住院医师规范化培训心电图.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Einthoven.Willem,1903,年出生，荷兰科学家,命名了,心电图的波名,研制了,心电图检测仪,提出了,“,爱因托芬,”,三角,获得了,1924,年,“,诺贝尔生理学及医学奖,”,溯源,1860-1927,溯源,国际公认了 心脏学会（AHC）在1954,年提出的倡议,1、12导联心电图,、aVR、aVL、aVF,V1、V2、V3、V4、V5、V6,2、18导联系统,增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9,方圻,黄宛,20,世纪,50,年代,北京协和医院开始心电图应用,黄宛,1918,年生于北京，,17,岁考取清华大学。,20,岁考取协和医学院。,1947,年以总分第一名的成绩，赴美学习。,1950,年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。,心电图临床意义,二、心电图临床意义 （能发现哪些问题）,（一）识别各种心律失常（最有价值）,（二）辅助诊断心房、心室肥大,（三）反映心肌缺血、,心肌梗死,（四）心电监护,（五）了解药物的疗效及对心肌的影响,（六）辅助诊断电解质代谢紊乱,窦房结,结间束,左右束支,浦肯野氏纤维,房室结,希氏束,三、心脏解剖及生理功能,（一）心肌细胞的除极与复极,1,心肌细胞的静息膜电位,极化状态,此时细胞膜外侧具有正电荷（,+,），膜内侧具有负电荷（,-,），细胞内外存在电位变化，为,静息电位,（,resting potential,）。,此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为,极化状态,。,（一）心肌细胞的除极与复极,2,心肌除极,当心肌细胞受到刺激时便开始除极,（,depolarization,），,此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即,细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷,，产生动作电位（,action potential,）。这种极化状态的消失，叫,除极,。,此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有,正电荷（,+,，电源）,与一个已经除极了的,负电荷（,-,，电穴）,构成一对,电偶,（,dipole,）。,（一）心肌细胞的除极与复极,3,复极过程,除极完毕，心肌细胞开始复极（,repolarization,），,膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。,心肌细胞除极和复极过程示意图,除极过程,复极过程,除极完毕,静息状态,（极化状态）,复极完毕,（复极化状态）,电偶方向,电偶方向,刺激,为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当,检测电极：,面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（,C,）；,背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（,A,）；,先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，,可测得先正后负的波形（,B,）,。,除极方向,电偶方向,标准,12,导联,双极肢体导联,I II III,单极肢体导联,aVR aVL aVF,单极胸前导联,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,“,爱因托芬,”,三角,V,4,水平与腋中线交点,V,6,V,4,水平与腋前线交点,V,5,左锁骨中线与,5,肋间隙交点,V,4,V,2,与,V,4,的中点,V,3,胸骨左缘,4,肋间隙,V,2,胸骨右缘,4,肋间隙,V,1,位置,导联,V,1,、,V,2,导联面对右室壁,V,5,、,V,6,导联面对左室壁,V,3,、,V,4,介于两者之间,心电图波形、波段的命名及测量,一、心电图各波段的组成与命名,心电图各波段,心电活动,P,波,最早出现较小的波，心房除极波,P-R,段,心房开始复极到心室开始除极,P-R,间期,P,波与,P-R,段合计,QRS,波群,左、右心室除极全过程,S-T,段,QRS,波群终点到,T,波起点的一条直线，代表心室,缓慢复极,的过程,T,波,心室,快速复极,的过程。,Q-T,间期,心室开始除极到复极完毕全过程的时间,R,波：,首先出现的位于参考水平线以上的正向波,Q,波：,R,波之,前,的负向波,S,波：,R,波之,后,的第一个负向波,R,波：,S,波之后的正向波,S,波：,R,波之后的负向波,QS,波：,QRS,波只有负向波,振幅小可称为,q,、,r,、,s,、,r,、,s,QS,QS,QR,Qr,Qrs,QRs,qrS,QrS,qRS,R,R,RS,Rs,rS,rsr,P,波、,T,波的常见形态,心电图的分析方法,按次序排列,12,导联,根据,P,波，确定基本节律,分析,P,波与,QRS,波群的关系,测定心率、各间期、时限和振幅,确定心电轴、,ST,段是否移位,结合年龄、性别、病史、体征，综合,心电图资料作出诊断。,心电图各波段正常值及临床意义,P,波,方向：,I,、,II,、,avF,、,V,36,直立，,avR,倒置,时限及电压,P,-,R间期：,0,.12,0.20s,QRS,波群：,时限：0,.06,0.10s,，,VAT,形态与电压：病理性Q波：振幅,1/4R,，时限,0.04s,ST,段：,下移,0.05mV,，上抬,V,13,0.3mV,其他,0.11s,，常呈双峰型，双峰间期,0.04s,，以在,V1,导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为,“,二尖瓣型,P,波,”,。,P,波幅度改变在,I,、,II,、,aVL,导联明显。,V1,的,P,波终末部的负向波变深，,Ptf,超过。,左心房增大,左心室增大,心电图诊断标准为：,（一）左室高电压的表现,1,、,V5,或,V6,的,R,波,2.5mV,或,V5,的,R,波,+V1,的,S,波,4.0mV,（男性）或,3.5mV,（女性）。,、导联的波,1.5mV,，,aVL,的波,1.2mV,或导联波,+III,导联,S,波,2.5mV,。,（二）额面心电轴左偏，但一般不超过,-30,。,（三）,QRS,总时间,0.10s,（一般不超过,0.11s,）,（四）并存,ST-T,改变。,左心室增大,右心室增大,心电图特征为：,（一）,V1,（或,V3R,）导联,R/S1,。,（二）,V1,的,R,波,+V5,的,S,波,1.05mV,（重症可,1.2mV,）。,（三）电轴右偏，额面平均电轴,90,（重症可,110,）。,（四）,aVR,导联,R/S,或,R/q1,（或,R0.5mV,）。,（五）少数病例可见,V1,导联呈,QS,、,qR,型（除外心肌梗塞）。,（六）,ST-T,改变，右胸前导联（如,V1,）,T,波双向、倒置，,ST,段压低。,符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。,右心室增大,左室、右室双侧心室肥大,当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在。,右室及左室双侧心室肥大,心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图,ST-T,的异常改变。,心肌梗塞,一、基本图形,（一）“缺血性”改变,若缺血发生于心内膜面，,T,波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性,T,波倒置；,若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的,T,波。,（二）“损伤性”改变,1,、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现,“,损伤性,”,图形改变，主要表现为,S-T,段偏移。,2,、内膜面或对侧心肌损伤时,S-T,段平直压低，外膜面心肌损伤时,S-T,段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,（三）“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现,“,异常,Q,波（坏死型,Q,波，病理性,Q,波）,”,，即,Q,波增宽（,0.04s,）、加深（,同一导联,1/4R,波）。,急性心肌梗塞的图形演变,心梗定位诊断,前间壁：,V,13,前壁：,V,3,、,V,4,、（,V,5,）,侧壁：,I,、,AVL,、,V,5,、（,V,6,）,下壁：,II,、,III,、,AVF,广泛前壁：,I,、,AVL,、,V,16,（三）反映心肌缺血、心肌梗死,（二）V1的R波+V5的S波1.,V1、V2导联面对右室壁,这种极化状态的消失，叫除极。,广泛前壁：I、AVL、V16,侧壁：I、AVL、V5、（V6）,陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例,无,Q,波的心梗,特征性的心前区痛持续大于,30,分钟以上。,血清肌酸激酶,4-6,小时升高，约,20,小时,达高峰。,ST,段抬高，出现冠状,T,。,STT,动态演变超过,24,小时以上。,心律失常,凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。,窦性心律及窦性心律失常,（一）窦性心律的心电图特征,1,、有一系列规律出现的,P,波，且,P,波形态表明激动来自窦房结（即,P,波在,II,、,III,、,aVF,直立，在,aVR,倒置）；,2,、,P-R,间期,0.12s,；,3,、频率,40,150,次,/,分（超越者甚少）。正常窦性心律的频率一般规定为,60,100,次,/min,。同一导联中,P-P,间期差值应小于,0.12s,。,正常窦性心律,（二）窦性心动过速,（三）窦性心动过缓,（四）窦性心律不齐,窦性心动过速,窦性心动过缓及窦性心律不齐,（五）窦性静止,亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。心电图上在规则的,P-P,间隔中突然没有,P,波，而且所失去的,P,波之前与之后的,P-P,间隔与正常,P-P,间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。,窦性静止,期前收缩（早搏）,室性早搏,提早出现一个增宽变形的,QRS-T,波群，,QRS,时限常,0.12s,，,T,波方向多与主波相反。,有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性,P,波之间的间隔等于正常,P-P,间隔的二倍），早搏的,QRS,波前无,P,波，窦性,P,波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,（二）房性早搏,提前出现一个变异的,P,波，,QRS,波一般不变形，,P,-R0.12s,，代偿间歇常不完全。,部分早搏,P,波之后无,QRS,波，且与前面的,T,波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，,P,-R,可以延长，,P,波所引起的,QRS,波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。,房性早搏伴室内差异性传导,（三）（房室）交界性早搏,QRS,波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行,P,波（,II,、,III,、,aVF,的,P,直立）。,P,波可以出现在,QRS,波之中、之后，也可在其前，但,P,-R0.12s,，,R-P,0.12s,，并有继发性,ST-T,改变），心室律基本匀齐，频率为,140,200,次,/,分，有时可以见到保持固有节律的窦性,P,波融合于,QRS,波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。,阵发性室性心动过速,室性心动过速,扭转型室性心动过速：,是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的,QRS,波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。,每约连续出现,3,10,个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。,扭转性室速,扑动与颤动,心房扑动（房扑）：,心电图特点是：无正常,P,波，代之连续的大锯齿状,F,波（扑动波），,F,波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为,250,350,次,/,分，大多不能全部下传，而以,2:1,或,1:1,下传，故心室律规则。,心房扑动（呈,21,下传）,（二）心房颤动（房颤）：,心电图特点是各导联无正常,P,波，代之以大小不等形状各异的,f,波（纤颤波），心房,f,波的频率为,350,600,次,/,分，心室律绝对不规则。,QRS,波一般不增宽，若前一个,R-R,间距偏长而与下一个,QRS,波相距较近之处，出现一个增宽变形的,QRS,波，是房颤伴有室内差异传导。,心房颤动,房扑、房颤心电图特点,心室扑动与颤动：,室扑的心电图特点是无正常,QRS-T,波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达,200,250,次分，心脏失去排血功能。,室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上,QRS-T,波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达,200,500,次分。,(1)PR间期（实质上是P-间期）缩短至0.,前壁：V3、V4、（V5）,（三）电轴右偏，额面平均电轴90（重症可110）。,心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。,1、右束支传导阻滞（RBBB）：,P波幅度改变在I、II、aVL导联明显。,（一）V1（或V3R）导联R/S1。,1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。,急性心肌梗塞的图形演变,（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。,V3、V4介于两者之间,当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。,STT动态演变超过24小时以上。,若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；,若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；,心房扑动（呈21下传）,只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。,为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。,心室扑动与颤动,传导阻滞,心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。,就阻滞程度可分为,I,度（传导延缓）、,II,度（部分激动发生漏搏）、,III,度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。,窦房传导阻滞,普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故,I,度窦房阻滞不能观察到，,III,度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。,只有,II,度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性,P-P,的倍数。此称,MorbizII,型，较易诊断。,II,度窦房传导阻滞,房室传导阻滞,1,、,I,度房室传导阻滞：,主要表现为,P-R,间期延长，在成人若,P-R0.21s,，则可诊断为,I,度房室传导阻滞。,I,度房室传导阻滞（,P-R,间期,0.27s,）,2,、,II,度房室传导阻滞：,部分,P,波后,QRS,波脱漏，分两种类型。,I,型，亦称,Morbiz I,型房室传导阻滞，表现为,P,波规律地出现，,P-R,间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。,直至一个,P,波后脱漏一个,QRS,波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，,P-R,间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,II,度房室传导阻滞（,I,型）,II,型，,又称,Morbiz II,型，表现为,P-R,间期恒定（正常或延长），部分,P,波后无,QRS,波群。,II,度房室传导阻滞（,II,型）,连续出现两次或两次以上的,QRS,波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如,31,、,41,房室传导阻滞等。,3,、,III,度房室传导阻滞：,又称完全性房室传导阻滞，,P,波与,QRS,波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。,III,度房室传导阻滞,束支与分支传导阻滞,可根据,QRS,波群的时限是否大于,0.12s,而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。,1,、右束支传导阻滞（,RBBB,）：,心电图表示如下,：,（,1,）,QRS,波群时限,0.12s,；,（,2,）,QRS,波前半部接近正常，后半部在多数导联，如,I,、,II,、,aVL,、,aVF,、,V4,、,V6,等表现为具有宽而有切迹的,S,波其时限,0.04s,；,aVR,导联呈,QR,型，其,R,波宽而有切迹，最有特征性变化的是,V1,导联，呈,rsR,型的,M,波形；,（,3,）,V1,2,导联,ST,段轻度压低，,T,波倒置。,完全性右束支传导阻滞,2,、左束支传导阻滞（,LBBB,）：,心电图表现：,（,1,）,QRS,时限,0.12s,；,（,2,）,I,、,V5,、,V6,导联,q,波减小或消失，,V1,2,导联常呈,QS,形，或有一极小,r,波，主波（,R,或,S,波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，,I,、,V5,6,导联常无,S,波，心电轴有不同程度的左偏趋势；,（,3,）,ST-T,方向与,QRS,主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,3,、左前分支传导阻滞（,LAH,）：,（,1,）心电轴明显左偏达,-30,-90,，超过,-45,者诊断价值更大；,（,2,）,QRS,波在,II,、,III,、,aVF,导联呈,rS,型，,SIIISII,，,I,、,aVL,导联呈,qR,型，,aVL,导联的,R,波大于,I,导联的,R,波；,（,3,）,QRS,时限无明显增宽。,左前分支传导阻滞,4,、左后分支传导阻滞,(LPH),：,心电图特点是：（,1,）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达,90,120,。以超过,110,为可靠；,（,2,）,QRS,波在,aVL,导联呈,rS,型，,aVF,导联呈,qR,型，,III,导联,R,波特别高；（,3,）,QRS,时限正常或稍增宽，增加量,110,）。,（四）,aVR,导联,R/S,或,R/q1,（或,R0.5mV,）。,（五）少数病例可见,V1,导联呈,QS,、,qR,型（除外心肌梗塞）。,（二）窦性心动过速,（三）窦性心动过缓,（四）窦性心律不齐,阵发性室性心动过速,窦房传导阻滞,普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故,I,度窦房阻滞不能观察到，,III,度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。,2,、,II,度房室传导阻滞：,部分,P,波后,QRS,波脱漏，分两种类型。,