第妇产科护理学-课件二十章--女性盆底功能障碍性疾病及生殖器官损伤性疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第二十章 女性盆底功能障碍性疾病及生殖器官损伤性疾病,女性生殖器官正常位置的维持需要依靠盆底多层肌肉、筋膜及子宫韧带解剖和功能正常。当盆底支持功能减弱时，使女性生殖器官及相邻脏器向下移位，称为盆腔脏器脱垂（,pelvic organ,prolapse,，,POP,），包括阴道脱垂及子宫脱垂，前者包括阴道前壁脱垂、阴道后壁脱垂及子宫脱垂。,女性生殖道因损伤与其相邻的泌尿道或肠道间出现异常通道时，则形成尿瘘或粪瘘。,第一节 阴道脱垂,一、阴道前壁脱垂,阴道前壁脱垂常伴膀胱膨出（,cystocele,）和尿道膨出（,urethrocele,），以膀胱膨出者居多。阴道前壁脱垂常与子宫脱垂和（或）阴道后壁脱垂并存，也可以单独存在。,（一）病因,1,、分娩损伤,2,、体质因素,右图为阴道前壁脱垂伴膀胱膨出,（二）临床分度,根据患者屏气向下膨出的程度，临床上可将阴道前壁膨出分为,3,度：,度：阴道前壁向下突出，但仍位于阴道内，有时伴膨出的膀胱。,度：膨出部暴露于阴道口外。,度：阴道前壁完全膨出于阴道口外。,度膨出均合并膀胱和尿道膨出。,（三）临床表现,轻者无明显症状；重者自觉下坠、腰酸，有块状物自阴道脱出。久站、剧烈活动后或增加腹压时块状物增大，下坠感更明显。若仅有阴道前壁合并膀胱膨出时，尿道膀胱后角变锐，常致排尿困难而尿潴留，甚至继发尿路感染。若膀胱膨出合并尿道膨出或阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，患者表现为压力性尿失禁，增加腹压时有尿液溢出。,（四）诊断,会阴陈旧性裂伤，阴道口松弛。,阴道前壁呈半球形隆起，触之柔软，该处黏膜变薄变亮，皱襞消失。,患者用力屏气时，膨出的阴道前壁明显可见，若同时见尿液溢出，表明合并膀胱膨出及尿道膨出。,导尿后扪及导尿管位于阴道前壁块状膨出物内，有助于确诊膀胱膨出。,（五）治疗,轻度无症状患者不需治疗，做肛提肌锻炼即可。,有自觉症状但因其他慢性疾病不宜手术者，可置子宫托缓解症状。自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁修补术，将耻骨筋膜缩紧，如果并发尿道膨出应同时修补。,二、阴道后壁脱垂,阴道后壁脱垂常伴直肠膨出（,rectocele,）。阴道后壁脱垂可单独存在，也可与阴道前壁脱垂并存。,（一）病因,经阴道分娩的产妇，当第二产程延长时，直肠阴道间筋膜与耻骨尾骨肌纤维因长时间受压而过度伸展或撕裂，导致直肠前壁似盲袋凸向阴道后壁，成为伴直肠膨出的阴道后壁脱垂（见右图）。,（二）临床表现,轻度膨出者多无自觉症状。严重者自觉下坠、腰酸及排便困难，有时需推挤膨出的阴道后壁方能排出粪便。,（三）诊断,检查时可见患者常伴陈旧性会阴裂伤，阴道后壁呈半球状块物膨出。其临床分度与阴道前壁脱垂相似。,（四）治疗,轻者无需治疗。,重者多伴有阴道前壁脱垂，应行阴道前后壁修补术及会阴修补术。,第二节 子宫脱垂,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外，称子宫脱垂（,uterine,prolapse,）。,子宫脱垂常合并阴道前壁和后壁脱垂。,一、病因,（一）分娩损伤,（二）长时间腹压增加,（三）盆地组织发育不良或退行性变,二、临床分度,以患者平卧用力向下屏气时，子宫下降的最低点为分度标准，将子宫脱垂分为,3,度：,度：轻型为宫颈外口距处女膜缘小于,4cm,，但未达处女膜缘；重型为宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，于阴道口见到宫颈。,度：轻型为宫颈已脱至阴道口外，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱至阴道口外。,度：宫颈及宫体全部脱至阴道口外。,三、临床表现,（一）症状,度子宫脱垂患者多无明显自觉症状。,1,块状物自阴道脱出,2,下坠感及腰背酸痛,3,子宫脱垂常伴有阴道前后壁脱垂,三、临床表现,（二）体征,检查见脱出之肿块常为子宫颈、阴道前后壁，甚至子宫体亦可脱出阴道口外。子宫脱垂后，子宫颈因出血、水肿及增厚，阴道部子宫颈延长，有时可达,45cm,（正常,4cm,），常伴有宫颈炎症，分泌物增多。,四、诊断与鉴别诊断,根据临床表现和检查诊断多无困难。,除诊断子宫脱垂外，还需注意：,1,、进行分度,2,、了解有无合并阴道前后壁脱垂,3,、查看会阴陈旧性裂伤程度,4,、判断患者有无张力性尿失禁。,四、诊断与鉴别诊断,子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：,1,阴道前壁脱垂,2,阴道壁囊肿,3,子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤,4,宫颈延长,五、预防,积极开展计划生育，防止多产、密产。,提高产科技术水平，正确处理产程，避免滞产和第二产程延长。,提高助产技术，掌握会阴侧切术及剖宫产的适应症及缝合修补技术。,加强产褥期保健，增强体质，加强营养，防治咳嗽、习惯性便秘等慢性病。,六、治疗,无症状的子宫脱垂不需治疗。,有症状者可采用保守治疗或手术治疗，治疗方案因人而异。因子宫脱垂多为老年患者，治疗以安全、简单和有效为原则。,六、治疗,（一）支持疗法,（二）,1,、子宫托 子宫托（,pessary,),是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。常用的有喇叭形、环形和球形,3,种。,六、治疗,六、治疗,注意事项 在放置子宫托之前阴道应有一定水平的雌激素；子宫托的大小应因人而异，以放置后不脱出又无不适感为宜；子宫托应在晨起后放入，每晚睡前取出，并洗净放置于清洁杯内备用。久置不取可发生子宫托嵌顿，甚至引起压迫坏死性尿瘘和粪瘘；放托后应,36,个月复查一次。,六、治疗,2,、其他疗法,（,1,）盆底肌肉锻炼,（,2,）适当补充雌激素,六、治疗,（三）手术疗法,治疗的目的是消除症状，修复缺陷的盆底支持组织。根据患者年龄、生育要求及全身健康情况加以选择不同的手术方式：,阴道前后壁修补术,曼彻斯特（,Manchester,）式手术,经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术,阴道纵膈形成术,子宫悬吊术,第三节 生殖道瘘,生殖道瘘是指生殖道与其临近器官间有异常通道。临床上尿瘘最多见，其次是粪瘘，此外还有子宫腹壁瘘。,一、尿瘘,尿瘘,(urinary fistula),是指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道，常表现为尿液自阴道外流。根据泌尿生殖道瘘的发生部位，分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘以及输尿管阴道瘘。临床上以膀胱阴道瘘最多见，有时两种尿瘘并存。,（一）病因,1,产伤 是引起尿瘘的主要原因。,2,妇科手术损伤,3,其他损伤,（二）临床表现,1,漏尿 为尿瘘的主要症状。,（,1,）出现的时间与产生瘘孔的原因有关。,（,2,）漏尿量的多少与镂空的部位、大小及病人的体位不同有关。,（,3,）单侧输尿管阴道瘘，患者可表现为漏尿的同时仍自主排尿。,2,外阴皮炎,3,尿路感染,4,闭经和不孕,（三）诊断,1,、病史 根据漏尿症状及有滞产、难产手术或妇科手术等病史。,2,、妇科检查 发现阴道有漏尿孔道。,3,、较难确诊时，行下列辅助检查：,（,1,）亚甲蓝试验,（,2,）靛胭脂试验,（,3,）膀胱镜检查,（,4,）肾显像,（,5,）排泄性尿路造影,（四）治疗,均需手术治疗。,1,手术时间 器械损伤造成的新鲜瘘孔应立即修补，如因感染、组织坏死当时不宜手术或手术失败者，应待,36,个月，局部炎症水肿充分消退后再行修补术。手术于月经干净后,37,天进行。,2,手术途径 手术有经阴道、经腹和经阴道腹部联合途径之分。原则上应根据瘘孔类型和部位选择不同途径。,（四）治疗,3,术前准备,其目的是为手术创造有利条件，促进伤口愈合。,方法有：术前,35,日以,1,：,5000,高锰酸钾液坐浴。有外阴湿疹者，坐浴后涂擦氧化锌油膏，痊愈后再行手术；老年妇女或闭经患者，术前应口服雌激素制剂半个月，促进阴道上皮增生，有利伤口愈合；常规行尿液检查，有尿路感染者应先控制感染再行手术；术前数小时开始应用抗生素预防感染；必要时术前可给予地塞米松促使瘢痕软化。,（四）治疗,4.,术后护理,是保证手术成功的重要环节。,应用抗生素预防感染；保持导尿管或膀胱造瘘管通畅，导尿管保留,714,日不等；术后每日进液量不应少于,3000ml,，大量尿液冲洗膀胱，防止尿路感染；外阴保持清洁；已服用雌激素制剂者，术后继续服用一个月。,（五）预防,加强产前检查，正确处理分娩过程，规范手术操作，及早发现尿路损伤并积极修补。,提高产科工作质量与妇科手术技术，绝大多数尿瘘是可以避免的。,二、粪瘘,粪瘘（,fecal fistula,）是指肠道与生殖道之间有异常通道，致使粪便由阴道后壁排出，以直肠阴道瘘居多。,（一）病因,分娩时胎头滞留在阴道内，阴道后壁及直肠受压，造成缺血、坏死是形成粪瘘的主要原因。会阴,度裂伤未缝合，或会阴切开缝合时，缝线穿透直肠黏膜而未被发现，感染后形成直肠阴道瘘；长期放置子宫托不取出、生殖道癌肿晚期破溃或放疗不当，均可发生粪瘘。此外，新生儿先天性直肠阴道瘘常常合并肛门闭锁。,（二）临床表现,漏粪为主要症状。瘘孔较大者，粪便可经阴道排出，稀便时更明显。若瘘孔小，且粪便成形时，虽无粪便自阴道排出，但阴道有阵发性排气现象。,阴道及外阴长期受粪便刺激导致阴道、外阴炎症。,（三）诊断,较大的瘘孔可在阴道窥器暴露下直接窥见瘘孔；瘘孔小者往往仅在阴道后壁见到一鲜红的肉芽组织，插入探针，另一手指深入直肠内如触及探针即可确诊。,（四）治疗,均需手术治疗，治疗原则与尿瘘相同。,1,、手术时间 产伤或手术引起的粪瘘应即时修补。先天性直肠阴道瘘无肛门闭锁者应于月经来潮后进行修补，过早手术可致阴道狭窄。压迫坏死所致粪瘘，应等待,36,个月，炎症完全消退后再手术。,（四）治疗,2,、术前准备,每日用,1,：,5000,高锰酸钾液坐浴,12,次。,术前,3,天进少渣饮食。,口服肠道抗生素、甲硝唑等控制肠道细菌。,术前晚及手术当日晨行清洁灌肠。,（四）治疗,3,、术后注意,术后保持局部清洁，每日用苯扎溴铵（新洁尔灭）棉球擦洗会阴,2,次；,进少渣饮食,4,日，口服阿片全碱,10mg,，每日,34,次，连服,34,日，控制,45,日不排便。,术后第,5,日口服缓泻剂；,通常于排便后拆线。,（五）预防,分娩时正确处理产程，避免滞产。,保护会阴，避免会阴,度撕裂，缝合后常规肛检，如有缝线穿透直肠黏膜，应立即拆除重缝。,生殖道癌肿放射治疗时，应掌握放射剂量和操作技术。,避免子宫托长期放置不取出。,手术剥离粘连时应避免损伤肠黏膜。,