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危重病人的护理常规及抢救流程
第一章 内科
第一节 呼吸衰竭
定义：呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或）换气功能严重障碍，以致不能进
行有效的气体交换,导致缺氧伴（或不伴)二氧化碳滞留,从而引起一系列生理功能和
代谢紊乱的临床综合征。
一、护理常规
（1）绝对卧床休息。
(2)病情观察：
①观察意识、生命体征的变化及尿量和皮肤的色泽，检测动脉血气分析。
②观察痰液的性质、量、颜色。
③观察有无肺性脑病、酸碱平衡紊乱、心力衰竭等并发症.
（3）保持呼吸道通畅：
①清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、雾化吸入、翻身扣背，必要时行吸痰、气管切开
治疗；
②准确执行医嘱；
③上述处理无效者行机械性通气治疗。
(4）合理氧疗 缺氧不伴有二氧化碳潴留者，给予高浓度吸氧（大于35％）；缺氧伴有明显二氧化碳潴留者，给予低浓度持续吸氧(1～2L/田in，每日15h以上），观察氧疗效果。
（5）饮食护理 给予含高热量、高蛋白、多种维生素的容易消化的半流质饮食。对人工通气者采取鼻饲.
（6)心理护理 给予患者精神支持，消除恐惧心理。
(7）健康指导：
①积极治疗原发病，避免诱发原因。
②保暖防潮、防止上呼吸道感染。
③戒烟，减少对呼吸道粘膜的刺激。
④呼吸运动训练及家庭氧疗每日15h低流量吸氧,尤其是夜间吸氧。
⑤进行缩唇呼吸、呼吸功能锻炼及耐寒锻炼。
二、抢救流程
呼吸衰竭抢救流程表
评估：
①呼吸困难；②紫钳;③精神神经症状；④血压下降、心律失常等；⑤动脉血氧分压(Pa02)小于8kpa(60mmllg)和(或)=氧化碳分压(Pac02)大于6.6 kpa(50mmHg)。

初步判断

立即通知医生
呼吸衰竭

紧急处理:
①建立通畅的气道﹙有效咳嗽、翻身拍背、雾化吸入、多饮水及吸痰，对于舌根后坠者可采用仰头抬颌的手法或放置口咽通气管，必要时用呼吸囊通气﹚；②氧疗；③高枕卧位；④建立静脉通路；⑤做好机械通气的准备。

确认有效医嘱并执行:
①使用呼吸兴奋剂;②改善气体输送条件(纠正低血容量，纠正低心排出量，纠正低蛋白血症）；③减少机体耗氧量，抗感染，控制体温,避免剧烈呼吸动作；④纠正水、电解质及酸碱失衡;⑤病因治疗.

监测：
①生命体征及意识水平；②血气分析；③肺部体征;④水、电解质平衡;⑤液体出入量；⑥皮肤色泽。

保保持舒适：
①保持病室安静，空气清洁；②预防交叉感染，减少探视；③床上完成生活需要，加强基础护理；④补充营养和水分；⑤提供健康教育(正确呼吸、咳嗽排痰等)；⑥心理安慰。

第二节急性呼吸窘迫综合征
定义:急性呼吸窘迫综合征（ARDS)是由肺内原因和（或)肺外原因引起的,以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征，因高病死率而倍受关注。

一、护理常规

(1）病情观察：

① 观察意识及生命体征变化。
② 准确记录24h液体出入量，尤其是尿量的变化。
③ 观察有无呼吸窘迫、气促、紫钳等症状，如伴有烦躁、出汗、焦虑，应及医生报告。
④ 遵医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，进行心电图检查以及有关生化检查等，协助医生监测各项生命指标的动态变化。
（2)重症护理
①氧疗高浓度吸氧(大于50%)，维持血氧分压8.0~9.3 kpa（60～70 mmHg)，
②通气对于昏迷者行气管插管术或切开术，采用机械通气，加强气道的护理.
③保持呼吸道通畅每两小时翻身、叩背一次,及时吸痰，防止呕吐物或口腔分泌物吸入肺内.
④注意水、电解质平衡应遵医嘱及时输入新鲜血液及补充液体，输入量不宜过多，每日液体输入量应限制在1500～2000mL，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情，要求液体出入量呈轻度负平衡（-500mL)。随时测量中心静脉压,正常值为5~12cmH20，低于5cmHO提示血容量不足,若高于15～20cmH，O提示有心功能明显衰弱，应通知医生并监护心肺功能。
⑤加强口腔护理及时清除呕吐物和分泌物,以防窒息.做好皮肤护理,防止发生压疮，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染.

（3)休息绝对卧床休息，取半卧位。

（4）饮食护理给予鼻饲或全胃肠外营养，保证足够营养供给。

(5）心理护理可利用非语言沟通方式(如写字或手势等）,与患者交流,消除患者焦虑、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心与勇气。

(6）健康指导：

①积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累；
②适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律,心情愉快，增强机体抵抗力；
③宜食营养丰富、易消化的食物,戒烟酒.

二、抢救流程
急性呼吸窘迫综合征抢救流程见图
评估：
①多在基础疾病发生后12-72h出现；②突发呼吸窘迫(大于35次/分)，进行
性紫钳，伴烦躁、焦虑、出汗等；③两肺散在大量干湿啰音；④Pao2小于8Kkpa (60mmHg), PaCO, 通常小于4. 7kpa (35mmHg)。
初步诊断

立即通知医生
急性呼吸窘迫综合征

紧急处理:
①高浓度给氧(50%的氧浓度)；②保持呼吸道通畅（有效咳嗽、排
痰，多饮水，翻身、叩背，雾化吸入及湿化痰液，吸痰)；③迅速建立
静脉通路.

确认有效医嘱并执行：
①正确使用机械通气；②药物治疗（抗生素、激素、抗凝剂、营养
支。持、肺表面活性物质替代治疗、一氧化氮）；③维持适当的液体平衡；④积极治疗原发病，防治并发症

监测：
①生命体征及神志；②皮肤色泽;③血气分析;④肺部体征；⑤水、电
解质平衡;⑥液体出入量；⑦呼吸机运作状态.

保持舒适：
①保持病室安静，空气清洁；②预防交叉感染,减少探视;③口腔护理、皮肤护理；④补充营养和水分；⑤提供健康教育（戒烟酒、劳逸结合等；⑥心理支持。

第三节上消化道大出血
定义：从食管到直肠称为人体的消化道。以十二指肠和空肠的交点为界,上面为上消化道，下面为下消化道。因此，上消化道应包括食管、门、十二指肠以及胰腺、胆道的出血，统称为上消化道大量出血.

一、护理常规：
（1）建立静脉通路、配血、热血遵医嘱补充血容量、进行各种止血治疗及用药等，根据药物性质及患者心肺功能，注意调节输液滴速.
⑵休息和体位大出血患者绝对卧床休息，平卧位头偏向一侧，双下肢抬高。
⑶保持呼吸道通畅呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。必要时行机械吸痰.氧气吸入6～8L/Min.
(4）病情观察:
①大出血根据病情一般30～60min测量生命体征1次,行心电监护。
②观察患者的症状体征：
(a）烦躁不安、面色苍白、皮肤发冷、四肢冰凉提示微循环灌注不足:
(b)皮肤逐渐转暖、出汗停止,提示灌注好转.
③观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。
④准确记录液体出入量，休克时应留置尿管,测每小时尿量，保持毎小时尿量大于30mL。
⑤定时复查红细胞计数、红细胞比容、血红蛋白量、网织红细胞计数，以了解贫血程度，判断出血是否停止.
⑥监测血尿素氮及血清电解质的变化。
⑦需行双囊三腔管压迫止血、急诊胃镜、手术及介入治疗者应做好术前、术后护理
（5）心理护理：
①观察药物的治疗效果及不良反应。准备好急救物品、药物。
②使用了垂体后叶素的患者，应注意静脉滴注的速度以及有无恶心、便意、心悸、头痛、面色苍白等不良反应，防止药物外渗。
③使用生长抑制索时，应注意使用的连续性，注意观察滴速。
(6）饮食护理
①活动性出血应禁食，出血停止后1～2d可进高热量、高维生素流质食物，如无再出血可逐渐改为半流质食、软食.限制钠和蛋白质的摄入,避免摄入粗糙、坚硬、刺激性食物,并应细嚼慢咽，以防止损伤曲张静脉而再次出血。
②少量出血无呕吐者，可进温热、清淡流质饮食，出血停止后逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质饮食、软食，开始少量多餐，以后改为正常软食。
⑺健康指导：
① 向家属和患者介绍此病的有关病因、预防、治疗和护理的知识.
② 建立良好的生活习惯，合理饮食。
③ 保持情绪稳定，避免过度疲劳.
④ 教会患者和家属识别出血征象及应急措施.
⑤ 定期门诊复查。

二、抢救流程
上消化道大出血抢救流程见图
评估：
①上消化道大量出血(数小时内出血量大于1000mL)；②面色苍白，皮肤湿冷；③心率加快、血压下降；④呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛、腹胀、肠鸣音亢进。

初步诊断

紧急处理:
①平卧,头偏向一侧；②迅速建立有效的静脉通路；③吸氧，心电监护；④立即配血；⑤禁食;⑥心理安慰.
立即通知医生
上消化道大出血

确认有效医嘱并执行
确认有效医嘱并执行：
①使用制酸、止血药;②输血；③补充足够的液体；④必要时做好内镜下止血或手术前准备。

监测：
①意识及生命体：②呕血、黑便的量与性质:③肠鸣音及其他腹部体征:④液体出入量：⑤血红蛋白、肌酐、尿素氮。

第四节心力衰竭
定义：心力衰竭（heart failure)简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和(或)
舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。

一、护理常规
1。对症护理
(1）体位立即取坐位或半卧位，让患者两腿下垂以减少静脉回流。
(2)氧疗以50%酒精湿化氧气吸入，流量6—8L/min，如患者不能耐受，可降低酒精浓度或间断给氧.危重患者可考虑面罩或气管加压给氧。
（3)保持呼吸道通畅观察患者咳嗽情况，注意痰液的性质和量，协助患者排痰.
(4)心理护理专人守护，安慰患者，避免其过分紧张.
（5)减少回心血量止血带轮流结扎三个肢体，每5min换一个肢体,平均每个肢体结扎15min，放松5min，在上述措施无效而无低血压及明显贫血的情况下,可在30～50min内静脉放血250～300mL或稍多。
2。药物护理
（1)吗啡静脉缓慢注射吗啡5～10mg，必要时间隔15min重复1次，共2~3次。年老体弱者应减量或肌肉注射。注意有无呼吸抑制。
(2)快速利尿呋塞米20～40mg静脉注射，2min内推完，可于10min内起效,4h后可重复1次。准确记录24h液体出入量.
（3)血管扩张剂监测血压，根据血压变化来调整剂量,使收缩压维持在13。3kpa （100mmHg) 左右。
（4)洋地黄类药物该类药物仅用于心房颤动伴有快速心室率，并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，静脉注射.注意观察心电图的变化。
(5)氨茶碱氨茶碱可解除支气管痉挛、改善呼吸困难。
3。病情观察
注意患者的呼吸频率、节律和深浅度的变化以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部啰音的变化，监测血气分析结果及血流动力学指标.
4.心理护理
与患者交流，增强患者战胜疾病的信心与勇气。
5.健康指导
(1)介绍急性心力衰竭发生的基本病因,并进行积极的治疗.
(2)静脉输液时注意控制输液量和输液速度。
(3）定期随访。
二、抢救流程
心力衰竭抢救流程见图
评估:
①出现急性肺水肿表现，突发胸闷、呼吸急促、端坐呼吸、紫钳、咳嗽、咳
痰、咳粉红色泡沫样痰、面色苍白、大汗淋漓：②心前区压迫感或疼痛；③肺部
布满湿哕音、心率快、心律不齐
确认有效医嘱并执行：
①镇静剂；②扩血管药;③强心、利尿;④平喘及减低肺泡表面张力；⑤激素。
紧急处理：
①立即停止输液，保留静脉通路；②端坐卧位，双腿下垂；③高流量吸氧,酒精湿化；④心电监护；⑤必要时四肢轮扎。

保持舒适：
①口腔护理；②保持呼吸道通畅；③取舒适体位；④饮食指导；⑤心理支持。
监测
①生命体征、尿量;②痰的颜色、性质及量；③输液量及速度；④血氧饱和度;⑤肺部体征；⑥心脏体征.
立即通知医生
心力衰竭
初步诊断

第五节 心律失常
定义：心律失常(arrhythmia）是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外,
激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。
一、护理常规
1.对症护理
1)心悸的护理
(1)体位轻度心悸不受体位限制，一般情况下可卧床休息，采取半卧位。
（2)兴奋迷走神经常用方法有: ①刺激咽喉，诱发恶心、呕吐; ②屏气(即深吸后闭口、手捏鼻，然后用力呼气后闭口、手捏鼻，然后用力吸气)； ③压迫眼球④颈动脉窦按摩。
(3)给氧伴有呼吸困难、紫钳等缺氧表现时,可给予氧气吸入。
(4)病情观察心悸发作时立即记录心电图以协助诊断。
(5)心理护理嘱患者安静勿躁，心情舒畅,避免诱发因素，转告医生以协助诊断。
(6）制订活动计划建立健康的生活方式，避免过度劳累。对于无器质性心脏病的
心律失常患者，则鼓励其正常工作和生活。
2)心源性晕厥的护理
(1）休息与活动 患者一旦有头晕、黑朦等先兆症状应立即平卧，防止摔伤反复发作者则应卧床休息，加强生活护理，控制活动范围。
（2）避免诱因应避免情绪激动和紧张、剧烈活动及快速改变体位等诱发因素。
(3)复苏准备 对反复发生阿一斯综合征的患者做好随时复苏的准备。
2.病情观察
（1）明确心律失常的性质及严重程度，寻找心律失常的病因和诱因。

(2)临床观察 密切注意患者的意识、心率、心律、呼吸、血压的变化，观察脉搏的频率、节律的变化及有无心排出量减少的症状。注重患者的主诉，及时处理先兆症状。
(3)心电监护 对严重心律失常者进行心电监护,应熟悉监护仪的性能、使用方法，要注重有无引起猝死的危险征兆，一旦发现立即向医生报告,并进行紧急处理。发现下述情况应立即向医生报告并进行适当处理。
①室性期前收缩(RonT型、Ronp型、二联律）
②连发性室性期前收缩。
③多源性室性期前收缩
④室性期前收缩达到或超过5次/分
⑤室性心动过速.
⑥二度以上传导阻滞.
⑦心动过缓，心率不超过50次∕分。
(4)急救准备 备足常用的抗心律失常药：准备安装心脏起搏器,做好同步或非同步电击除颤及心肺脑复苏的准备。
3、药物护理
（1)严格按医嘱给药 口服药需按时按量,静脉药应缓慢注射,同时监测用药过程中及用药后的心率、节律、脉搏、血压、呼吸和意识状态，判断疗效和药物的不良反应。
⑵Ⅰ类抗心律失常药 如奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮等.使用该类药时检测血
压、心率及心律的变化,尤其应警惕发生奎尼丁晕厥及阿一斯综合征.
（3)II类抗心律失常药 如心得安等。该类药可引起窦性心动过缓、房室传导阻滞，低血压、心力衰竭及诱发支气管哮喘等，
(4)Ⅲ类抗心律失常药 如胺碘酮等。该类药可导致心动过缓,大剂量时可致房室传导阻滞。同时应注意肝功能和甲状腺功能的变化。
(5）Ⅳ类抗心律失常药 如维拉帕米等。应注意有无低血压、心动过缓、房室传导阻滞、心搏停顿等。
4.健康指导
(1）积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如发热、疼痛、饮食不当、睡眠不足等。使用某些药物（抗心律失常药、排钾利尿药等）后产生不良反应时应及时就医。
（2)养成健康的生活习惯，注意劳逸结合、生活有规律保证充足的休息与睡眠；
保持乐观、稳定的情绪；戒烟酒，避免摄入刺激性食物,指导患者正确选择饮食。饱食、刺激性饮食、嗜烟酒等均可诱发心律失常，应选低脂、易消化、清淡、富营养、饮食并少量多餐；合并心力衰竭及使用利尿剂时应限制钠盐的摄入，多摄入含钾的食物，以减轻心脏负荷和防止低血钾症而诱发心律失常。
(3)保持大便通畅，心动过缓患者避免排便时屏气。
（4)应教会家属心肺复苏术。
（5)定期复诊，以便及早发现病情变化。
（6)讲解坚持服药的重要性,不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医。
(7)有介入治疗适应证的心律失常患者应劝其早日接受介入治疗.
二、抢救流程
心律失常抢救流程见图
紧急处理：
①绝对卧床休息；②如出现室颤应进行心前区叩击、胸外按压;③心电监护；④开放两条以上的静脉通路； ⑤吸氧;⑥做好电复律准备.
保持舒适：
①保持环境安静，减少探视；②保持大便通畅；③严格控制输液速度及输液总量；④饮食少量多餐；⑤心理支持。
监测:
①意识水平；②心率、心律、动态心电图；③生命体征;④复律效果及并发症;⑤药物疗效及副作用.
确认有效医嘱并执行：
①如室颤、室速，协助进行电复律;②药物复律(利多卡因、胺碘酮、多巴胺);③协助使用抗心律失常的药物图；④使用镇静药。
立即通知医生
心律失常
初步诊断
评估：
①黑朦、头晕、心悸、呼吸困难;②心率异常，心电图异常；③低血压或血压测不到；④意识丧失、抽搐、休克.

第六节 心肌梗死

定义:心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。

一、护理常规
1。疼痛的护理
（1）休息 绝对卧床休息，安排在监护室，尽可能住单间,限制探视，减少干扰。
⑵给氧。
（3）止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或呱替啶注射，并观察止痛效果。同时可遵医嘱使用硝酸甘油静脉滴注，应注意心率和血压的变化。
（4）溶栓治疗的护理：
①迅速建立静脉通道,遵医嘱给药，保持通畅，无溶栓禁忌证的患者，遵医嘱给
予溶栓治疗.
②溶栓前查血常规、凝血时间、血清心肌酶。
③给药后1、2、4、8、12、18、24h各记录18导联心电图1次，以后根据病情改为一周内每日两次，一周后每2～3天记录一次。
④溶栓后3、9、12、16、20、24h采血检査,观察血清酶的变化.
⑤持续心电监护观察： 有无心律失常，询问胸痛有无缓解.
⑥观察患者有无出血： 一旦出血严重应立即中止治疗，紧急处理。
⑦判断溶栓是否成功的指标为: （a）胸痛2h内基本消失； (b)拾高的ST段于2h内回降超过50％; （c）2h内出现再灌注性心律失常; （d)血清肌酸激酶同工酶(CK—MB)酶峰值提前出现（14h以内)。
(5)心理护理 疼痛剧烈时应专人守护，安慰患者，解除患者的焦虑心理。

2。活动无耐力的护理
(1)患者生命体征平稳，无明显疼痛时可进行康复训练.
（2)急性期24h内绝对卧床休息.

3.对便秘的护理
(1）评估排便情况。
(2)指导患者采取通便措施。

4.病情观察
(1）心电监护 维持心电监护，无创伤心功能测定，必要时利用漂浮导管行血流动力学监测。
⑵心电图 常规监测12导联心电图,特殊情况加至18导联.4h内每2h记录1次，24h内每4h记录1次,24h后每天记录2次，2周以后每天记录1次。
（3）血清酶学监测 监测肌酸激酶(CK)(尤其是CK—MB)、谷草转氨酶AST）和乳酸脱氢酶(LDH)的动态演变以及Tni和InT的变化.
（4)心律失常的观察及护理 及时发现与识别心律失常的类型并及时处理：
①一旦发现室性期前收缩或室性心动过速，应遵医嘱立即静脉推注利多卡因50～100mg,并以1~3mg/mimn的速度静脉滴注。
②发现心室颤动时尽早进行非同步直流电除颇。
③对缓慢心律失常可遵医嘱用阿托品0。5~mg肌肉注射或静脉注射.
④房室传导阻滞发展到ll°、Ⅲ°时，可采用人工心脏起搏器进行治疗。
⑤室上性快速心律失常药物治疗效果不佳时，可选用同步直流电除颤。
(5）力衰竭的观察及护理。
①在急性心肌梗死最初24h内尽量避免使用洋地黄类制剂。
②有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。
(6)低血压和休克的观察及护理如疼痛缓解而收缩压仍低于10。7kpa(80ammHg)，
并有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋滴、尿量减少（少于20L/h)、意识迟钝至昏厥，则为休克表现，应按心源性休克进行护理.
5.饮食护理
（1)疼痛时暂时禁食，疼痛缓解后可给予流质食物,第二天可进半流质食物，以后过渡到清淡、易消化、多纤维素的饮食。
（2)饮食应低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素。不宜食用过热、刺激性食物，也不宜过饱。
(3)保持大便通畅，有便秘者可给予缓泻剂。
6.运动康复的护理
（1）评估有无运动治疗的适应证及禁忌证。
（2）制定个体化的运动治疗方案，同时密切监测，进行康复训练时应遵循个体性、
安全性和循序渐进性的原则.
（3)中国康复医学会心血管病专业委员会推荐使用2周康复程序。
1）第一天绝对卧床，被动变换体位，同时介绍监护室，进行精神安慰。
2）第二天卧床休息，主动变换体位，此时应解除患者的忧郁，树立其战胜疾病的
信心。
3）第三天被动坐位，可让患者自己进食，听收音机。
4)第四天可取主动坐位10min，1~2次/天,患者可自己看报纸、看电视。
5)第五天可取主动坐位30min，1~2次/天，向患者讲解冠心病、急性心肌梗死的
相关知识，介绍康复程序.
6)第六天可使患者取床边坐位，床边使用便器，可以允许患者写字。
7)第七天可床边直立5~10min，1～2次/天，允许进行轻微的手边事情。
8)第八天可床边步行2圈，1～2次/天,允许与他人谈话。
9）九天可室内步行3m，1～2次/天，可讲解冠心病的危险因素以及如何戒烟。
10）十天可在走廊步行50m,1~3次/天，自己上厕所，向患者讲解冠心病治疗
的知识。
11）十一天可步行100—200m1～3次/天，,向患者讲解急性心肌梗死高分处理
的知识.
12)第十二天可步行200～300m，1～3次/天，能沐浴,此时应进行出院前的护理。
13）第十三天可步行300~500m,做保健操，下二层楼梯。
14）第十四天能步行500m,1～3次/天,上一层楼梯。
（4）密切观察思者的生命体征、康复训练中密切检视密者的血压、心率、心律以及自感劳累程度,注意暂停运动指征,确保患者的安全。
7.健康指导
⑴继续调整生活方式，如进食低脂、低胆固醇饮食，控制体重，戒烟酒，克服急躁、焦虑的情绪,避免饱餐，防止便秘,坚持服药,定期复查.
（2）长期服用抗血小板聚集的药物可预防发生再梗死。
(3）给患者及家属介绍有关心肌梗死的知识，避免延误就诊，
(4)教会患者及家川紧急处理的办法，争取抢救时机.
⑸继续坚持康复训练,改善预后。

二、抢救流程
心肌梗死抢救流程见图
确认有效医嘱并执行：
①镇静止痛；②再灌注心肌（溶栓、冠脉介入治疗);③消除心律失常(利多卡因、电复律）;④治疗心力衰竭（强心、骸、扩管）；⑤治疗休克等.
紧急处理：
①绝对卧床休息；②吸氧;③心电监护；④开放两条以上的静脉通路； ⑤做好电复律准备。
保持舒适：
①保持环境安静，减少探视；②保持大便通畅；③严格控制输液速度及输液总量；④饮食少量多餐；⑤心理支持。
监测：
①心率、心律、动态心电图;②生命体征；③复律效果及并发症；④药物疗效及副作用。
立即通知医生
心肌梗死
初步诊断
评估:
①黑朦、头晕、心悸、呼吸困难；②心率异常，心电图异常;③低血压或血压测不到;④意识丧失、抽搐、休克。

第七节急性肾功能衰竭
定义:急性肾衰竭（ARF）是指肾小球滤过率突然或持续下降,引起氯质废物体内
潴留,水、电解质和酸碱平衡紊乱，所导致各系统并发症的临床综合征。
一、护理常规

1.少尿期的护理
（1）绝对卧床休息。
(2）及时留取血、尿标本，严密监测血、电解质及酸碱失衡等多项临床指标。
（3)高血钾的护理措施如下：
① 急救护理:(a)立即建立静脉输液通道(b)遵医嘱静脉注射10％葡萄糖酸钙、
5%碳酸氢钠、50％葡萄糖加胰岛素等（c）做好血液透析或腹膜透析的护理。
②一般护理：（a）尽量避免食用含钾高的食物和药物，如钾盐、大量青霉素钾盐、
含钾高的中药（如金钱草、夏枯草、丝瓜络、木通、牛膝、斑蜜、厚朴、防己等）：（b）大量输血时应输新鲜血液,禁用库血:(c)遵医嘱口服钾离子交换树脂、甘露醇、大黄等，增加钾离子从肠道排出。
（4）透析治疗.
(5)记录出入量准确记录24h液体出入量，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
（6）预防感染做好口腔、皮肤、泌尿道等部位护理，保持清洁，预防发生压疮。
(7)饮食护理指导患者进食高效价蛋白质和含水量少的食物,控制患者的入液量.
尽量避免食用含钾较多的食物.
2.多尿期的护理
(1)病情观察严密观察有无心律失常、低血压和上消化道出血的先兆表现，每日监测水、电解质、酸碱平衡的相关指标,发现异常及时向医生报告。
(2)准确记录出入量。
(3）遵医嘱补充液体和电解质，预防感染。
(4)饮食护理根据丢失营养的多少适当补充。
3.恢复期的健康指导
（1)做好自我保护，不滥用药物.
(2)注意保暖，预防感冒，注意劳逸结合，避免妊娠、手术、外伤等。
(3)加强营养,增强体质，适当锻炼。
(4)定期随访，复查肾功能。

第八节弥散性血管内凝血

定义：弥散性血管内凝血不是一种独立的疾病,而是许多疾病在进展过程中产生凝血功能障碍的最终共同途径，是一种临床病理综合征。
一、护理常规
1、病情观察
(1）观察出血症状观察有无广泛性出血，皮肤、黏膜淤斑，伤口、注射部位渗血，
内脏出血，泌尿道出血，颅内出血，意识障碍等症状.应观察出血部位、出血量.
（2）观察微循环障碍症状观察皮肤、黏膜紫钳缺氧、尿少、尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状.
（3）观察高凝及栓塞症状如经静脉采用的血液迅速凝固时应警惕高凝状态。内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿,肺栓塞引起呼吸困难、紫钳，脑栓塞引起头痛、昏迷等。
(4)观察症状，如黄疸、溶血症状。
（5）观察实验室检查结果，如血小板计数、凝血酶时间、血浆纤维蛋白量、血浆鱼精蛋白副凝试验等。
2.症状护理
1）出血
(1) 做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪。
(2）明显出而时应卧床休息，待出血停止后逐渐增加活动.对易出血患者要注意安全，避免活动过度及外伤。
(3）严密观察出血部位、出血量，注意有无皮肤黏膜淤点、淤斑、牙龈出血、鼻衄、呕血、便血、血尿、女性患者月经是否过多等，特别要观察有无头痛、呕吐、视力模糊、意识障碍等颅内出血症状.若有重要脏器出血及有出血性休克时应给予急救护理。
（4)各种操作动作应轻柔，防止组织损伤引起出血.避免手术,减少肌肉注射,施行必要穿刺后应在压迫局部后加压包扎止血.
（5)应避免摄入刺激性食物、过敏性药物以及坚硬食物，有消化道出血患者应禁食，出血停止后给予冷、温流质食物,以后给予半流质食、软食、普食。
(6)按医嘱给予抗凝剂、凝血因子.成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，对于肝素等药物应严格掌握剂量，严密观察治疗效果,监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量,预防发生不良反应。
2)微循环衰竭
⑴意识障碍者执行安全保护措施。
(2)保持呼吸道通畅，氧气吸入,改善缺氧症状.
（3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察尿量、尿色变化。
（4)建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。
（5）做好各项基础护理，预防并发症。
（6)严密观察病情变化,有重要脏器功能衰竭时应做相关处理，详细记录。
3。一般护理
(1）休息与饮食的注意事项保持病室安静，限制探视,尽量将护理措施集中进
行给患者安排舒适合理的体位，保证患者充分休息；给予高营养、易消化的饮食，根据原发病调整食品的营养成分和品种.
(2）进行相关指导，促进患者进一步康复。

抢救流程
弥散性血管内凝血抢救流程图

第九节脑出血
定义：脑出血是指丰外伤性脑实质内血管破裂引起的出血.
一、护理常规
1。休息
(1）绝对卧床休息4周左右，谢绝或减少探视，保持环境安静，避免各种刺激.
（2)兴奋躁动者或有抽搐者加用床栏保护，专人守护。
2。饮食护理
（1)给予低盐低脂饮食，即口味清淡,少吃或不吃咸菜、腌制食品、动物内脏等.
(2）发病72h后仍意识不清不能进食的患者，给予鼻饲，保证营养。
3.病情观察
(1）严密观察血压、呼吸、瞳孔的变化，并做好详细记录。
(2)观察患者有无脑疝先兆，如头痛、呕吐、视乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则等。
(3）观察患者呕吐物和大便的颜色及上消化道出血征象。
（4)观察患者小便的量及颜色,警惕使用脱水剂后出现肾功能损害预防并发症。
4。预防措施
(1)预防压疮 建立翻身卡，定时翻身和按摩受压部位保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑，加强患者营养，増强皮肤抵抗力。
（2）预防口腔感染 协助清醒的患者每日晨起、饭后、睡前漱口；对昏迷口腔护理，每日2次。
（3）预防肺部感染 定时翻身拍背,促进痰液排出意识不清者给予吸痰.
(4）预防泌尿系统感染 保持会阴部清洁；对持续导尿的患者定时夹管排多饮水，尿液引流袋的位置要低于尿道和膀胱。
5.心理护理
进行心理疏导，让患者有恢复康复的信心.
6.康复护理
(1）对瘫痪肢体在发病72h后即可进行被动活动，如按摩肢体，被动活动关节。患肢放置时注意保持其功能位置，预防关节畸形和足下垂。
(2)恢复期的患者需行患肢的主动运动，反复训练。
（3）对失语的患者需进行语言练习，由简单到复杂,要有耐心、信心和恒心。
7.健康指导
患者讲解相关的健康知识。