兰,学习内容,意识、意识障碍的概念,意识障碍的病因、分类、临床表现,意识障碍的评估：,GCS,评估量表的使用,瞳孔的评定和临床意义,学习目标,了解,生理衰退对老年人神经功能的影响,熟悉,影响老年人意识瞳孔的相关因素,掌握,意识瞳孔的评定和临床意义,意识的概念,意识,意识觉醒,意识内容,包括,对时间、空间、人物的判断力,包括知觉、记忆、思维、推理、判断、情感,正常意识的维持,意识障碍概念,当颅脑及全身的严重疾病损伤了大脑皮质及上行性网状激活系统，对自身和周围环境的感知发生障碍，则出现各种不同程度或不同类型的觉醒状态及意识内容的异常，临床上将其通称为意识障碍,。,发病机制,葡萄糖,供给不足,脑细胞代谢紊乱,脑缺血,网状结构功能损害和脑活动功能减退,意识障碍,酶代谢,异常,脑缺氧,全身性疾病,颅脑疾病,感染性,非感染性,各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染等。,占位性病变：如脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等。,颅脑外伤：如颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等。,脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、,脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。,癫痫。,伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、肾综合征出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。,非感染性,感染性,内分泌与代谢性障碍：甲状腺危象、酮症酸中毒,昏迷、低血糖、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病,中毒：有机磷、安眠药、乙醇、一氧化碳,物理性损伤：中暑、触电、淹溺、高山病、冻伤,心血管疾病：阿,-,斯综合征，重度休克等。,病因,【,病因,】,1,颅脑疾病,（,1,）感染性：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染等。,（,2,）非感染性：占位性病变：如脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等。脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。颅脑外伤：如颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等。癫痫。,病因,2,全身性疾病,（,1,）感染性：见于全身的各种严重感染性疾病，如伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、肾综合征出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。,（,2,）非感染性：心血管疾病：阿,-,斯综合征，重度休克等。内分泌与代谢性障碍：甲状腺危象、粘液性水肿、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷（酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷）、低血糖、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病以及严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等。中毒：有机磷、安眠药、乙醇、毒蕈、鱼胆、一氧化碳、海洛因等中毒。物理性损伤：中暑、触电、淹溺、高山病、冻伤等。,意识障碍的分类,特殊类型的意识障碍,1,去皮质综合征“意识内容”丧失，言语刺激无任何意识反应。无意识地睁眼、闭眼、眼球无目的地运动。各种生理反射存在，有不自主哭叫。特殊姿势去皮质强直（上肢屈曲、下肢伸直）,2,无动性缄默症 表现缄默不语，四肢不能运动，不典型去脑强直姿势（上下肢均伸直），但病人可有无目的睁眼或眼球运动。,3,持续性植物状态,4.,脑死亡,觉醒障碍,的临床表现,1,嗜睡（,somnolence,）是最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持续性的睡眠。轻刺激如推动或呼唤患者，可被唤醒，醒后定向力基本完整，能配合检查，回答简单的问题或做一些简单的活动。刺激停止后，又迅速入睡。,2,昏睡（,stupor,）患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下（如压迫眶上神经）可被唤醒，但不能回答问题或答非所问，而且,很快又再入睡。,觉醒障碍,的临床表现,3,昏迷（,coma,）意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，任何强大的刺激都不能被唤醒。按程度不同可分为：,（,1,）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都存在。,（,2,）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。,（,3,）深昏迷：意识全部丧失。对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球活动均消失，可出现病理反射。,以意识内容改变为主的意识障碍的临床表现,意识模糊：程度在嗜睡睡之间，表现为对周围环境漠不关心，表情淡漠，答话简短迟钝，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意力不集中，错觉为突出表现，幻觉少见。,谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动失调状态，可表现为定向力丧失，言语杂乱，常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可引起紧张，兴奋不安，恐惧、外逃甚至有冲动攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。,分级,对疼痛反应,唤醒反应,无意识自发动作,键反射,光反射,生命体征,嗜睡,明显,呼唤,有,存在,存在,稳定,昏睡,迟钝,大声呼唤,有,存在,存在,稳定,浅昏迷,有反应,不能唤醒,可有,存在,存在,无变化,中昏迷,重刺激可有,不能唤醒,很少,迟钝,迟钝,轻度变化,深昏迷,无反应,不能唤醒,无,消失,消失,显著变化,意识障碍的判断工具,-,格拉斯哥昏迷评（,Glasgow coma scale,）,此表由三部分组成,睁眼反应：主要是对醒觉状态的观察,言语反应：主要是对意识内容的观察,运动反应 ：是对大脑皮质和脑干功能的观察,通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。,GCS,总分范围为,3,15,分，,14,15,分为正常，,8,13,分表示患者已有程度不等的意识障碍，,8,分以下为昏迷，,3,分以下提示脑死亡或预后不良。,GCS,评估量表：,项目,表现,分数,说明,睁眼,反应,“,E,”,自动睁眼,4,靠近患者，患者有目的、自发性地能自主睁眼（检查者不应说话，也不应接触患者）（与睁眼昏迷者的区别？）,呼叫睁眼,3,1,、正常音量“请问您叫什么名字？”,2,、如无反应，提高音量后再次呼唤（也不应接触患者）,刺痛睁眼,2,1,、轻拍或摇晃患者肩膀,2,、仍无反应，压眶能睁眼。（强刺激睁眼评,2,分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评,2,分。）,无反应,1,上述方法均不能使患者睁眼,C,如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“,C,”（,closed,）表示。,项目,表现,分数,说明,言语反应,“,V,”,回答正确,5,问三个问题：,1,、请问您叫什么名字？,2,、您现在在哪里？,3,、现在是哪年哪月？,语言含糊,4,上述,3,个问题可应答，但有答非所问的情形，定向能力障碍，有答错情况。,语言错乱,3,完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。,只能发音,2,患者对于言语或疼痛刺激，只能发出无意义叫声,无反应,1,不能发声,T,因气管插管或切开而无法正常发声，以“,T,”（,tube,）表示。,D,平素有言语障碍史，以“,D,”（,dysphasic,）表示。,项目,表现,分数,说明,运动反应,“,M,”,（非偏瘫侧）,遵嘱动作,6,让患者“握拳”、“伸舌”，至少完成两个动作（不建议让患者同一动作执行两次）,刺痛定位,5,给予疼痛刺激，患者能移动肢体尝试去除刺激源。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。,逃避疼痛,4,对疼痛刺激有躲避反应，肢体会回缩。,刺痛肢体弯曲,3,去皮质强直：双前臂屈曲和内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足跖屈,刺痛肢体伸直,2,去大脑强直：四肢强直性伸直，躯干呈角弓反张，肌张力增高,无反应,1,四肢瘫痪或接受肌松剂治疗的患者不能评价其运动反应,案例分析,冯,xx,，女，,86,岁，,ID,：,1511840,，,主诉,：被发现右侧肢体无力，伴言语不能2天。患者,2,天前被家人发现摔倒在地，右眼角撞至淤青，出现右侧肢体无力，右侧上下肢抬举不能，同时伴言语不能。拟“脑梗塞”收住院,查体,：呼之反应迟钝，间有自主睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径,2.5mm,，对光反射灵敏，双眼向左凝视，鼻唇沟右变浅，左侧肢体有自主活动，右侧肢体刺痛无反应，肌张力减弱,请问,：该患者的意识状态如何评估？,注意事项一,-,影响意识障碍观察的特殊因素,1,饮酒,酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行,GCS,判定时影响其准确性。,在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。,注意事项二,2,癫痫,颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,3,使用镇静剂,对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做,GCS,评定时往往使得分降低。,使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。,注意事项三,4,合并伤,常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,5,一些特殊并发症的影响,在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,注意事项四,以下情况不宜进行评分,手术病人麻醉作用尚未消失。,3,岁以下小孩不能合作。,语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行,。,而由于非器质性病变引起的精神症状则属于精神障碍范畴，如焦虑、抑郁,经,医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。,局限性,睁眼反应、言语反应、运动反应单项评分不同的患者总分可能相等，但不一定意味着意识障碍程度相同，我们必须认识到，量表评定结果不能替代对患者神经系统症状和体征的细致观察，患者意识障碍时会出现身体反应，也就是临床表现。,4.4,异常瞳孔的表现与临床意义,-,瞳孔大小异常,5mm,瞳孔开大,两侧,瞳孔不等大称瞳孔不均等,双,侧瞳孔缩小：脑桥出血、脑室出血压迫脑干；吗啡、氯丙嗪、镇静安眠药中毒,双,侧瞳孔大而且眼球固定：脑干损伤或临终,双侧,瞳孔散大瞳孔散大对光反射：存在见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等，使用阿托品、麻黄碱,患,侧瞳孔进行性散大,，对光反射消失对,侧肢体瘫痪：,脑受压或脑疝，另一种是外伤、手术或白内障等局部病变。,双侧瞳孔时大时小：中脑,损伤,4.4,异常瞳孔的表现与临床意义,-,瞳孔对光反射异常,迟钝,颅内压,升高、脑疝先兆、脑干损伤或临终,消失,动眼神经麻痹：如颅内动脉瘤。表现：上睑下垂，眼球向外下斜，瞳孔散大，对光反射消失,动眼神经麻痹,4.4,异常瞳孔的表现与临床意义,-,瞳孔形状异常,不规则,：眼外伤,椭圆形,：颅内压（,ICP),升高，短暂，脱水治疗后恢复圆形,王书悌，王毅,.,椭圆形瞳孔的临床表现与高颅压的关系，国际神经病学神经外科分册，,1989,4.4,异常瞳孔的表现与临床意义,-,眼球运动异常,侧方凝视麻痹,：脑出血和脑梗塞（脑桥、皮质额中回后部）、癫痫,动眼神经麻痹,：,颅内动脉瘤、颅底肿瘤,侧视麻痹,4.1,瞳孔检查方法,大小,：缩小、散大,一手拇指、食指拨开患者上下眼睑，另一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺上黑圆点数值对比，读出瞳孔大小,形状：,圆形、不规则、椭圆形,对光反射：,灵敏、迟钝、消失,分,直接、间接光反射,两种,嘱患者注视远方，将电筒光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，观察反应是否活跃、对称、收缩,瞳孔感光后迅速缩小为对光反射灵敏；如缩小缓慢则为对光反射迟钝；如没有缩小则为对光反射消失,未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小称间接对光反射灵敏,意识障碍其它身体反应,临床表现里提到的言语、,肢体活动、,疼痛刺激、吞咽反射、角膜反射反应。,还应观察,T,、,P,、,R,、,BP,有无排便、排尿失禁,尿潴留，有无口腔炎、角膜炎、压疮等。,我们专科的观察内容有无颈抵抗、脑膜刺激征、肢体的运动、生理及病理反射，脑脊液结果，颅内压监测有无颅高压（神外科）。,昏迷,的（意识障碍）诊断,流程,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,有神经系统症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,小 结,对于,脑部疾病、眼疾、代谢性疾病、使用镇静药、毒物中毒等老年患者应进行意识、瞳孔的评估,意识障碍的程度,评估,1,、以觉醒度和意识内容判断,2,、数字法，应用,GCS,评分,异常瞳孔评估包括眼球运动，瞳孔大小、形状、颜色和对光反射等进行评估,意识、瞳孔结合一起评估,谢 谢 聆 听,20,14-06,