护理管理资料标准化.doc

护理管理资料标准化
三甲科室护理资料准备目录：
一、护理人力资源管理
1、科室护理人员档案表
2、护理人员资料复印件（身份证、资格证、执业证、毕业证）
3、护理人员岗位管理及分级
4、科室历年床护比档案（科室床位及护理人力资源配置情况）
5、科室护理人员紧急调配制度
6、护士补充及人才引进计划等人力管理相关材料
二、护士交班报告、医嘱查对登记、物品交班登记、抢救药品交接登记
三、护士排班资料:
1、护理人员弹性排班制度；
2、排班表（近3个月）；
3、护士包干病人记录
四、患者评估记录：
1、一般评估记录单
2、自理能力评估记录单
3、住院患者护理计划单
五、患者健康教育
1、患者健康教育记录单
2、各专科疾病健康教育内容及流程
3、住院须知
4、出院指导
5、出院回访
六、护理安全管理（患者安全）
1、防坠床、防跌倒制度
2、坠床、跌倒登记
3、风险评估单
5、患者转科交接登记
6、中国医院协会患者安全目标
7、省卫生厅11个专科护理安全质量目标
8、患者安全事件报告表及分析
9、压疮报告表
10、应用前瞻性质量管理方法如失效模式效应分析等相关资料
七、应急预案流程
1、包括不良事件
2、公共事件
3、重点环节
4、突发事件应急预案流程
八、护理不良事件
1、护理不良事件制度
2、护理不良事件上报表
3、护理不良事件讨论登记本
九、质量持续改进
1、评分表
2、质控手册
3、护理部督查护理质量反馈
4、夜查房反馈表
5、医院医疗质量管理通讯手册
6、科室质量持续改进小组名单
7、分工及职责
8、质量控制方案
9、质量控制记录
10、质量持续改进记录
11、单病种流程
12、临床护理路径质量控制标准
护理质量检查结果
﹡护理质量总结分析报告
﹡质量持续改进记录
﹡病人表扬及投诉处理
﹡护理查房
﹡护理疑难病例讨论记录
﹡新版入院告知书
﹡首次护理记录
﹡专科护理记录等护理质量相关资料
十、护理相关文件通知
1、卫生部、卫生厅、医院下发护理相关文件
2、其他相关文件：院护函通知
十一、护理规章制度
1、 护理工作制度
2、 护理核心制度
3、 护理管理制度
4、 岗位说明书
5、 岗位职责
6、 APN排班岗位职责及标准
7、 医院、科室管理制度
十二、护理教育培训
1、 专科培训资料
2、 法律法规培训资料
3、 院感培训资料
4、 护理人员在职继续教育培训制度、计划、考核、进修计划、进修汇报等
5、 护理人员岗前培训/在职培训/核心能力培训等培训计划、目标及实施效果
6、 培训名单、培训考勤登记表
7、 培训考核记录单
8、 外出进修或参加学术活动登记表
9、 专科护理培训计划及课件等培训相关资料
十三、护理教学管理
1、 护理教学管理相关制度及教学文件
2、 护理教学资料
3、 护生教学手册
4、 护生学习反馈、思想汇报、护生座谈会记录
5、 教学组长基本情况
6、 带教老师基本情况
7、 科室临床带教计划
8、 临床护理教学记录
9、 操作考核情况
10、 教学成绩分析总结
11、 临床护理教学中期总结
十四、疾病护理常规
1、2010年至今护理部下发的一般疾病护理常规
2、专科疾病护理常规
3、危重疾病护理常规
4、新技术/新业务护理常规
十五、护理工作手册
1、 护理部年计划
2、 科室年度护理工作计划
3、 科室年度总结
4、 月工作计划,月工作重点,月小结
5、 出勤登记
6、 缺陷、好人好事登记
7、 科内大事登记
8、 投诉及处理登记
十六、仪器使用管理
1、 常用仪器使用制度、专科仪器使用制度及流程
2、 仪器使用维修登记本
3、 仪器台账
十七、优质护理服务
1、 卫生部、卫生厅、医院优质护理服务相关文件
2、 优质护理服务手册
3、 优质护理服务进度表
4、 科室开展优质护理服务的相关资料
十八、护士绩效管理
1、 奖金分配的方案
2、 分配细则
3、 护理人员考核细则
4、 护理人员奖惩记录
5、 院发文件关于护理人员聘用制度体现同工同酬的文件
6、 护士对绩效分配的讨论记录或问卷
十九、护理操作流程
1、 基础护理操作流程
2、 专科护理操作流程
3、 护理技术服务规范
4、 临床护理实践指南
5、 护理并发症及处理
二十、专科护理：1、医院及科室专科护理指引2、科室护士参加医院专科护理小组名单及开展工作情况3专科护理个案等相关资料4 专科护理小组组长备存：专科护理小组会议记录活动资料
二十一、医院感染管理
1、 物品、紫外线消毒登记本
2、 空气培养
3、 医疗废物处理登记及处理流程
4、 院感相关文件
二十二、职业防护资料
1、 职业防护制度
2、 针刺伤登记及上报
3、 预防职业防护措施：护理人员配制化疗药物、锐器处理、为隔离患者实施治疗、腰肌劳损、下肢静脉曲张防护等。
二十三、满意度持续改进
1、 护理部调查满意度调查反馈
2、 科室调查满意度调查及改进
3、 工休座谈记录
二十四、查房会诊病历讨论
1、 护理查房
2、 护理会诊
3、 病历讨论
二十五、护理文化建设
1、 科室护理团队简介
2、 科室护理文化活动资料
二十六、院、科护理会议传达记录本
• 护理人员花名册
姓名
性别
出生年月
籍贯

学历
职称
毕业院校
专业
来院时间
执业证号码
身份证号码
离院时间

序号
姓名
11-2
11-3
11-4
11-5
11-6
11-7
11-8
工时
统计
岗位
周工作
重点
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
星期六
星期日
1

护士长
医护
值班
397000
行政
值班
397007

2

护理
组长
3

4

5

6

责任
护士
7

8

9

10

12

护士
助理

常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律

护理文件资料整理指引
　 文件通知（红色） 人力资源（绿色） 护士培训（绿色）
护理管理（蓝色） 护理质量（蓝色） 患者安全（黄色）
专科护理（灰色）
查房对象：
1、新收危重患者
2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者
3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者
4、应用新业务、新技术的患者
5、疑难或护理效果不佳的患者
6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者
7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者
8、特殊患者
频次：1、分管责任护士:查房至少2次/班2、护理组长/高级责任护士:2次/周3、护士长:至少1次/周
地点：1、一般选择在患者床旁进行2、涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。
查房前准备
物品准备： 病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等
病人准备： 参照“查房对象”
护士准备
环境准备
查房程序
时间为约5min
听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报
*患者病情
*阐述主要护理问题
*护理措施及实施效果
*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题
查：
*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充
*对患者进行专科护理查体
*询问、核实初级责任护士的护理评估
*检查医嘱执行、护理措施落实情况
*点评护理病历书写质量
讲：
*高级责任护士/护士长分析病情
*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问
*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价
*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见
总结：
*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点
*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路
*纠正不适当的护理措施
*结合病例讲解国内外护理进展及前沿信息，重点提示病例的护理风险及质量要求
*向患者及家属征求意见和建议
记录：
*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]
*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中
*形式： “护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名
查房灵活应用
1、根据当时科室收治病人的情况和护理技术要求进行
2、掌握危重病人重点查、突发病情及时查、疑难问题预期查、技术操作随时查的原则

12 / 12