病人入院护理评估表.doc

病人入院护理评估表
科别： 病区： 床号： 住院号：
一般资料
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚姻： 民族：
籍贯： 文化程度： 医疗费用支付形式：
住址： 联系电话：
入院时间： 入院诊断：
资料收集时间： 资料来源; 资料可靠程度：
入院类型：□门诊 □急诊 □转入（来自医院或科室 ）
入院方式：□步行 □扶走 □轮椅 □平车 □其他
入院处置：□沐浴 □更衣 □未处置
入院介绍：□住院须知 □对症宣教 □饮食 □作息制度 □探陪制度 □其他

主诉：

现时健康史：

目前用药情况：无/有
药物名称
剂量与用法
末次用药时间
疗效
不良反应

既往健康史：
既往健康状况：良好/一般/较差
患病史：无/有
住院史： 手术史：
外伤史： 过敏史：
个人史
月经史：初潮 岁 行经期（天） 末次月经日期 绝经年龄 岁
月经周期（天）
结婚年龄： 夫妻关系：
生育史：妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎
家族健康史
父：健在/患病 /已故（死因）
母：健在/患病 /已故（死因）
兄弟姐妹： 子女及其他：
系统回顾
健康感知/健康管理型态

Health
perception and health management
自觉健康状况：□良好 □一般 □较差 □差
既往病史：□无 □有：
家族史 ：□无 □有：
过敏史 ：药物：□无 □不详 □有：
食物：□无 □不详 □有：
吸烟：□无 □有：（ 年，平均 支/日，戒烟：□未 □已 年）
饮酒：□无 □有：（ 年，平均 两/日，戒酒：□未 □已 年）
药物依赖/药瘾/吸毒：□无 □有（名称 ，剂量 /日， 年）
环境中危险因素：□无 □有：
遵从医护计划健康指导：□完全遵从 □部分遵从 □不遵从（原因 ）
寻求促进健康的行为：□无 □有：
对疾病的认识：□完全认识 □部分认识 □不认识
营养/代谢型态
Nutrition
And
metabolism
膳食种类：□普通膳食 □软食 □半流质 □流质 □禁食 □治疗膳食
饮食习惯：□偏食： □忌食： □其他：
食欲：□正常 □亢进（ 天） □减退（ 天）
进食方式：□正常 □亢进 □鼻饲 □空肠造瘘 □全静脉营养 □其他
饮水：□正常□多饮（ ml/日）□限制饮水（ ml/日）
近6个月内体重变化：□无 □增加（ kg） □减少（ kg）
咀嚼困难：□无 □有（原因： ）
吞咽困难：□无 □有（原因： ）
排泄型态
elimination
排便： 次/d 颜色： 性状：
□便秘（1次/ 日） □腹泻（ 次/日） □失禁（ 次/日）
□造瘘（类型 能否自理：□能 □否）
应用泻剂 ：□无 □有：
排尿： 次/d 颜色： 性状： 量： ml/d
□尿失禁（ 级） □排尿困难 □尿路刺激征 □留置尿管 □膀胱造瘘
引流：□无 □有（类型： 性状： 量： ml）

活动/运动
型态

activity
and
exercise
生活自理能力：
项目
0
1
2
3
4

0=能够独立完成
1=须借助辅助用具才能完成
2=需有他人帮助才能完成
3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成
4=自己不能完成，完全依赖他人帮助
进食/饮水

沐浴

穿衣/洗澡

如厕

床上活动

转位

走动

上下楼梯

购物

烹饪

理家

辅助用具：□手杖 □拐杖 □轮椅 □助行器 □义肢 □其他
活动耐力：□正常 □容易疲劳 □呼吸困难 □吸氧
睡眠/休息
型态
sleep
and rest
睡眠：□正常 □入睡困难 □多梦 □早醒 □失眠
午睡：□无 □有（ ）
休息后精力是否充沛：□是 □否（原因 ）
辅助睡眠：□无 □有：（ ）

认知/与感知型态
Cognition and perception
疼痛：□无 □有（部位： ；性质： ；程度： ；
持续时间： ）辅助药物 □无 □有（□有效 □无效）
视力：□正常 □近视 □远视 □失明（□左眼 □右眼）
听力：□正常 □耳鸣 □减退（□左耳 □右耳）
□耳聋（□左耳 □右耳）
味觉：□正常 □减退 □缺失 □其他：
记忆力：□良好 □减退（□短时记忆 □长时记忆） □丧失
注意力：□正常 □分散
语言能力：□正常 □失语 □构音困难
定向力：□正常 □障碍
自我概念
型态
self-concept
对自我的看法：□满意 □不满意 □其他：
情绪：□焦虑 □恐惧 □绝望 □抑郁 □其他：

角色/关系型态
Roles and relation-
Ships

就业情况： 家庭功能：□正常 □异常
家庭结构： 家庭关系：□和谐 □紧张
社会交往情况：□正常 □较少 □回避
角色适应：□良好 □角色冲突 □角色缺如 □角色强化 □角色消退
经济状况：□良好 □一般 □较差
性/生殖型态
Sexuality
And reproductio-n
性生活：□正常 □障碍
月经：□正常 □紊乱 □痛经 □绝经
经量：□正常 □一般 □多 持续时间：
生育史：孕次： 产次：
压力/应对
型态
Stress and coping
对疾病和住院的反映：□否认 □适应 □依赖
过去一年内重要生活事件：无□ 有□（ ）
支持系统：照顾者：□胜任 □勉强 □不胜任
家庭应对：□忽视 □能满足 □过于关心
价值/信念
型态
Values and beliefs
宗教信仰：□无 □佛教 □基督教 □天主教 □其他：
身体评估
体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： mmHg
身高： cm 体重： kg
全身状况：意识状况：□清晰 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □谵妄
营养：□良好 □中等 □不良 □肥胖 □消瘦 □恶液质
面容：□正常 □病容（类型： ）
体位：□自动体位 □被动体位 □强迫体位（类型： ）
步态：□正常 □异常（类型： ）
皮肤粘膜：颜色：□正常 □发红 □苍白 □发绀 □黄染 □色素沉着 □色素脱失
湿度：□正常 □潮红 □干燥 温度：□热 □冷
弹性：□正常 □降低
完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布： ）
压疮：□无 □有（描述： ）
水肿：□无 □有（描述： ）
瘙痒：□无 □有（描述： ）
淋巴结：□正常 □肿大（描述： ）
头部： 眼睑：□正常 □水肿
结膜：□正常 □水肿 □出血 □充血
巩膜：□正常 □黄染
瞳孔：□正常 □异常（描述： ）对光反射：□正常 □迟钝 □消失
口唇：□红润 □发绀 □苍白 □疱疹 □唇裂
口唇粘膜：□正常 □出血点 □溃疡 □其它（ ）
牙齿：□完好 □缺失（ ） □义齿（ ）
颈部： 颈强直：□无 □有
颈静脉：□正常 □怒张
气管：□居中 □偏移（描述： ）
肝颈静脉反流征：□阴性 □阳性
胸部：呼吸方式：□自主呼吸 □机械呼吸 □简易呼吸器辅助呼吸
呼吸节律：□规则 □不规则（描述： ）
呼吸困难：□无 □轻度 □中度 □重度 □极重度
呼吸音：□正常 □异常（描述： ）
啰音：□无 □有（描述： ）
心率： 次/分 心律：□齐 □不齐（描述： ）
杂音：□无 □有（描述： ）
腹部：外形：□正常 □膨隆 □凹陷 □胃型 □肠型
腹肌紧张：□无 □有（描述： ）
压痛：□无 □有（描述： ）
反跳痛：□无 □有（描述： ）
肝肿大：□无 □有（描述： ）
移动性浊音：□阴性 □阳性
肠鸣音：□正常 □亢进 □减弱 □消失
肛门直肠：□未查 □正常 □异常（描述： ）
生殖器官：□未查 □正常 □异常（描述： ）
脊柱四肢：脊柱：□正常 □畸形（描述： ）活动：□正常 □受限
四肢：□正常 □畸形（描述： ）活动：□正常 □受限
神经系统：肌张力：□正常 □增强 □减弱
肌力： 级 肢体瘫痪：□无 □有（描述： ）
Babinski征：□无 □有
其他辅助检查结果

初步护理诊断（护理问题）

护士签名：

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